学生特殊体质协议书（汇总18篇）

合同协议是一种重要的法律工具，能够为交易提供法律保护和纠纷解决途径。小编特地为大家整理了一些精选的合同协议范文，供大家学习和借鉴。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇一

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇二

为了确保特殊幼儿在校期间的'人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：

1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。

8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。

9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。

学生监护人签字（右大拇指纹）：

特殊学生签字：[年级（）班]

班主任签字：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇三

乙方（学生监护人）：

____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。

3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

5、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

6、学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。

此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

班主任（签名）：

学生监护人（家长签名）：

学校（盖章）

年月日

附：学生病情

学生监护人地址：

联系方式：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇四

甲方：

乙方：

为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：

1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的`，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。

监护人签字：

_____年____月_____日。

文档为doc格式。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇五

甲方：

乙方：

为了积极落实中学生安全工作，营造良好的校园教学秩序，特与个性特殊学生及家长签订安全管理责任协议书。特殊学生主要表现在：个性偏激、非常容易走极端、性格孤僻、理解能力相对较差、极易受他人鼓动，并伴随有离家出走现象或其他等反常现象。现拟协议如下：

甲方安全教育和安全管理义务：

1、根据《教育法》、《教师法》有关规定，甲方应对学生进行思想品德、文化知识、职业技能等方面进行教育。

2、甲方保证学校教育、教学和生活设备设施的安全。

乙方安全教育和安全管理责任：

1、积极加强安全教育工作，家长不得采取粗暴简单的教育方式，以免加剧孩子的逆反心理。

2、家长要积极配合学校工作，共同管理孩子的教育工作。

3、要随时和班主任搞好联系，明确学生在校的各种情况。

4、对于学生的心理动向，家长要积极了解，以便出现一些过激行为，因行为过激导致产生的后果，学校不承担相应责任。

5、学生在学习时间段以外出现的各类事情，学校不承担相应各类责任。

以上协议，本着共同管理学生的原则，协议一式三份，家长、学校、班主任各一份。

甲方：

乙方：

学生监护人：

日期：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇六

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

1、建立特异体质学生档案。

2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。

4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外

4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。

2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的'甲方不承担任何责任。

4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方（签字）：

（签章）

乙方（签字）：

（签章）

年月日

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇七

学生家长（甲方）：

木鱼镇小学（乙方）：

甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：

1、甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

2、甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

3、乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。

4、若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。

此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。

木鱼小学（乙方）：

学生家长（甲方）：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇八

为了贯彻落实省、市、县各级教育行政部门关于加强校园安全工作的精神，切实有效地做好苍南县第二实验小学的安全教育及管理工作，落实学校安全教育工作责任制，做到学校与家庭共同来关心学生的安全，促使安全教育工作管理制度化、规范化。经学校（以下简称甲方）与学生家长（以下简称乙方）的共同协商，特立协议如下：

一、甲方要认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。

二、小学生系无民事行为能力或者限制民事行为能力人，为了确保乙方子女上下学途中的安全，甲方要求乙方对子女上下学进行按时接送，积极履行监护职责。

三、乙方要教育子女严格执行《中华人民共和国道路交通安全法》第五十五条第三款、第七十二条第一款的'规定：未满十二周岁的儿童，不准在道路上骑自行车、三轮车、推拉人力车，更不准骑自行车上学；甲方严禁乙方子女上下学乘坐无证的、超载的、驾驶者技术不熟练的车辆和船只，严禁乘坐残疾车和超载的三轮车。

四、乙方要积极配合甲方，共同宣传安全知识，切实关心学生的安全，教育学生自觉遵守交通规则，上学放学途中做到不乱穿马路，不翻越交通隔离设施，不争上下车，不在公路和河边追逐玩耍。

五、甲、乙双方要共同遵守本协议规定，如违反，后果自负。

六、本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方：

法定代表人：（签名）。

日期：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇九

保证学生安全是学校、家长的共同责任，也是学校工作、家庭生活中的一件大事。为了保证我校学生的人身安全，现与家长签定如下协议：

1.家长是学生的监护人，学校和家长共同负有教育和管理孩子的责任。

2.学生因事、因病不能到校，家长要及时向老师请假；学生无故擅自缺课，老师会及时告知家长。在学校不知情的情况下，学生无故缺课，而由此出现的相关问题，请家长自行负责。

3.家长应配合学校应做好交通安全的教育与防范工作,教育学生走路要注意遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩。应做好用电安全的教育与防范工作,不触摸电器设备，爬电线杆;不得让学生在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。

4.做好食品卫生安全的教育与防范工作：加强卫生、饮食习惯的`教育，不许让学生吃过期和霉烂变质的食品，不要随便购买零食，严防食物中毒。同时，做好消防安全的教育与防范工作，严禁学生玩火,玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等有伤害性的玩具。因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任。

