专业患者家属承诺书（模板19篇）

阅读范文范本可以激发我们的写作灵感，促使我们更加有创造性地进行写作。以下是小编为大家搜集整理的一些典型的总结范文，希望对大家有所启发。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇一

王主任：

您好!

我是吴婉妹的丈夫，今天白天，大家刚给婉妹过了五岁生日，回首这几年的点点滴滴，就象迈过了一生，我和婉妹走到现在，付出了太多，却也收获得更多，婉妹能够有第二次生命，打心眼里感激您和癌症康复乐园的“战友们”。

当拿到乳腺癌的诊断书，想了很多话来安慰妻子，面对她的那刹那，却一句话说不出来，反而控制不住，比她先哭了出来。晚上回家望着妻，忽然觉得很陌生，活生生的一个人就这样会变没了吗?您也一定知道，作为癌症病人的家属，压力和痛苦并不小于患者本人。

手术、化疗后，一系列痛苦的过程，接下来该怎么办?婉妹就象怀揣着一颗定时炸弹，随时引爆，日子如履薄冰。

白天在公司，总会担心妻子，膀臂会不会又疼了，是不是一个人又想不开，哪还顾得了工作。就在那时，一股陌生而温暖的声音，通过电话传递而来，听婉妹发泄，听她唠叨，陪着她说一些高兴的事，遇上什么特殊状况，直接打个电话过去，人便过来了，上班的我，很多时候浑然不觉;在医院的那段日子，这些善良的人，每周都会过来探望我们，带来他们亲手制作的花朵，一句句温暖的鼓励，一回回的欢声笑语，就是这些看似简单的细节，支撑着我们夫妻俩坚持下来，有人在关心我们，在抗癌这条艰难的道路上，我们并不孤独。后来知道，这些善良的人就是您和康复乐园的朋友!

第一次学郭林新气功的情景历历在目，那天我陪着妻，天刚蒙蒙亮，就来到了康复乐园王老师教功的地点——梅园松林下，这里树木繁茂，空气中环绕着晨雾，医生说，氧细胞充足的地方对肿瘤的病情有益，因为癌细胞厌氧。妻子很专心得跟着老师的动作，一个动作一定做到标准，王老师本身就是一位康复了十几年的癌患者，看着妻认真的劲，我内心又酸又高兴，或许从王老师身上看到了希望和勇气，妻子第一次如此强烈地想活下去。

每天喝很苦的中药，每天凌晨五六点练三个小时的郭林功，但她从来不叫一声苦，“王奶奶都83岁了，喝起药，大口大口地，毫不含糊。”我知道，王奶奶是乐园里最会唱歌的病友，是她教会了婉妹放下心结，是她教婉妹唱歌，一路力挺支持成为歌唱队的领唱。

不相信，不承认，到接受残酷的现实，进而顽强的斗争，如果不是你们的帮助，我的妻子不会这么快走出悲伤，勇敢地与癌斗争。

有时我忙得忘了取药，康复乐园的同志会亲自把药送到我家，有时干脆煎好了，直接端过来，等我到家，妻子已进入香甜的梦中。

当手术后，妻子的右臂疼得举不起来，医生让妻子锻炼，妻每挪动一点，都会疼得满头大汗，病友都在为妻当啦啦队，为她加油，似乎妻的成功就是大家的成功。

您自掏腰包，组织康复乐园的朋友，患友、工作人员，两天两夜没合眼，筹划了一场慈善的募捐活动，为那些没钱治疗的癌症患者筹集救命的钱，其中包括那刚满10岁的脑肿瘤小患友，母亲双乳切除，父亲高位截肢，家里一贫如洗，只有等着死神的一天天来临，他的经历都让大伙纠结了心，做起宣传格外卖力，您带头捐赠了一箱埃克信和多副中药，那天吸引了几乎所有当地知名媒体，做了一系列跟踪报道，最终筹得8万多善款，让大家真切地感受到社会的温暖，在这里妻子和大家都说，“我们不再是单纯地为了续命而续命，感受到活着的价值，我们也能给世界留下点什么，不白来这一遭”，也提供给我们这些患者家属相互交流分享的机会，妻子对我说，更坚定了她以后的目标和方向，好好地活下去，帮助更多需要帮助的朋友，看着妻子和大家笑开了花，癌也只能远远躲开了吧。

别人看来，我们肯定就是悲剧中的主人公。但是这几年下来，妻对周遭的事、对周围的病友越来越热心，越来越爱笑，有时，一点点小事，能让妻子乐上半天，惹得我都忍不住好奇，“什么事这么开心?”也许，平日里忙碌于工作、家务，操心于人与人之间的纠纷、矛盾，而无暇去发现、享受生活中点点滴滴的“开心”;也许，到了生命中重要的关口，才忽然意识到不能让这剩下的生命浸泡在泪水里、苦闷中，而要尽情去欢笑一下。

