作为一种重要的申请材料，申请书可以展示出我们的个人能力和特长。在这里，我们为大家提供一些成功的更多申请书范文，希望能给你们带来启示。
车险理赔申请书（精选19篇）篇一
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致
敬礼
学生家长（签章）
_________年_________月_________日
车险理赔申请书（精选19篇）篇二
a、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
b、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
c、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
d、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
（3）事故经过必须填写完整，真实。
（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。
车险理赔申请书（精选19篇）篇三
北京xx货运有限责任公司：
20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用（元）。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；
温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；
横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；
修理设备运输费：400.00；
设备修理人工费：1200.00；
费用合计：6100.00；
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇四
市社会保险基金结算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx市xx建筑工程公司。
20xx年xx月xx日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇五
__交警队：
请求事项
一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。
事实与理由
申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
__交警队
申请人：
_________年_________月_________日
车险理赔申请书（精选19篇）篇六
医疗保险并不能够为当事人报销全部费用，但是能够报销一大份，不过医疗保险理赔需要当事人主动提出理赔申请。因此接下来将由找法网小编为您介绍关于个人医疗保险理赔申请书怎么写及其相关方面的知识，希望能够帮助大家解决相应的问题。
1、第一项填写如果出险人未满十八岁即未成年人，那么申请人必须填写其监护人；提供其监护人四大银行存折复印件；如果出险人年满十八岁即成年人，那么申请人必须填本人；提供本人四大银行存折复印件。
2、第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。如：某年某月某日，在某地，因摔倒。
3、第三项填保险单资料。
4、第四项用文字说明出险经过及结果。如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。
5、第五项申请人签名
医疗保险理赔过程中的及时报案以及准备理赔资料是最重要的，发生理赔情况马上拨打保险公司电话，对理赔所需递交的资料了解清楚。只要资料齐全，理赔速度不会慢。医疗保险理赔过程即流程如下：
1、报案。遭遇保险合同保障范围内的事故后，马上拨打业务人员或保险公司的电话进行咨询，理赔需要什么资料、怎么办理理赔他们都会告诉您的。
2、在保险合同承认的医院就医。医疗保险合同对于医院一般是有要求的，尤其是学生保险和意外医疗治疗时，会指定定点医院。乡镇住院或门诊的通常要在乡镇卫生院以上的医院就诊。
3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。所有医疗费用都会有对应的发票和明细清单，比如住院小结、病历、医药发票、、相关检查报告单、诊断书等等都要妥善保管。若有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。
4、填写《医疗保险理赔申请单》，并提供所需的资料，复印申请人、出险人身份证复印件和银行卡存折复印件，然后就能等待保险公司理赔，审核通过就能取得赔偿金。
《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：
（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。
根据法律规定可以得知，个人医疗保险理赔申请书第一项填写出险人的基本信息，然后第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因等。以上便是找法网小编为您带来关于个人医疗保险理赔申请书怎么写的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。
车险理赔申请书（精选19篇）篇七
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司
申请人：
年 月 日
车险理赔申请书（精选19篇）篇八
联系电话：___。
被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求。
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。
二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。
三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
此致
__市__区人民法院。
申请执行人：___。
201_年2月_日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇九
1、出险及报案：发生事故。