5.住校学生应按学校指定的地点食宿，在校外食宿造成意外后果的，学校不承担责任。

6.学生在校期间突发疾病，学校应立即采取相应措施并及时通知家长。如学校已采取措施但仍发生不良后果，学校概不承担责任。

7.学生在校要自觉遵守学校的各项规章制度，不得在走廊、教室追赶打闹；不爬栏杆、不站在教室窗户往外探头。写作业时不拿笔尖或其他尖利器物在同学面前比划以免误伤对方。

8.学生放学后应立即离校回家，非学校或老师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。

本安全协议由班主任和学生家长各执一份。请家长及时配合学校工作，和学校共同把有关学生的各项工作做好，让孩子们能够健康、快乐的成长。

班主任：

学生监护人：

_____年___月__日。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十

为了贯彻落实上级领导部门关于加强学生交通安全工作的精神，为提高学生家长的责任意识，防患于未然，确保学生的人身安全，切实有效地做好学生交通安全工作，促使社会与家庭共同来关心学生的交通安全，经学校与学生家长的共同协商，特立学生接送安全协议如下：

1、小学生系无民事行为能力的人，为了确保学生上下学途中的安全，要求家长对学生上下学进行按时接送，积极履行监护职责。

2、严禁家长无证驾驶或驾驶不安全车辆接送学生。

3、接送孩子的`家长应具有完全民事行为能力，不得将自己的孩子委托与他人接送。确有特殊原因的要提前告知班主任。

4、家长要切实关心学生的安全，教育学生自觉遵守交通规则，上学放学途中不乱穿马路，不骑车，不在公路和河边玩耍，放学要及时回家。

5、接送学生的车辆要停放在校门外，不得阻碍交通，不得私闯校园，不得高音鸣笛、不超载、不抢行。

6、接送时间。上午7：30到校，11：40离校。下午2：40到校，5：40离校（5月1日—9月30日）；下午1：50到校，4：50离校（10月1日—次年4月30日）。

6、因不按上述要求所造成的一切交通事故，学校概不负责。

7、本协议书一式两份，家长、学校各执一份。

家长姓名：

学校：（盖章）。

日期：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十一

为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：

1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。

2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。

3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。

5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。

6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。

7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。

谢谢合作！

监护人签字：_______。

_______年_______月_______日。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十二

为落实学生暑假安全管理，切实做好涉及学生人身安全的各项工作，保证学校、社会、家长齐抓共管，针对暑假时间长、事故多的特点，彻底杜绝暑假期间学生一切非正常事故的发生，特签订暑期安全责任协议书如下：

一、甲方学校是学生在校学生活动的`主要场所，暑假前学校必须按照有关文件规定，召开全体学生会议，对学生进行一次全面的安全知识教育，要求学生作好安全知识教育记录。

教育学生要自觉遵守安全公约。甲方班主任要代表学校对学生进行安全教育，并签定好暑假安全责任协议书。

二、乙方学生家长是学生的法定监护人，要求对学生暑假离校期间安全进行全面监护。

并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生暑假期间防溺水、防触电、注意饮食卫生、交通安全、作为防范重点，切实担负起监护人的'责任。否则，学生在暑假期间发生的一切事故与甲方学校无关。

三、暑假期间，学生要自觉遵守《陈湾光彩小学学生安全公约》：

1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。

3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。

4、掌握正确使用液化气常识；不玩火、远离火源，预防煤气中毒。

5、不准私自到水库和池塘河流等游泳、戏水、钓鱼等，严防溺水事故。

6、不在危险的地方玩耍，不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素。

7、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

8、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。

9、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观。

10、学生外出必须征得家长同意，方可外出。

11、要做到不准进入网吧、营业性歌舞厅和卡拉0k厅。

12、假期中学生要积极参与爱国卫生运动、全民健身运动和科普宣传教育活动。

13、学生要熟悉报警电话（火警119，匪警110，急救120，交通事故122）。

四、以上协议要求甲乙双方必须认真遵照执行。

学校、家长签字盖章后生效。

甲方：小学（盖章）。

乙方（家长签字）：

学生（签字）：

日期：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十三

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

1、建立特异体质学生档案。

2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。

3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。

4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。

2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。

甲方（签字）：

（签章）。

乙方（签字）：

（签章）。

甲方：洛南县柏峪寺中学乙方：学生：学生监护人：为了积极落实中学生安全工作，营造良好的校园教学秩序，特与个性特殊学生及家长签订安全管理责任协议书。特殊学生主......

甸沙初级中学七年级112班学生曹世波。经常旷课、逃学。为了使该同学真正严格遵守学校纪律，踏实做人，实在做事，认真学习，若要继续读书，保证在校就读期间的安全，......

