代缴社保申请书（通用16篇）

申请书是我们向未知前途迈出的第一步，它承载着我们的期望和努力，也是我们实现梦想的关键。这些更多申请书范文都是经过精心挑选和整理的，希望能够为大家提供一些借鉴和参考的价值。

代缴社保申请书（通用16篇）篇一

员工姓名：

身份证号码：

单位名称：

申请不购买社保日期：

****年**月**日至。

本人进入新余市房地产交易中心（以下简称“中心”）后，成为该中心临时聘用制员工，现就本人有关社保购买事宜做出如下承诺：

一、本人已知晓国家社会保险政策，也收到了中心已发出的要求本人参加社会保险（包括养老、医疗、失业、生育、工伤）的通知，但鉴于本人实际情况，本人主动申请放弃在中心合同期间参加、缴纳社会保险。

二、本人作为中心临时聘用制员工，自愿要求中心不要为本人在就职期间购买社会保险，经协商双方约定，中心按年发放单位应缴部分的社会保险费用到本人工资账户，作为中心给予本人的社保补助。

三、本人承诺因中心按照本承诺书要求未为本人购买社会保险的，由此而导致本人未享受到社保待遇的后果和责任完全由本人承担，给自己和中心造成的所有损失和法律责任一律与中心无关，一切后果自负。

四、本人签订本承诺书完全出于自身真实意愿，自签订之日起，即时生效。

承诺人（签字/指纹）：

代缴社保申请书（通用16篇）篇二

身份证号：________。

甲乙双方本着平等、公平原则签订本协议。

一、甲方为乙方自____年____月至____年____月购买保险，乙方须自行承担所有的保险费用（参保包括：养老、医疗、失业、工伤、生育）。社保缴费基数按照乙方要求基数，并不低于社保缴费基数下限缴费。每年须补缴的社保费基数差额由乙方在下一个交费周期交齐，具体费用以当期缴费明细为准。

二、自____年____月开始缴费，如未按时缴费，甲方有权单方面终止本协议。

三、每月缴纳社保缴费金额：________。

四、服务费每月_____元。

五、如乙方需要报销生育津贴及产前检查，需要提供社保要求的资料，并另付500服务费。

六、乙方在购买保险期间，需持社保卡去就医，本单位不负责医疗保险报销事宜。

七、乙方在此期间发生人身意外伤害等，应向第三方主张索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

八、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无需支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方履行任何职务行为。

九、乙方联系方式如有变化，乙方应在十日内书面通知甲方。

十、若乙方违反本协议要求，甲方有权单方面终止本协议。

十一、本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：_____________有限公司。

日期：_________年____月_____日

乙方（签字）：________。

日期：_________年____月_____日

委托代理人：________。

日期：_________年____月_____日

代缴社保申请书（通用16篇）篇三

本人（姓名：，身份证号：）特此声明：

一、本人与深圳市富炜城投资有限公司（以下简称“富炜城公司”）不存在任何劳动合同关系、雇佣关系。

二、因本人以富炜城公司员工名义参加社会保险、缴纳住房公积金而产生的一切责任，均由本人承担。由此而造成富炜城公司的损失，均由本人承担并赔偿。

三、本人将及时向富炜城公司缴纳相关社会保险、住房公积金费用，否则富炜城公司可随时终止本人的社会保险、住房公积金，由此而造成的后果，均由本人承担。

四、如本人日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，本人将及时通知富炜城公司终止本人的.社会保险、住房公积金。

五、本人承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向富炜城公司主张任何权利、权益和赔偿等。

特此声明。

声明人：

代缴社保申请书（通用16篇）篇四

尊敬的__总：

您好!

曲指算来，我到公司已有个月了，这个月里，虽然我的工作并不是尽善尽美，但在公司同事们的帮扶、辅佐尤其是您的信任与支持下，我也要求自己尽心尽职，每一项工作都用了自己十二分的努力去对待。凭心而论，领导青睐器重，同事齐心融洽，这真的是我工作以来，所遇到最好的工作环境。

但犹豫再三，我还是写了这封信。

我要离开公司了!

