精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)

时间:2025-08-15 作者:薇儿

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精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇一

原告:_________________,女,19__________年_____月_____日生,汉族,北京市人,住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告:_________________,男,19__________年_____月_____日生,汉族,北京市,__________公司职工,住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求:_________________。

1.判令原被告婚生女儿__________由原告抚养;。

2.被告每月支付小孩抚养费1000元。

事实与理由:_________________。

20__________年__________月_____日,原被告因感情不和,经北京市__________区人民法院判决离婚。婚生女儿周__________由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,周小_____亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无瑕顾及小孩的'生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩___________元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

北京市__________区人民法院。

具状人:_________________。

__________年_____月_____日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇二

性别:_____,身份证号码:_____________________。

性别:_____,身份证号码:_____________________。

诉讼请求:

1.判令儿子(女儿)_________由原告抚养;

2.被告每月支付小孩抚养费___________元;

3.本诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

______年_____月_______日,原、被告儿子(女儿)________出生。因_________________________,被告未尽到抚养孩子的义务,为小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求小孩由原告抚养,被告每月支付小孩_________________元生活费。恳请法院判准上列诉讼请求。

此致

___________人民法院。

起诉人:_____________。

________年_______月________日。

附:

证据材料副本____份。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇三

原告:_________________,女,19__________年_____月_____日生,汉族,北京市人,住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。

被告:_________________,男,19__________年_____月_____日生,汉族,北京市,__________公司职工,住北京市_____________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求:_________________

1.判令原被告婚生女儿__________由原告抚养;

2.被告每月支付小孩抚养费1000元。

事实与理由:_________________

20__________年__________月_____日,原被告因感情不和,经北京市__________区人民法院判决离婚。婚生女儿周__________由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,周小_____亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无瑕顾及小孩的生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的'生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩___________元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

北京市__________区人民法院

具状人:_________________

__________年_____月_____日

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇四

原告:×××,女,19××年×月×日生,汉族,××市人,住××市××区××路××号××小区×单元×号。

被告:×××,男,19××年×月×日生,汉族,××市,××公司职工,住××市××区××路××号××小区×单元×号。

诉讼请求:

1.判令原被告婚生女儿×××由原告抚养;。

2.被告每月支付小孩抚养费20xx元。

事实与理由:

20××年6月×日,原、被告因感情不和,经××××人民法院判决离婚。婚生女儿×××由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的.生理发育,×××亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩20xx元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

××××人民法院。

具状人:×××。

20××年×月×日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇五

一、要求判令解除原、被告之间签订的《上海市房屋租赁合同》;。

二、要求判令两被告返还租用房屋;。

三、要求判令两被告支付房屋租金人民币156,000元;。

八、本案诉讼费用由两被告承担。

此致

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇六

原告某某,男,19xx年××月×日生,×族,住所地××市××区路号××室。

被告某某,女,19xx年××月×日生,×族,住所地××市××区路号××室。

请求事项:

1、判令被告支付原告欠款人民币×元。

2、诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由:

被告因生产经营所需向原告借款人民币元,并约定月息为%.至×年××月××日止,原告尚有本息元尚未支付。

原告认为,原被告之间的借款合同关系合法有效,双方都应当诚实信用地履行合同义务,但现被告无正当理由拒不归还欠款,依法应当承担违约责任。据此,为维护原告的合法权益,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院,请依法支持原告的诉请。

此致

××区人民法院。

起诉人:

×年××月××日。

借款纠纷起诉状范本二。

原告王,男,1970年9月2日出生,汉族,农民,住玉环县村。联系电话:

被告玉环县××有限公司,住所地玉环县珠港镇坎门东风工业区。

法定代表人陈,经理。联系电话:

诉讼请求。

请求判令被告立即偿还原告借款本金100000元及利息23000元(利息暂算至20__年2月12日止)。

事实与理由。

xx年11月12日,被告以公司近期资金周转困难为由向原告借款人民币100000元,约定借款月利率为1%,分两期归还,第一期于xx年11月底还款50000元,第二期于xx年6月底还款50000元。借款到期后,经原告多次催讨,被告均以种种理由推拖不还,直至今日,分文未付。

综上,为维护原告的合法权益,根据我国《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,请依法作出调判。

证据和证据来源。

1.原告身份证复印件一份;。

2.被告出具的借条复印件一份。

此致

××县人民法院。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇七

原告:xx公司,住所地:_________。法定代表人:_________,职务:_________。被告:xx公司,住所地:_________。法定代表人:_________,职务:_________。请求事项:风险提示:

