慢性病工作计划（汇总18篇）

在工作中，编写工作计划书可以帮助我们有条不紊地开展工作，提高工作效率。以下是一些优秀团队的工作计划书样例，值得大家参考和借鉴。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇一

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出。

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记。

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的.情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

1、过程评估。

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估。

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇二

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇三

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出。

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记。

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进。

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

1、过程评估。

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估。

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇四

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县，联系我镇实际情况，特制定本计划：

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇五

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇六

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

2、加大社区医务人员慢病防治知识培训；

4、加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80％；

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理：

2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理；

3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

（二）、健康指导和干预：

2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；

3、在社区开展免费测血压、血糖。

1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；

2、各团队高血压、糖尿病规范管理率；

3、各团队高血压、糖尿病控制率；

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度；

5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

6、工作制度（什么制度？）和实施情况；

7、各种活动的记录和归档情况。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇七

为全面推进学生的健康工程，结合本班教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助学生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，认真组织实施慢性病防控措施，特制定慢性病防控计划如下：

为提高学生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。

1、严格执行课程计划，落实计划、教材、课时，全面提高学生的健康知识知晓率和健康行为形成率。

2.认真做好心理、健康教育的学科渗透工作，在各学科中渗透心理、健康教育。

3.积极认真学习钻研教材，制定好教学计划，上好每周的心理、健康专题晨会，对学生进行慢性非传染性疾病防控知识宣传，保证每学期8-9学时。

1、学习慢性非传染性疾病的相关知识，了解其危害，掌握防控方法，加强对示范创建的认识。

2、开展“小手拉大手”慢性非传染性疾病防控宣传活动。

3、通过告家长书、校讯通等加强预防慢性非传染性疾病的知识宣传。

4、以校讯通、班级黑板报为平台，营造良好的健康教育氛围。

5、利用主题班队会开展慢性非传染性疾病防控教育活动。

6.通过家长学校对家长进行慢性非传染性疾病防控知识讲座，提升家长对慢性非传染性疾病防控知识的认识，积极参与社区健康教育互动活动，形成学校、家庭、和社区的三方合力，建立持久、和谐的健康互动关系，增强全民意识。

7、关注特异体质和特殊疾病学生，针对学生自身问题，有针对性地开展教育。

1、扎实贯彻落实中央7号文件精神，在没有体育课的当天，安排体育活动，确保学生每天锻炼一小时。

2、重视体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。实施体育、艺术2+1项目。

3、积极参加校级春季田径运动会。

1、积极配合卫生部门，认真组织学生进行体检。

2、根据体检汇总报告，发现问题，积极采取有效措施，预防常见病的发生，做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，做好慢性非传染性疾病预防和矫治工作。

3、加强体育锻炼，积极做好学生体质健康测试、汇总、上报等工作。

1、加强健康教育计划制定、备课、考核等方面的检查。

2、进行健康知识竞赛，利用好网络平台，参加“健康教育网络竞赛”。确保学生健康知识知晓率，健康行为形成率不低于80%。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇八

加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

（一）新建小组，持续推进已建成小组工作。

尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者。

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）。

4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

（一）20xx年3月。

（二）20xx年3-12月。

1、各中心制定本中心年度工作计划。

20xx年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：

5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。

（一）统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。

（四）明确重点，加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇九

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十一

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

(一)、任务目标。

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

(二)具体措施。

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十二

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。

2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。

3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。

5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十三

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

(一)、高血压、糖尿病的管理：

2、登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;

3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

(二)、健康指导和干预：

2、在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;

3、在社区开展免费测血压、血糖。

1、各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;

2、各团队高血压、糖尿病规范管理率;

3、各团队高血压、糖尿病控制率;

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;

5、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

6、工作制度(什么制度?)和实施情况;

7、各种活动的记录和归档情况。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十四

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

对照《xx省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2+1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

20xx年1月。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十五

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达90%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到90%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《20xx年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《我镇高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《20xx年版基本公共卫生规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

根据我镇人群的健康需求，在我镇广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励我镇人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我我镇建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过卫生室、医疗点等发放给我镇人群。

２、在辖区举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我镇卫生院负责对卫生室的督导和考核，考核意见及时反馈到被检卫生室，以便及时改进工作。

壶天镇中心卫生院

20xx年1月3日

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十六

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方。

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标。

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划。

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出。

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记。

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊。

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊。

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

三、社区一般人群的健康促进。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估。

１、过程评估。

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估。

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

罗家洼卫生院。

20__年__月__日。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十七

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。

1.落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;

2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;

4.加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等于80%;

6.做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

2.登记：将检出的患者建管理卡录入信息管理平台，进行系统化管理;

3、随访管理和转诊：对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。

2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;

3.在社区开展免费测血压、血糖。

1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;

2.各团队高血压、糖尿病规范管理率;

3.各团队高血压、糖尿病控制率;

4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;

5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

6.工作制度(什么制度?)和实施情况;

7.各种活动的记录和归档情况。

慢性病工作计划（汇总18篇）篇十八

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。

2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。

3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。

4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。

1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。

3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。

4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。

2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。

5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。

1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。

2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。

3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。