虽然我心里也真的不愿意，但我不得不这样选择。

您知道虽然我是个女孩，但我并不是个怕吃苦的人。而让我感到难堪的是，身体不好，居然成了我这次离开公司的理由。虽然我的毛病不是什么大问题，但医生的一再叮嘱要我好好静养，却令我不得不认真对待。您知道，对于一个女孩来说一份好的工作固然重要，但一个健康的身体却是一切的根本。

我是一个理智而现实的人，虽然事业上的进步也是我的梦想，但我不敢去拼什么青春。健康对我来说，真的比什么都要重要。以我现在的身体状况，已经不能再胜任您交给我的工作，所以我不想为难自己，更不愿让您及公司为难，我必须要离开了。我真的需要休息一段时间，我不想自己这样的年龄就有着这样或那样的隐疾。尽管我知道这样的理由在别人看来并不算是什么，但对我来说它真的很重要，这点还希望你理解与谅解。

加入公司以来，您对我的器重与信任，令我非常感动，也成为激励我努力工作的动力。在您及同事们的热心指导与悉心帮助下，我个人无论是业务素养的提高，还是社会阅历的丰富都是非常明显的。我常想，自己应该用一颗感恩的心，去回报您及公司对我厚爱，真的想用自己的努力去做好您交给的每一份工作任务，但自己的能力真的很有限，不一定做得都能让你满意，所以在工作中如果有什么失误与不足的地方，我只能对您说声抱歉，请您原谅!

申请书再一次真诚地感谢您及公司全体同事对我的关爱与信任!

恳请您接受我的辞职请求!

此致

敬礼

申请人：

尊敬的公司领导：

简短辞职申请书简短辞职申请书您好!

经过深思熟虑地思考，我已决定辞去在__公司的现有工作以迎接新的挑战。我于__年__月__日至今在__公司工作已有__年多，在此期间我得到了公司领导和同事们的大力支持和帮助，也感受到了公司对我个人的无微不至的关怀，对此我表示诚挚的感谢，也同时对我的离去将给公司带来的不便表示深深的歉意。

公司的企业文化感化了我，我对公司是深有感情的，在公司的这段工作经历作为我迈入社会的第一次社会体验将是我永生难忘的，我确信我在__公司里的这段经历和经验，将为我今后的职业发展带来非常大的利益。感谢公司给了我这次工作的机会。我希望能在__月__日之前办理好离职的手续，在这之前我仍将按往常一样尽力将自己的工作做好。

祝__的事业蒸蒸日上再创辉煌，祝公司的领导和同事们前程似锦鹏程万里!

此致

敬礼

申请人：

代缴社保申请书（通用16篇）篇五

申请人：

身份证号：

电话：

目前，因本人没有与任何公司、企业、个体工商户或团体等存在劳动合同关系，无法以员工身份参加社会保险或（和）住房公积金，故向贵司提出本申请。本人申请以贵司员工的名义参加社会保险或（和）住房公积金，由贵司代为办理相关手续。具体为：

一、自年月份始，由贵司代为参加社会保险或（和）住房公积金。

二、缴费标准按政府部门核定的最低缴费基数为标准。

三、参保项目：

养老保险。

医疗保险。

工伤保险。

生育保险。

失业保险。

住房公积金。

四、参保缴纳的费用（包括公司负担部分）全部均由本人承担，由本人按季度以现金形式缴纳至贵司，缴纳时间为季度开始之前提前七日。

请给予支持，代为办理。

谢谢！

申请人：

附：声明书一份、身份证复印件一份。

一、本人与xx有限公司（以下简称“xx公司”）不存在任何劳动合同关系、雇佣关系，不去xx公司上班，不提供实质劳动且不受xx公司管理。

二、本人除因代缴社保（住房公积金）相关事宜而使用xx公司名义外，不得对外代表xx公司行使任何职务行为。

三、本人在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，无需xx公司提供工伤待遇。

四、本人将及时向xx公司缴纳相关社会保险（住房公积金）费用，否则xx公司可随时终止本人的社会保险（住房公积金），由此而造成的.后果，均由本人承担。

五、如本人日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，本人将及时通知xx公司终止本人的社会保险、住房公积金。