诉讼请求必须具体﹑明确,该写的一定要写,因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求,如果无相应的证据来支持你的主张,势必遭到败诉的后果,通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外,诉讼请求应提出具体的数额,不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的,但并不等于在提出诉讼请求时多多益善,比较切合实际的请求数额,不仅可以减收诉讼成本,降低诉讼风险,而且有利于法院的调解和双方当事人的和解,减少讼累。

1、判令被告立即支付货款_________元及利息损失_________元;

2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:风险提示:

诉状是个利剑,挑起战争。如果没有写好,那么势必倒过来伤到自己。因此,要摆事实,讲明道理,引用有关法律和政策规定,为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实,是要把双方当事人的法律关系,发生纠纷的原因、经过和现状,特别是双方争议的焦点,实事求是地写清楚。讲道理,是要进行分析,分清是非曲直,明确责任,并援引有关法律条款和政策规定。________年____月____日起,被告开始向原告购买________产品,并签订了________合同。至________年____月,被告累计拖欠货款_________元。原告多次催讨货款,被告搪塞各种理由拒不支付。原告认为,原被告之间已签订书面买卖合同,双方都应当诚实信用地履行合同义务。被告在验收货物之后,无正当理由却拒不支付货款,属于严重的违约行为,应当承担相应的违约责任。综上所述,为维护原告的合法权益,特诉至贵院,请依法支持原告的诉讼请求。此致__________人民法院具状人:__________有限公司________年____月____日风险提示:

提起民事诉讼的原告负有举证责任,要能够举出证明案情事实,支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意,列书证,要附上原件或复制件,如系摘录或抄件,要如实反映原件本意,切忌断章取义、并应注明材料的出处;列举物证,要写明什么样的物品,在什么地方由谁保存着;列举证人,要写明证人的姓名、住址,他能证明什么问题等。

另外,证据和证据来源,虽然法律规定必须提交,但提交时的说明应能简就简,尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏,在庭审辩论中占据主动。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇八

原告:刘某,男,年月日出生,汉族,住。身份证号:联系方式。

被告:某某公司住所地:

法定代表人:王某,该公司总经理。

联系方式:。

诉讼请求:

1.依法判令被告某某公司向原告刘某偿还借款本金___元;

3.依法判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由:

……。

此致

某某区人民法院具状人:。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇九

被告:xxx。

诉讼请求:

1、判令丙由原告抚养;。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:

被告与原告于20xx年xx月xx日登记结婚,20xx年xx月xx日生育丙。20xx年因双方感情不和,被告向贵院提起离婚诉讼,贵院于20xx年xx月xx日作出判决,准予被告与原告离婚,丙由被告抚养,并对案件涉及的财产进行处理。

由于丙从小随原告一起生活,由原告照顾其生活及学习。自从跟随被告生活后,生活状态的改变让丙十分不适应。由于被告经常忙于生计,不能腾出时间陪伴丙,使正处于成长期,需要父母关心、陪伴的丙感到十分孤独,多次向原告表达希望跟随原告生活的意愿。同时,据原告所知,丙多次向被告要求增加与原告见面的的次数,但均被被告拒绝并且斥责,甚至被告连原告的`电话都不让丙接听,或者收发短信,久而久之,丙便不敢再向被告提出上述的要求,令本来活泼开朗的丙开始变得郁郁寡欢,每次与原告见面时,都不禁向原告诉苦。

鉴于上述情况,原告认为被告未能履行其抚养责任,而且蓄意破坏原告与丙的关系。为了孩子的健康成长,希望贵院依法判如所请。

此致

具状人:xxxxxx。

20xx年xx月xx日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十

原告:_________________。

被告:_________________;法定代表人:_________________。

诉讼请求:_________________请求判决确认20__年6月26日被告组织采取的对原告属有的合法经营用房“强拆行为”违法。

事实与理由:_________________。

诉讼请求。

鉴于上述,原告为维护自身的合法权益,根据国家相关的.法律、法规的规定特向人民法院呈递行政诉状,恳请人民法院依法作出判决,以切实维护法律的神圣尊严,确保公民的合法权益。

此致

市人民法院。

具状人:_________________。

_____年_____月_____日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十一

原告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

被告:______________(姓名),_____(性别),__________年__________月__________日生,汉族,__________人,身份证号码:______________,住________________。

诉讼请求:_________________。

1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;。

2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。

事实与理由:_________________。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境,为了小孩能身体和心理平衡健康成长,特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