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学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十四

为了使您的孩子在学校健康快乐的学习,学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的'安全，要求学生家长配合学校做好学生的`安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：

1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。

2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。

3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。

4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。

5、学生在校期间[如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。

如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。协议书自正式开课起生效，有效期至停课。

学校负责人签字：

学生监护人签字：

______年______月______日。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十五

第二学生食堂-目标责任管理时间已到期。经学校研究,决定景文彩为新任目标管理责任人。为明确责任，经甲乙双方协商，特签订协议如下：

一、目标责任时间：自8月1日起至8月1日止，为期二年。

二、目标责任任务。

1、双方共同办好第二学生食堂，使饭菜质优、价廉，热情服务全校师卞；

2、每年上交管理费用66000元；

3、水电、涉外(如:体检、防疫、卫生、工商、税务等等）费用自理。

三、甲方的责任和义务。

1、甲方提供楼房一座，餐厅三层12间(六个摊位）以及相关设备供乙方使用；

2、目标管理期内，乙方归属总务处领导，其工资、晋级、评先等待遇与学校教职工一样；

3、甲方应随时检査屑导第二学生食堂工作，在言语/经营不善的情况下，甲方随时存权终止协议。

四、乙方责任和义务。

5、乙方随时检査、指导、管理学生第二食堂工作，全面负责，全权处理日常运营事务；

6、乙方要定期向学校汇报经营、管理、财务等方面情况，接受学校检査与督导；’。

9、乙方负责各摊位水电费一学期一清交。

五、本协议未尽事宜，双方另外协商。

六、本协议一式三份，甲方、乙方、档案室各一份。自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十六

第一条学生自放假开始，必须按时回家，不得在外逗留，特殊情况下，须取得家长的同意，并保持和家长的联系。

第二条学生在假期外出实习实践、学习过程中，必须严格服从带队老师和学生干部的安排，注意人身、财产、饮食卫生和交通安全，严禁私自离队。凡不服从安排，私自行动者，发生意外事故，由学生本人负责。

第三条凡假期自行联系实习实践、学习单位的同学，必须切实注意安全，服从实习实践、学习单位的安全管理规定，遵守实习实践、学习单位的管理制度，妥善安排好自己的生活、学习和工作，学生外出实习实践、学习期间所发生的一切行为后果由学生本人负责。

第四条学生在假期实习和学习过程中，发现意外事故，要及时报告公安部门和学院，并采取措施，控制事态发展，尽可能减轻伤害和损失。

第五条严禁私自下河游泳或从事其他危险性活动。

第六条放假期间，所有学生必须回家，凡自行滞留学校及周边地区发生任何意外，学校概不负责。

承诺人（家长）：

学生（签名）：

家长（签名）：

日期：

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十七

学生安全，重于泰山。为确保学生在校安全，学校需全面了解学生体质健康状况，合理组织学生参加各类教育活动。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病和损伤，请在学生特殊体质调查表中的“身体状况”栏内填写“有”或“无”，不能有空。如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。如学生无任何不健康状况，也请家长填写学生姓名等有关信息并签名，让学生将调查表交予班主任。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的不良后果由家长承担责任。学校也将为学生健康信息予以保密。

学生姓名。

入学通知书编号。

家庭固定电话。

家庭详细住址。

名称。

身体状况。

名称。

身体状况。

名称。

身体状况。

心脏病。

血液病。

肝  炎。

哮  喘。

癫  痫。

肺结核（肺炎）。

糖尿病。

疝  气。

易流鼻血。

肾脏病。

软骨病。

其它疾病。

是否患有家族遗传病。

是否患有先天性疾病。

是否有惊厥史。

是否有过敏史（如有食物、药物、接触或其他过敏史，请详细写明过敏状况）。

是否曾患传染病。

是否有习惯性脱臼。

是否患有其他特殊疾病。

肢体残障部位。

曾经开刀手术部位。

曾经骨折部位。

其它损伤。

需要教师关注的特殊生理、心理。

状况说明。

孩子不宜参加的体育活动说明。

学生如遇特发情况，需紧急送医时，如有指定医院，为                   （空白视作无指定医院）。如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，学校将就近送医治疗。

学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表。

联系人。

手机号码1。

手机号码2。

家庭电话。

办公室电话。

其它电话。

父亲。

母亲。

亲属（      ）。

注：联系号码尽可能多些，且务必真实有效，以后如有变动请及时告知班主任。

家长签名：____________ 。

年    月   日。

学生特殊体质协议书（汇总18篇）篇十八

学生家长（甲方）：

立协议人（乙方）:。

甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：

1.甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。

2.甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。

3.乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。

4.若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。

此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。

甲方：___________。

乙方：____________。

日期：_____________