六、本人承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向xx公司主张任何权利、权益和赔偿等。

特此声明。

声明人：

代缴社保申请书（通用16篇）篇六

申请人：

___年___月___日。

附：声明书一份、身份证复印件一份。

一、本人与__有限公司（以下简称“__公司”）不存在任何劳动合同关系、雇佣关系，不去__公司上班，不提供实质劳动且不受__公司管理。

二、本人除因代缴社保（住房公积金）相关事宜而使用__公司名义外，不得对外代表__公司行使任何职务行为。

三、本人在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，无需__公司提供工伤待遇。

四、本人将及时向__公司缴纳相关社会保险（住房公积金）费用，否则__公司可随时终止本人的社会保险（住房公积金），由此而造成的后果，均由本人承担。

五、如本人日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，本人将及时通知__公司终止本人的'社会保险、住房公积金。

六、本人承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向__公司主张任何权利、权益和赔偿等。特此声明。

声明人：

___年___月___日。

代缴社保申请书（通用16篇）篇七

申请人：

身份证号：

电 话：

目前，因本人没有与任何公司、企业、个体工商户或团体等存在劳动合同关系，无法以员工身份参加社会保险或（和）住房公积金，故向贵司提出本申请。本人申请以贵司员工的名义参加社会保险或（和）住房公积金，由贵司代为办理相关手续。具体为：

一、自 年 月份始，由贵司代为参加社会保险或（和）住房公积金。

二、缴费标准按政府部门核定的最低缴费基数为标准。

三、参保项目：

养老保险

医疗保险

工伤保险

生育保险

失业保险

住房公积金

四、参保缴纳的费用（包括公司负担部分）全部均由本人承担，由本人按季度以现金形式缴纳至贵司，缴纳时间为季度开始之前提前七日。

请给予支持，代为办理。

谢谢！

申请人：

年 月 日

附：声明书一份、身份证复印件一份。

一、本人与xx有限公司（以下简称“xx公司”）不存在任何劳动合同关系、雇佣关系，不去xx公司上班，不提供实质劳动且不受xx公司管理。

二、本人除因代缴社保（住房公积金）相关事宜而使用xx公司名义外，不得对外代表xx公司行使任何职务行为。

三、本人在此期间发生人身意外伤害，应向第三方主张侵权索赔，无需xx公司提供工伤待遇。

四、本人将及时向xx公司缴纳相关社会保险（住房公积金）费用，否则xx公司可随时终止本人的社会保险（住房公积金），由此而造成的后果，均由本人承担。

五、如本人日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，本人将及时通知xx公司终止本人的社会保险、住房公积金。