婉妹前些日子刚跟我说，她听医生讲起一位患者，生病前行事作风果断有魄力，事业非常成功，但一做完手术和化疗，却陷入了极度地恐惧之中，以前商界的朋友过来探望，他也避而不见，身体藏着巨大的压力，免疫力急剧下降，癌细胞迅速转移，第二天妻子忙找过去，想帮帮他，这位病友却已经走了，期间只不过短短的三个月时间。这件事给我们的震撼很大，一直听说“80%以上患者不是死于治疗期，而是死于康复期。”现在真切地感受到了，一个人内心力量的作用，“如果他能够象我一样碰上这群战友，肯定不会这么早走。”我们何其幸运，认识了您和康复乐园里帮助我们的这群人。

只有经历生死搏斗的人，才能切身体会到生存的珍贵。只有共同经历患难的人，才能真正感受到情谊的珍贵，这五年来，您和乐园的朋友不是亲人，胜似亲人。

今天婉妹的五岁生日，您和乐园朋友的心意，我们都感受得到，您满场张罗的身影，“战友们”纷纷送上的祝福，精心准备的舞蹈，我和妻子一辈子都不会忘记。

我和妻子都有信心走过十年、二十年!那些正在康复或还在为之奋斗的患友，我们一起努力往前跑!

此致

敬礼!

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇二

尊敬的领导：

您好!我是人民医院的一位患者家属。__年4月23日下午3点30分左右，我的妻子和岳母来到咱们医院复诊。由于我妻子是名孕妇而且快要临盆了，不方便楼上楼下的两头走。就由我的岳母代她去拿化验单。我岳母身体也不是很好。再拿化验单的时候感到头晕而且恶心。是咱们医院的一位志愿者看到了，主动上前询问是否需要帮助，并安顿我岳母坐下休息。我岳母有高血压当时突然病发。幸好咱们的志愿者发现及时。要不然后果我和家里人不敢想象。

我岳母当时寻问那位志愿者的姓名，她不愿意说，并说那是她应该做的。她家里也有老人很明白老人在外出了意外家里人心里的那种难受。在此我想表扬一下那位志愿者的细心与贴心。虽然我们不知道她的姓名也不知道她长得什么样子，但是我岳母还是注意到了一些细节，就是那是一名女的志愿者、体型较胖、个子中等留着短发。

本来应该早点发这封这封感谢信的，但是由于我家里的一些情况就耽误了。再次感谢那名志愿者，同时也感谢领导设立志愿者的岗位。我在此由衷的感谢!

__。

20__年_月_日。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇三

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇四

尊敬的医护人员您们好：

国医肿瘤的医护人员，你们对病人的关心、体谅让我们家人深深的感动，我代表全家人对你们衷心感谢!

我奶奶叫闫优贤，见年75岁，去年11月份在医学院诊断为食管癌，同时伴有高血压，心律不齐房颤，得知奶奶病情后，家人非常担忧伤心，我奶奶年轻时受过苦，到老了得了这个病，家人很悲痛，决定一定要给奶奶治疗，让奶奶能够延续生命。我们是农民家庭，在医学院给奶奶放疗2个疗程，花费巨大，出院1月之余，奶奶就吞咽更加困难，甚至连水都喝不下去，奶奶非常痛苦，病灶疼痛难忍，日渐消瘦。

在4月份，有人介绍说国医肿瘤医院很不错，我们4月3日给奶奶办理了入院手续，医院环境干净整洁，医护人员非常负责，对待每一位病人都是那么细心和专业。微创手术、支架手术，同时吃着医院的中药，我奶奶病情有所好转，能够吃一些流质的东西，医院非常周到，有专门的车接送病人回家，最重要的是治疗费用医院可报销75%，还有爱心基金，解决了看病花费大、看病难的问题。此次在国医肿瘤医院，奶奶入院2次，我们自己承担的费用少。

我代表家人真诚的感谢国医肿瘤医院的领导、医师、护士!

执笔人：张瑶。

20xx.5.6。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇五

尊敬的院领导:。

你们好!

我的母亲曾淑芬是一名患腰腿疼痛的患者，经过多年的治疗未见好转，经过朋友介绍来到贵院外三科住院治疗，在王贵军主任及张莉护士长、全体医护人员的精心治疗及照顾下，疼痛有了明显的好转，并且在医院深深感受到了在家的温暖及儿女般的照顾，使我全家深受感动，在此向外三科全体医护人员致谢!