一般保险公司要求在48小时内报案，报案后保险公司会派查勘员到现场判定你的痕迹是否相符，如果相符，一般都是认可的。你将车驶离事发地点不远处，仍然是可以根据现场高度、痕迹这些测量的，不会有什么影响。但要在保险公司规定的报案时间内报案，如果报案迟了，就有可能会加扣部分免陪。
2、查勘：
报案后，保险公司派查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，痕迹是否相符，是否是真实。
3、定损：
根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4s店、定损中心去定损。
4、核价：
有些保险公司会在后期核定损失，看实际修理或更换配件的价格是否合理。
5、核损：
根据查勘、核价给出损失综合定论。
6、核赔：
通过以上环节后，提供相关单证（行驶证、驾驶证、索赔申请书、交警证明等）拿到保险公司柜面。核赔再会对整个案件进行审核，如果证件有效，事故真实，属于保险责任的话，到核赔环节就可以结案了。
7、支付：
结案后，就可以到保险公司领取赔款了。
二、理赔所需的证件或证明资料：
一.保单复印件。
根据车险公司要求，理赔所需的各类单证中，车险保单是必需品。车险保单丢失必须先补办保单否则无法获得车险理赔。
1.1车险保单丢失补办。
被保险人办理：
车主补办保单时，被保险人只需要携带本人身份证原件、行驶证原件，前往保险公司指定网点办理，当场就能拿到保单。
委托办理：
如果委托第三人办理，还应该准备好相关的委托证明材料，以及委托人身份证原件。
1.2车险保单种类。
交强险保单。
补办商业车险时，保险公司只是给予保单复印件。
车险理赔单证确实需要提供保单，但也只是要求提供保单复印件即可。由于保单补办业务当场可以完成，因此车主可以一次性完成理赔单证递交。
提醒广大车主，在谨慎保管车险保单的同时，应该提前做好备份工作。此外，车险保单最好不要和行驶证、身份证一同摆放，否则一旦丢失，可能给不法分子留下制造虚假案件的机会。
二.行驶证、驾驶证复印件（驾驶证位a、b的提供体检回执）；
三.事故证明；
理赔流程：出险-报案-查勘-定损-核价-核损-核赔-支付。
整个流程所提取的事故证明原件或者复印件。
4.定损单（被保险人签字）；
根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4s店、定损中心去定损。保险公司提供并填写，修理厂使用后交回保险公司。
托修单：保险公司提供，修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。
5.维修发票；
修车发票、施救费及相关费用票据原件。修理厂提供。
6.维修结算清单；
修理厂提供、填写并盖章。
7.索赔申请书；
先根据车辆保险的保单查询到相应的保险公司；
向保险公司索要车辆保险理赔申请表和赔款收据；
按要求填写理赔申请表；
在填写好表格后，在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；
5)在赔款收据上填写好被保险人公司名称、开户银行、开户行账号后（注：
不填写具体的理赔金额），在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；
6)将上述表格连同修理费发票、交强保险单和商业险保单的复印件、车辆。
事故现场查堪记录表、保险公司估损单、公司营业执照复印件（有时会要）到保险公司指定的理赔点办理理赔。
注意事项。
表格中被保险人、公司在银行开户的名称和所加盖的公章及营业执照上的公司名称必须为同一名称。1)2)3)4)。
8.赔款通知书；
保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。
9.身份证复印件；
10.银行账号及开户银行；
车险理赔申请书（精选19篇）篇十
尊敬的客服部经理：
您好！
我是客服部保险理赔员，主要负责××市寿险理赔工作，下面是我的辞职报告。
作为一名理赔员，主要的日常工作内容：
1、调查取证，收集、整理并审核查勘定损资料；
2、接到查勘定损通知后，组织客户及有关人员，现场调查取证，核定保险事故的损失；
3、接见客户，检查确定财产权利的有效性，查找警察和医院记录，确定责任；
7、研究理赔有关政策、管理制度和实务流程，提出拟定以及修改意见，不断提高赔付的质量和效率。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十一
______市______建筑工程公司是一家隶属于___市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于___月___日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的`延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是___年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
______市______建筑工程公司。
___年______月______日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十二
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致
敬礼!
申请人：______。
____年____月____日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十三
2.保案适应提供下列信息；保单号码（或车牌号码）、报案人姓名及联系电话，驾驶。
员姓名及联系电话，事故发生时间和地点事故发生原因的简单经过，简要的损失情况，是否已报交警部门处理。
3.处按当地交通法规要求必须撤离现场的，请勿擅自撤离现场因擅自撤离现场导致保。
险公司无法确认是否属保险事故的。保险公司有权拒绝。
二.查勘定损。
1.保险公司在手里您的报案后，会尽快安排查勘员与您联系，知道您处理事故。
2.事故中受损的保险车辆和第三者车辆、财务在修理前保险公司会同您进行检、协商确定修理或更换项目、方式、费用、请您在修理前务必通知保险公司。并与保险公司签订定损协议后在进行修车。
3.对其他任何单位和个人未经保险公司委托的评估、估价，保险公司有权重新核定。
4.为了减少不必要的损失，请您不要在未经保险公司认定损失的情况下，向第三方支付赔偿费用。
三.递交索赔单证。