六、本人承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向xx公司主张任何权利、权益和赔偿等。

特此声明。

声明人：

年 月 日

代缴社保申请书（通用16篇）篇八

代缴社保申请书（通用16篇）篇九

乙方：__________________________。

身份证号：___________________________。

户籍住址：___________________________。

联系电话：___________________________。

一、自____年___月份开始，甲方为乙方代缴社会保险或（和）住房公积金。

二、缴费标准按深圳市政府部门核定的最低缴费基数为标准。

四、乙方参保缴纳的费用全部均由乙方自身承担，甲方无须承担任何费用。由乙方按季度以现金形式支付给甲方，支付的具体时间为每个季度开始的3天内。

为还原事实、保障甲方权益，乙方特此声明：________________。

一、乙方与甲方不存在任何劳动合同关系、雇佣关系。

二、因乙方以甲方员工名义参加社会保险、缴纳住房公积金而产生的一切责任，均由乙方承担。由此而造成甲方损失的，均由乙方承担并赔偿。

三、乙方应及时向甲方支付相关社会保险、住房公积金费用，否则甲方可随时终止乙方的社会保险、住房公积金，由此而造成的后果，均由乙方承担。

四、如乙方日后与其它公司、企业、个体工商户或团体建立劳动合同关系，乙方将及时通知甲方终止本协议。

五、乙方承诺不以存在社会保险关系、住房公积金缴纳关系等而向甲方主张任何权利、权益和赔偿等。

六、本协议一式两份，各执一份，签字即生效。未尽事宜，另以补充协议约定为准。

______年____月____日______年____月____日。

代缴社保申请书（通用16篇）篇十

甲、乙双方基于友好协商，在平等、自愿的原则下一致同意订立如下协议：

一、乙方为解决社保缴纳的难题，特请求甲方利用甲方单位平台代为乙方缴纳社保，甲方予以同意。

二、甲、乙双方不存在劳动关系。乙方不向甲方提供劳动，不接受甲方管理。乙方无权向甲方主张任何劳动关系范畴下的各项权益。甲乙双方只是基于代办社保而形成的'代扣代缴关系。

三、乙方应于每个缴费月度的日前，将社保缴纳费用中用人单位和个人负担的全部费用支付甲方。

四、甲方因代为乙方缴纳社保而产生的任何费用，均由乙方承担。

五、甲方有权随时解除本协议，协议解除后，甲方因代为乙方缴纳社保而产生的任何费用乙方尚未支付甲方的，乙方应立即归还甲方。

六、因履行本协议而产生的任何责任均由乙方承担，甲方因此遭受任何损失的，可向乙方追偿。

七、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：________________________。

乙方：________________________。

________年________月________日。

代缴社保申请书（通用16篇）篇十一

本代理社保业务合作协议由下列各方于_________年_________月_________日在_________市订立：

甲乙双方本着互利互惠、共同发展的原则，经友好协商，就甲方为乙方员工代办社保卡业务达成以下协议：

第一条本协议的代办社保卡业务是指甲乙双方在符合法规政策的前提下，乙方委托甲方为本单位员工的社会保障卡代理银行，为乙方员工代办社会保障卡(以下简称社保卡)申办、换领手续的业务。

第二条社保卡申请人必须是参加_________市社会保险的在职人员、领取基本养老金的退(离)休人员、领取最低生活保障金人员。乙方根据《_________市社会保障卡管理暂行办法》要求，在征得员工同意基础上，给员工申办社会保障卡。申办时，乙方收集本单位员工身份证，审核无误后，填写一式二份《_________市_________银行代理社保卡业务申请清单》，加盖单位公章后，连同员工身份证复印件送交甲方。

第三条甲方向乙方作如下保证：

(1)其是一家依法设立并有效存续的金融机构;

(3)本协议自签订之日起对其构成有约束力的义务。

第四条乙方向甲方作如下保证：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其保证所供资料的真实性、合法性、完整性;

(3)本协议自签订之日起对其构成有约束力的义务。

第五条甲方依据乙方提供的资料，集中为乙方员工代理申办社保卡，以及为申办成功的社保卡配发银行的个人医保账户存折、个人金融账户存折和_________借记卡。

第六条乙方在约定时间内派人凭《_________市社会保障卡业务受理登记回执》到甲方领取社保卡、存折、借记卡，并及时配套发放给员工。乙方应要求员工更改其初始密码。如因乙方不善保管社保卡、存折、借记卡所造成的经济纠纷和损失由乙方承担，如因乙方未要求员工更改初始密码而造成乙方员工经济损失的由乙方负责。

第七条甲方每笔收取_________元存折工本费、_________元借记卡工本费。代收_________元社保卡工本费。

第八条乙方员工使用社保卡、存折及借记卡，应遵守《_________市社会保障卡管理暂行办法》、《______市______银行______卡章程》和《人民币银行结算账户管理办法》的规定。