俗话说:行为业，德为上。贵院有这样优秀医生、护士，有这么好的医德医风，那贵院必将成为行业中的典范!

425。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇六

尊敬的铁路医院妇产科全体人员:。

你们好!

我是407病房产妇苑怀斌的家属，自4月9日我妻子入院以来，我目睹了妇科病房医生、护士每天的工作状况，你们精湛的专业知识和技能，对工作的高度责任感，对待病人的热情和蔼的态度以及紧张忙碌的'工作过程，令我赞叹不已，在此我仅代表我妻子及家人对你们全体医护人员表示深深的感谢!

首先，我要感谢吴主任、邓医生和郑医生在我妻子住院期间，作为领头人的吴主任，不论多忙，每天早晚必到病房查房，仔细询问术前、术后的病情，耐心的查体并根据妻子的具体情况，及时调整治疗和用药方案，邓春峰医生作为我妻子的管床大夫工作尽职尽责，态度和蔼可亲，并留下了个人电话，以防出院后，有情况能及时帮助解决，出院后经常询问大人和孩子的情况。

其次，我感谢那些有着天使般笑容的护士们，她们每天从上班开始都奔波在护士站和病房的路上，下班后还要填写护士工作日志，每位病人及家属都在感叹，护士这个工作不好干啊，太累了!这里我要特别感谢尹护士，她工作热情周到，工作时总是面带微笑，百叫不厌，专业技术高超，给我妻子做催乳、消毒、翻身等常规护理时，手法娴熟、动作准确轻快，这些微小的细节，无不体现了她高超的专业素养。

最后，我再次的代表我妻子及全家由衷的感谢妇产科的所有医护人员，感谢你们精湛的技术，爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!衷心的祝愿妇产科的全体医护人员事业有成，身体健康!

此致

敬礼

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇七

尊敬的铁路医院领导:。

我是患者赵贵权的儿子，我父亲今年4月25日突发肺内感染、呼吸困难，入院治疗，在主任于晓旭、主治医生王菲、护士长陈彦的精心治疗下，父亲的病情很快得到了缓解。

在治疗期间，他们以精湛的医术、细心诊治，无微不至的关怀护理和热情周到的服务使我的父亲在短时间内恢复了健康。

入院以来，医护人员每天24小时，随时来病房查看，观察病情，她们在护理家父的过程中，尽职尽责，尽心尽力，一丝不苟，不辞辛苦，他们像亲人一样对待家父，使我们的心倍感温暖。是他们的耐心、细心、热心，深深的感动了我们，虽然我们倒不出所有医护人员的名字，但是我们感到你们无愧是病人的白衣天使。

许许多多的感激之情不能一一尽述，在此我代表家父及家人，谨以此信来表达我们对内一科全体医护人员的感激之情，和衷心感谢并致以深深的敬意。

同时，更要感谢医院领导培养出这样好的医护人员，从他们身上真正体现了铁路医院良好的医德医风。

在五一节到来之际，我们全家预祝内一科全体医护人员节日快乐!

内一科406室23床患者儿子:。

428。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇八

尊敬的院领导:。

你们好!

我的母亲曾淑芬是一名患腰腿疼痛的患者，经过多年的治疗未见好转，经过朋友介绍来到贵院外三科住院治疗，在王贵军主任及张莉护士长、全体医护人员的精心治疗及照顾下，疼痛有了明显的好转，并且在医院深深感受到了在家的温暖及儿女般的照顾，使我全家深受感动，在此向外三科全体医护人员致谢!

俗话说:行为业，德为上。贵院有这样优秀医生、护士，有这么好的医德医风，那贵院必将成为行业中的典范!

xxxx.4.25。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇九

尊敬的铁路医院领导:。

我是患者赵贵权的儿子，我父亲今年4月25日突发肺内感染、呼吸困难，入院治疗，在主任于晓旭、主治医生王菲、护士长陈彦的精心治疗下，父亲的病情很快得到了缓解。

在治疗期间，他们以精湛的医术、细心诊治，无微不至的关怀护理和热情周到的服务使我的父亲在短时间内恢复了健康。

入院以来，医护人员每天24小时，随时来病房查看，观察病情，她们在护理家父的过程中，尽职尽责，尽心尽力，一丝不苟，不辞辛苦，他们像亲人一样对待家父，使我们的心倍感温暖。是他们的耐心、细心、热心，深深的感动了我们，虽然我们倒不出所有医护人员的名字，但是我们感到你们无愧是病人的白衣天使。

许许多多的感激之情不能一一尽述，在此我代表家父及家人，谨以此信来表达我们对内一科全体医护人员的感激之情，和衷心感谢并致以深深的敬意。

同时，更要感谢医院领导培养出这样好的医护人员，从他们身上真正体现了铁路医院良好的医德医风。

在五一节到来之际，我们全家预祝内一科全体医护人员节日快乐!