__________人民法院。

具状人:_________________。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十二

诉讼请求:_________________。

1.判令婚生女儿_______________由原告抚养;。

2.被告每月支付小孩抚养费元;。

3.本诉讼费用由被告承担。

事实与理由:_________________。

______年____月____日,原、被告婚生女儿_______________出生,女儿出生后,原告一直在娘家生活至今,被告没看望过女儿,从未支付过抚养费,未尽父亲责任。为小孩有一个健康、稳定的生活环境,特请求小孩由原告抚养,被告每月支付小孩生活费。恳请法院判准上列诉讼请求。

此致

___________人民法院。

具状人:___________。

____年_____月_____日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十三

原告:_________________________,________年________月________日生,________族,________________人,住________________。

法定代理人(系原告生母):___________________,女,________年________月________日生,________族,____________市人,住址同上。

被告(系原告生父):_________________,男,________年________月________日生,________族,_____市,_____公司职工,住_____市_____区_____小区单元号。

诉讼请求:

1、判令原被告婚生女儿李某由原告抚养。

2、责令被告从起诉之日起每月支付小孩抚养费_____元。

事实与理由:

________年________月________日,被告与原告之母因夫妻感情不和经_____市_____区人民法院判决离婚,小孩李某由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,小孩亦感受到不便与被告共同生活。被告一直忙于自已事业的发展,不但无暇照顾小孩的生活和学习,而且酗酒恶习,每每回家便对女儿打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为了使小孩有一个健康、稳定的.生活环境,特请求变更小孩由原原告抚养,被告每月支付小孩_____元生活费。变更后,原告能保证被告的正常探视。

此致

_____________市人民法院。

具状人:______________。

代理人:______________。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十四

原告:_________________张_____珍,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

原告:_________________张_____超,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

被告告:_________________张_____健,男,_______________年_____年_____日出生,__________市__________区人,现住__________市__________区__________路__________号,电话:______________,手机:_____________。

诉讼请求:_________________。

1、判令被告与两原告共同继承张_____华下列遗产:_________________坐落于__________市__________区__________路__________号房产(价值约__________元),存款__________元。继承份额为每人各占1/3。

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由:_________________。

我们与被告均乃张_____华的子女。我们的母亲刘_____于_____________年_____月_____日死亡,当时没有遗留任何遗产。后父亲张_____华购买了坐落于__________市__________区__________路__________号房产。_____________年_____月_____日,父亲死亡,死亡前没有立遗嘱。除上述房产外,父亲还留下存款__________元。上述遗产全部由被告掌管,我们要求继承,被告不同意。我们认为我们和被告同样尽了赡养父亲的.义务,并且都没有依法被剥夺继承权的情形,有权继承父亲的遗产。因此,我们起诉到法院,请求法院支持我们的诉讼请求。

此致

增城市人民法院。

具状人:_________________罗_________。

_____________年_____月_____日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十五

原告:李xx,女,汉族,19xx年xx月xx日出生,住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。

被告:张xx,男,汉族,19xx年xx月xx日出生,住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。

诉讼请求:

1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;。

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:

原被告在20xx年5月登记结婚,婚后于20xx年2月5日生育一子。后因感情不和,原被告双方于20xx年xx月xx日达成离婚协议书,并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天,没有尽到抚养义务,孩子一直由原告抚养。在此期间,原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告,被告都置之不理。

离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费,当时原告的工资只有840元,达到了其工资的40%。按约定孩子由被告抚养,但实际是原告一直抚养着,被告应该承担抚养费,也应达到其工资的40%,除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元,也应由被告承担。

综上所述,原告认为,被告不但没有尽抚养义务,而且对孩子没有任何亲情可言,严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响,现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条,《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条,诉至贵院,望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十六

原告:_________(姓名),___(性别),______年______月______日生,汉族,______人,身份证号码:____________,住__________________。

被告:_________(姓名),___(性别),______年______月______日生,汉族,______人,身份证号码:____________,住__________________。

诉讼请求:

1、判令原、被告婚生儿子/女儿_________变更为由原告抚养;

2、判令被告每月支付小孩的抚养费_________元。

事实与理由:

_________年______月______日,原、被告因感情不和,经_________人民法院判决离婚,并判决婚生孩子_________由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建,因此常年在_________打工,根本无法照顾小孩,其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在_________县的农村,被告姐姐年纪较大,家庭成员众多,且农务繁忙,还要照顾自己的孙子,根本无暇顾及原被告小孩的具体生活,孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁,即将面临小学升初中,因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高,无法给孩子在学习上提供指导和帮助,且农村的教育水平远没有原告所在地的______市健全和发达,孩子的成绩始终较差。