第九条乙方员工遗失社保卡、存折或借记卡，应及时持本人身份证到甲方(储蓄柜台)办理挂失止付手续，如在办理挂失前存款已被冒用，甲方概不负责。

第十条任何一方如果违反其在本协议而使另一方遭受损失，则另一方有权要求该方予以赔偿。

第十一条甲方对因本次代理社保业务而获知的甲方的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第十二条本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

第十三条本协议双方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的.，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十四条除法律本身有明确规定外，后继立法(本协议生效后的立法)或法律变更对本协议不应构成影响。各方应根据后继立法或法律变更，经协商一致对本协议进行修改或补充，但应采取书面形式。

第十五条本协议自_________年_________月_________日起生效，有效期为_________年。协议到期后双方未提出终止协议的，可视作自动延期_________年。对执行中遇到的问题，双方应本着友好合作的精神协商解决。在本协议生效期内，如其中一方要求变更、终止协的，必须提前_________个月通知对方，否则由此引起的损失或纠纷由毁约一方负责。

第十六条本协议自双方的法定代表人或其授权代理人在本协议上签字并加盖公章之日起生效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_______ 法定代表人(签字)：_____

代缴社保申请书（通用16篇）篇十二

甲方(代缴社保单位)：

乙方(个人)：

丙方(实际用人单位)：

甲、乙、丙三方均明确：甲、乙之间无劳动关系，乙、丙之间于年月日至年月日期间存在劳动关系，现因乙方个人原因希望将养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险(下文简称“社会保险”)等关系挂靠在甲方，经三方友好协商决定：

1、乙方的社会保险费缴费基数按照常州市人力资源和社会保障局公布的当期月最低缴费基数缴纳。

2、甲方代乙方缴纳社保费用，甲方所代缴的'费用由乙方承担，包括公司缴费部分和个人缴费部分(以第一条为准)。

3、乙方支付方式：按照常州市社会保险当期缴费年度为一个周期(每年7月1日至次年6月30日)，在甲方代缴之前，每周期提前30天一次性支付完毕当个周期的费用，从年月开始至年月结束。

4、乙方可凭身份证到常州市人力资源和社会保障局查询甲方为乙方代缴社会保险费信息。

5、甲方在收取乙方代缴社会保险费用后，应当及时办理代缴社会保险事宜，如有特殊原因暂停办理的，须提前10天告知乙方;乙方如未按期支付社保费用，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜，根据友好原则，请甲方在停止办理乙方社保事宜3天前友好通知乙方。

6、如若乙方发生工伤事故等意外，由丙方承担实际用人单位的法律责任，甲方不承担乙方任何法律责任。

7、乙方书写的承诺书及乙方与丙方签订的劳动合同书作为本协议的附件。

8、本协议一式三份，三方各执一份，自三方签署或盖章之日起生效。

甲方：xx 乙方：xx

日期：xxx 日期：xxx

代缴社保申请书（通用16篇）篇十三

甲方：

乙方：身份证号码：

因乙方个人原因希望将住房公积金、养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险(下文简称“社保”)等关系挂靠在甲方，经双方友好协商决定：

3、乙方支付方式：按照每两个月为一个周期，在甲方代缴之前，每周期提前10天一次性支付完毕当个周期的费用，从20xx年3月开始。

4、凭证协助事宜：乙方支付甲方费用后，由甲方提供相应款项的收据给乙方;待甲方在一个会计年度向劳动与社会保障局获取职工社保信息后，向乙方提供一个会计年度所代缴的社保信息。

5、双方权利义务：甲方在收取乙方代缴社保费用后，应当及时办理代缴社保事宜，如有特殊原因暂停办理的，须提前10天告知乙方;乙方如未按期支付社保费用，甲方有权停止办理乙方的代缴社保事宜，根据友好原则，请甲方在停止办理乙方社保事宜3天前友好通知乙方。