内一科406室23床患者儿子:xxx。

xxxx.4.28。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十

您好!

我是贵院手足外科的28床患者殷，非常感谢贵院手足外科护士赵的精心照顾。

我家住洛南县石门镇留题村，今年10月13日10时在家修理下水道时不慎被钢钎刺伤右肘部，胳膊受伤，因此前往贵院治疗，贵院医护人员对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度，令我赞叹不已，刚入院时您很热情的接待了我，并叮嘱家属说：“有事随时找我，不用客气……”一席话温暖人心，立刻让我们有“家”的感觉。

因为年纪比较大，在住院期间，你们不论多忙，每天按时注射药物，仔细询问病情，耐心照料。以往在很多医院治疗时，每天扎针让我不舒服，扎针的时候，血管不太容易找到。但在这里，尤其是赵护士给我扎针的时候，这个问题迎刃而解，体现了其优秀扎实专业素养，更是对病人发自内心的关爱之心的最好证明。

赵护士亲切的笑容、对病人无微不至的关心，让入住的病人有回家的感觉。手术后她也不断的询问病情，问有没有不适的地方，让我放宽心态，不要有任何心理负担，安抚患者的情绪，还细心的告诉我们术后的禁忌事项。在我康复了要办出院手续的时候她不厌其烦的为我办好了所有的手续，在此不胜感激。

感谢贵院有这样医德高尚，医术高超的手足外科战斗团队。并向贵院领导表示深深的谢意!

最后感谢你们优秀的医疗团队!感谢你们爱岗敬业的职业道德!感谢你们对患者亲切热情的态度和照顾!事业有成，身体健康，家庭和睦。

此致

敬礼!

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十一

尊敬的领导：

您好!我是人民医院的一位患者家属。

__年4月23日下午3点30分左右，我的妻子和岳母来到咱们医院复诊。

由于我妻子是名孕妇而且快要临盆了，不方便楼上楼下的两头走。

就由我的岳母代她去拿化验单。

我岳母身体也不是很好。

再拿化验单的时候感到头晕而且恶心。

是咱们医院的一位志愿者看到了，主动上前询问是否需要帮助，并安顿我岳母坐下休息。

我岳母有高血压当时突然病发。

幸好咱们的志愿者发现及时。

要不然后果我和家里人不敢想象。

我岳母当时寻问那位志愿者的姓名，她不愿意说，并说那是她应该做的。

她家里也有老人很明白老人在外出了意外家里人心里的那种难受。

在此我想表扬一下那位志愿者的细心与贴心。

虽然我们不知道她的姓名也不知道她长得什么样子，但是我岳母还是注意到了一些细节，就是那是一名女的志愿者、体型较胖、个子中等留着短发。

本来应该早点发这封这封感谢信的，但是由于我家里的一些情况就耽误了。

再次感谢那名志愿者，同时也感谢领导设立志愿者的岗位。

我在此由衷的感谢!

此致

敬礼!

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十二

尊敬的全体护士:。

您们好!

我是的家属。我入院以来，我经常在身边陪伴，目睹了护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作高度的责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此我谨代表我及家人对你们全体护士表示深深的感谢!

首先，我要感谢在我住院期间，作为护士长不论多忙，工作是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认其，按程序办事。”正是由的严格要求，工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微让每位病人都感受到春天般温暖。

我再次代表我及全家由衷地感谢的全体护士，感谢你们精湛的技术!感谢你们爱岗敬业!对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝的护士们事业有成、身体健康!

此致

敬礼

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十三

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十四

患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的.规章制度，自愿作以下10条承诺：

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十五

尊敬的全体护士:。

您们好!

我是的家属。我入院以来，我经常在身边陪伴，目睹了护士每天的工作状况。你们精湛的专业知识和技能，对工作高度的责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，令我赞叹不已。在此我谨代表我及家人对你们全体护士表示深深的感谢!

首先，我要感谢在我住院期间，作为护士长不论多忙，工作是尽职尽责，严格要求每一名护士，每天早上都举行例会，考核每一名护士的业务素质，总结前一天的工作，布置当天的工作。一次无意中听到护士长告诫每一名护士说：“对待工作一定要认其，按程序办事。”正是由的严格要求，工作业务能力强不说，还热情周到、细致入微让每位病人都感受到春天般温暖。

我再次代表我及全家由衷地感谢的'全体护士，感谢你们精湛的技术!感谢你们爱岗敬业!对患者亲切热情的态度和照顾!衷心祝的护士们事业有成、身体健康!