更重要的是,由于亲生父母不在身边,长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱,孩子的老师多次反映孩子的'性格孤僻,严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段,给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要,但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在______市区,有稳定的收入,居住之地交通便利,______市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子,他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后,原告愿意全心全意的照顾小孩,给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意,也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩,以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境,为了小孩能身体和心理平衡健康成长,特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

_________人民法院。

________。

____________年______月______日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十七

原告:xxx(姓名),x(性别),xx年xx月xx日生,汉族,xx人,身份证号码:xxxx,住xxxxxx。

被告:xxx(姓名),x(性别),xx年xx月xx日生,汉族,xx人,身份证号码:xxxx,住xxxxxx。

诉讼请求:

1.判令原、被告婚生儿子/女儿xxx变更为由原告抚养;。

2.判令被告每月支付小孩的.抚养费xxx元。

事实与理由:

xxx年xx月xx日,原、被告因感情不和,经xxx人民法院判决离婚,并判决婚生孩子xxx由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建,因此常年在xxx打工,根本无法照顾小孩,其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在xxx县的农村,被告姐姐年纪较大,家庭成员众多,且农务繁忙,还要照顾自己的孙子,根本无暇顾及原被告小孩的具体生活,孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁,即将面临小学升初中,因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高,无法给孩子在学习上提供指导和帮助,且农村的教育水平远没有原告所在地的xx市健全和发达,孩子的成绩始终较差。

更重要的是,由于亲生父母不在身边,长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱,孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻,严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段,给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要,但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。

而原告现居住在xx市区,有稳定的收入,居住之地交通便利,xx市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子,他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后,原告愿意全心全意的照顾小孩,给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意,也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩,以让小孩身心健康的成长。

为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境,为了小孩能身体和心理平衡健康成长,特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。

此致

xxx。

xxxx年xx月xx日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十八

原告:______,女,19____年__月__日生,汉族,____市人,住____市____区____路____号____小区__单元__号。

被告:______,男,19____年__月__日生,汉族,____市,____公司职工,住____市____区____路____号____小区__单元__号。

诉讼请求:

1、判令原被告婚生女儿______由原告抚养;

2、被告每月支付小孩抚养费20______元。

事实与理由:

20______年6月__日,原、被告因感情不和,经________人民法院判决离婚。婚生女儿______由被告抚养。

由于小孩系女性,且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育,______亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展,无暇顾及小孩的生活与学习不说,甚至有酗酒恶习,每每回到家便对女儿进行打骂,对小孩的健康成长非常不利。

为使小孩有一个健康、稳定的.生活环境,特请求变更小孩由原告抚养,被告每月支付小孩20______元生活费。变更抚养权后,原告能够保证被告的正常探望。

此致

________人民法院。

具状人:______。

______年__月__日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇十九

1979年月日出生。

现住__________市_______________街号单元。

_______________市__________单位工作。

电话:_________________。

被告:_________________市房产管理局。

法定代表人:__________________________。

电话:_________________。

第三人:________________________。

汉族。

_________年_____________日生。

联系方式:_________________。

诉讼请求:_________________。

1、判令被告撤销给第三人刘__________颁发的位于__________市__________街__________小区_____幢_____单元_____号的房屋所有权证(房产证证号:_________________f201100__________)。

2、判令诉讼费用由被告承担。事实与理由:_________________原告与第三人刘__________均系原__________市__________单位职工,夫妻关系。20__年12月第三人__________市__________单位以家庭为单位为原告及第三人刘__________分配到位于__________市__________街南小区_____幢_____单元_____号的房屋一套。20xx__年初,原告听闻第三人__________市__________局已为职工统一办理了包括上述房产在内的.房屋所有权证书,遂向第三人刘__________索要查看,但遭到拒绝。原告随即向__________市房产管理局产权登记中心申请查看诉争房产所有权登记情况,才发现第三人刘__________隐瞒真实婚姻状况、提供虚假材料骗取被告,将诉争房屋所有权登记在刘__________一人名下,房屋产权登记为刘__________单独所有,房产共有人信息一栏中登记为“离异”。第三人刘__________骗取房产登记的行为严重侵犯了原告作为房产共有人的合法权益。原告随后向被告提出交涉,要求撤销并更正诉争房产所有权登记信息,但遭到拒绝。无奈,为维护自身合法权益,原告只能向贵院提起诉讼,望依法公正判决,判如所请!

此致__________市__________区人民法院

具状人:_____________。

____年__月__日。

精选孩子抚养权起诉状(案例20篇)篇二十

诉讼请求:_________________。

1、请求法院判令原被告的`婚生子由原告抚养;。

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由:_________________。

此致

___________人民法院。

具状人:_________________。

________年____月____日。

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