6、若因此引起的纠纷，双方应友好协商。

7、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署或盖章之日起生效。

甲方：(盖章)日期：

乙方：日期：

代缴社保申请书（通用16篇）篇十四

一、在符合法规政策的前提下，甲方委托乙方为本单位指定员工代缴养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、医疗保险及住房公积金等社保费，并代支付工资。（指定员工情况见附表1），乙方同意并免费接受委托业务。二、甲方向乙方提供委托员工的社保扣缴、工资等情况数据，并及时将款项通过银行汇款方式汇到乙方银行帐户。

三、乙方收到甲方提供的资料及汇款，及时办理甲方相应员工的社保缴纳手续、代发工资，并将社保扣缴、工资发放回执行等相应票据回传至甲方。

四、甲方员工有工资、社保扣缴或人员情况变动时，提前通知乙方，以便乙方能及时办理变动手续。

五、乙方对甲方委托过程中获知的商业机密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

六、本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

七、本协议双方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、本协议自双方签字并加盖公章之日起生效，有效期为_____年。协议到期后双方未提出终止协议的，可视作自动延期______年。对执行中遇到的问题，双方应本着友好合作的精神协商解决。在本协议生效期内，如其中一方要求变更、终止协的，必须提前_____个月通知对方，否则由此引起的损失或纠纷由毁约一方负责。九、本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：________________（盖章）_________。

乙方：________________（盖章）__。

负责人（签字）：_______________________。

负责人（签字）：_____________________。

代缴社保申请书（通用16篇）篇十五

一、乙方为解决社保缴纳的难题，特请求甲方利用甲方单位平台代为乙方缴纳社保，甲方予以同意。

二、甲、乙双方不存在劳动关系。乙方不向甲方提供劳动，不接受甲方管理。乙方无权向甲方主张任何劳动关系范畴下的各项权益。甲乙双方只是基于代办社保而形成的代扣代缴关系。

三、乙方应于每个缴费月度的日前，将社保缴纳费用中用人单位和个人负担的全部费用支付甲方。

四、甲方因代为乙方缴纳社保而产生的任何费用，均由乙方承担。

五、甲方有权随时解除本协议，协议解除后，甲方因代为乙方缴纳社保而产生的任何费用乙方尚未支付甲方的，乙方应立即归还甲方。

六、因履行本协议而产生的任何责任均由乙方承担，甲方因此遭受任何损失的，可向乙方追偿。

七、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：________________乙方：________________。

年月日年月日。

代缴社保申请书（通用16篇）篇十六

身份证号：________。

甲乙双方本着平等、公平原则签订本协议。

一、甲方为乙方自____年____月至____年____月购买保险，乙方须自行承担所有的保险费用（参保包括：养老、医疗、失业、工伤、生育）。社保缴费基数按照乙方要求基数，并不低于社保缴费基数下限缴费。每年须补缴的社保费基数差额由乙方在下一个交费周期交齐，具体费用以当期缴费明细为准。

二、自____年____月开始缴费，如未按时缴费，甲方有权单方面终止本协议。

三、每月缴纳社保缴费金额：________。

四、服务费每月_____元。

五、如乙方需要报销生育津贴及产前检查，需要提供社保要求的资料，并另付500服务费。

六、乙方在购买保险期间，需持社保卡去就医，本单位不负责医疗保险报销事宜。

七、乙方在此期间发生人身意外伤害等，应向第三方主张索赔，甲方不提供乙方工伤待遇。

八、乙方不去甲方上班，不提供实质劳动，不受甲方管理，甲方无需支付乙方工资、奖金等物质待遇。乙方除因本协议目的而使用甲方名义外，不得对外代表甲方履行任何职务行为。

九、乙方联系方式如有变化，乙方应在十日内书面通知甲方。

十、若乙方违反本协议要求，甲方有权单方面终止本协议。

十一、本协议一式两份，双方各执一份。

甲方：_________________________。

日期：_________年____月_____日

乙方（签字）：___________________。

日期：_________年____月_____日

委托代理人：__________________。

日期：_________年____月_____日