2.出险通知书和赔款收据必须由被保险人签字（被保险人是单位需盖公章）后提交保险公司。
3.由于您的车辆是由于第三者责任造成的，根据条款要求保险公司先行赔付的，您必须填写权益转账书，将向第三者追偿的权利转让给公司。
4.如果您需要委托其他单位代索赔，必须由被保险人填写委托书。为保障保险人的利益，保险公司会有专人监督委托，保证委托的真实性。
5.如果在此次交通事故中，您负全部或者主要责任的，需提供原始单证、负同等，次要则要责任的，可提供加盖交通事故处理部门印章的复印件。涉及交强险索赔的，需提供发配原件。
6如果事故中您无责任或放弃向保险公司索赔，请及时通知保险公司注销赔案。以免影响您的安全记录和续保优惠。
四赔付。
保险公司在收到完整的索赔资料后，会尽快按条块进行理算。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十四
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。
此致
敬礼
学生家长(签章)。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十五
来源:解放网-新闻晚报日期:2010-8-24浏览次数:10857次星级:(3.4)
今年的夏天似乎特别炎热，连续出现39度以上天气，让人觉得难以忍受，这也增加了市民用车的频率。保险专家提醒，炎炎夏日，车主们在享受开车带来便利的同时，也要注意车辆使用的安全隐患，如自燃、轮胎爆裂、车内物品爆炸等，而且这些危险造成的损失，还有可能将无法得到保险公司的赔偿。
使用平安一账通可在线进行车牌批改，查询车险理赔进度。
马上注册吧。
车辆发生自燃不赔。
每年夏天，各地都会有自燃的报道。由于车损险条款中明确规定，高温烘烤后的自燃是除外责任，所以车主要想有保障，需另外购买自燃附加险。但统计显示，车辆自燃险投保比例仅占一成。保险专家指出，车辆自燃虽然发生的概率很低，但一旦发生，将是全额损失，对车主而言是不小风险。
自燃险主要适用于：车辆在行驶过程中，因本车电器、线路、供油系统发生故障及载运货物自燃原因起火燃烧，造成车辆损失。自燃险因为概率小，对应的保费也很低。从一些机动车自燃的理赔案例中我们发现，大部分出险车辆是比较旧的汽车，油路年久待修，而且还有很多事故是由于车主擅自改造线路造成的。
专家提醒:一般是两年以上的车辆。如果汽车使用年限过长、机件老化，可以购买“自燃险”。另外，经常长途营运的车辆也应当购买“自燃险”。3年以上的汽车，特别是5年以上的汽车最好购买自燃险。新车如果改装了线路、油路很容易引起事故，建议最好也投保自燃险。此外，车主没有投保自燃险的，如果车子在两年保修期内发生自燃的，可要求4s店来赔偿。
车内物品爆炸损失不赔。
除了车辆自燃外，一些放在车子里的物品也有可能成为损坏车辆的“凶手”。比如不少吸烟的男士为了方便，经常随手将打火机放在风挡玻璃前，在夏天烈日的照射下，车内的温度不断上升，打火机很容易爆炸。同时，打火机爆炸，会导致车内饰遭到一定损坏，甚至发生燃烧。
保险专家表示，由于车内危险品爆炸造成的这类损失不在保险公司保障范围，保险公司是不予赔偿的。因此这将给车主造成极大的经济损失。
专家提醒除了打火机之外，可乐等碳酸饮料、香水、发胶、高压杀蚊药、罐装空气清新剂等，在高温炙烤下，都有可能成为“炸弹”，因此车主夏季应尽量少放或者不放此类物品。
前些天气温将近40度，地面温度更是超过50度，在如此高的温度下，比较容易造成车辆爆胎。但保险公司一般都将爆胎列为汽车某零部件的自然老化现象，车轮单独损坏造成的损失和费用保险公司是不予赔偿的。保险专家表示，车轮单独损坏是指仅发生轮胎、轮辋、轮毂罩的损坏，而车辆其它部位未发生损坏的情况。对于由轮胎爆裂引发交通事故，给车辆造成的损失，保险公司还是会理赔的。
专家提醒夏天行车时，车主应随时关注轮胎的使用情况，当轮胎磨损到一定程度时，要及时更换质量好的新轮胎；同时，应定期到专业维修点测试胎压，确保轮胎的胎压始终处于正常状态中。夏天的汽车轮胎不要充气太多，以免发生危险。
平安官网直销私家车商业险多省15%。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十六
务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx。
组织机构代码证：xxx。
工地住所地：xxx。
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的`陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼！
申请人：xxx。
20xx年x月x日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十七
被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求。
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。
二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。
三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
此致
__市__区人民法院。
申请执行人：___。
20_年2月_日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十八
法定代表人：xxx。
事故当事人：张xx。
性别：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作岗位：岩工。
联系电话：xxx。
家庭地址：xxx。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日。
车险理赔申请书（精选19篇）篇十九
如：交通事故责任认定书、调解书、简易事。
故处理书、公安部门证明、消防部门证明、气象部门证明、快速处理协议书等。
车辆修理各部位、各部件清单。
税票。
事故车辆需要施救的提供施救税票。
财产损失需赔付提供财产损失清单及其票证。
款凭证10财产损失发票、清单11。
涉及人身伤亡案件除提供上述（不涉及人身伤亡案件）单证外，还需要提供以下材料：
序人伤赔偿项目需提供单证号。
交通费正式票据。
住宿正式票据10交通费11住宿费。
12其他（衣物等）损失证明。