此致

敬礼

20xx年xx月xx日。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十六

患者xxx，性别xx，年龄xx，xx岁，因xx来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：

3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

6、住院期间，按时交纳医疗费用；

7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的.有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺：xx。

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：xxx。

身份证号：xx。

xxxx年xx月xx日xx时xx分。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十七

尊敬的科病房护士们：

您们好!

我是病房的家属，自月日入院以来，我一直在贵院陪护，目睹了您们对工作的高度责任感，对待病人热情和蔼的态度以及紧张忙碌的工作过程，您们用实际行动诠释了贵院“以病人为中心......”的人性化服务理念，以高度负责的敬业精神，不辞劳苦工作，一次又一次进行检查、治疗，急病人之所急，为我们病人家属排忧解难，给了我们全家胜似亲人般的'关爱。

在你们的精心治疗和护理下，病情恢复很快，即将出院，我们叫不出您们的名字，就叫您们“白衣天使”吧!多少个日日夜夜，许多深深的感激之情与敬意不能一一尽述。在此，我代表全家人对您们表示深深的感谢，并致以崇高的敬意!祝愿全体医务工作人员事业畅达，身体健康，阖家欢乐，万事如意!

此致

敬礼

20xx年xx月xx日。

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十八

为切实发挥党员家属的亲情监督作用，有效落实支部党员每天学习“一课时”机制，在工作八小时之外经常提醒和督促配偶认真学习好“党章党规”和“习系列讲话”，保证配偶做一个合格党员。作为一名党员家属，我积极响应配偶单位党支部开展的家属督学倡议，并承诺爱人在“一做”学习教育期间做到以下几点：

一、全力支持配偶工作，主动分担家庭事务，让爱人能够全身心地投入到单位日常工作中去，绝不以家庭锁事影响工作。

二、鼓励配偶积极上进，发扬艰苦朴素，勤俭持家，勤奋好学的传统美德，在家庭生活中不慕奢华，认真学习，自我提升，培养高尚情操，养成平和心态，营造良好的学习家风。

三、经常关注配偶的学习情况，及时提醒并督促爱人学习“党章党规”和“书记系列讲话”内容，保证每天学习“一课时”（45分钟）计划的完成。

四、督促配偶主动做好“党章党规”内容的`抄写笔记，按要求完成学习心得体会并上报党支部。

五、帮助配偶读通读懂“党章党规”内容，理解党的性质、宗旨，了解党员义务和权利，熟记入党誓词，提高自身素质。

工作任务，做一个合格的共产党员。

天台隧道管理所党支部书记：承诺人（配偶）：

专业患者家属承诺书（模板19篇）篇十九

本人（监护人/受委托人）现向中国人口福利基金会发起求助，并做出如下承诺：

一、求助人（监护对象/委托人）因家庭经济困难，无力承担全部医疗支出，向中国人口福利基金会发起求助申请。

二、求助人（监护人/受委托人）确保上传、填写的求助人（监护对象/委托人）信息，包括病历、年龄、住址、《求助人申请表》及其他求助资料真实、合法。

三、求助人（监护人/受委托人）同意中国人口福利基金会将求助人（监护对象/委托人）的`基本信息或授权书等相关资料录入系统，进行家庭经济状况核对工作，承诺配合中国人口福利基金会通过入户调查、邻里走访、电话、信函索证、信息公示等方式进行调查核实。

四、求助人（监护人/受委托人）保证将救助资金用于求助人（监护对象/委托人）医疗支出，确保不用于和求助项目无关的事项。否则，求助人（监护人/受委托人）将向中国人口福利基金会返还全额救助资金，并承担法律责任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社会监督。

六、求助人同意中国人口福利基金会使用提交的全部信息材料（个人信息、肖像、病历、诊断结果、费用明细、单据等）用于救助项目（包括中国人口福利基金会与其他单位合作开展的大病救助相关公益项目）的展示、信息公开和各类宣传活动。

七、求助人明确了解中国人口福利基金会不对最终筹款额做任何承诺。

八、本承诺书签署人与求助人（监护对象/委托人）关系：如求助人因客观原因必须委托第三人签署本承诺书，须提供书面授权。本承诺书的签署人确保是拥有完全民事行为能力和民事权利能力的中华人民共和国公民。

求助人（手印）：监护人/受委托人（手印）：求助日期：