报告是指向上级机关汇报本单位、本部门、本地区工作情况、做法、经验以及问题的报告，那么什么样的报告才是有效的呢？下面是小编为大家带来的报告优秀范文，希望大家可以喜欢。
整改措施落实情况报告怎么写一
在数学教学中，备好每一节课，提高学生参与课堂学习的效益，重视提高学生的数学素养，重视学生的数学思考与数学表达能力的提高，课堂表现有明显进步。同时，积极参与教研和课题研究，与同事协作圆满完成了湖南省教育科学“十一·五”课题--------有效融整合生活中的数学资源切实提高课堂教学效率的研究，并获一等奖。
在会计工作中，把好关、管好钱，使有限经费发挥最大效益。
存在问题：
经过这一个阶段的的工作、学习，我可以说的确是有所收获，但同时也发现了自己的不足，并从自身找原因：
1、业务知识不够钻研。对待工作有时不够主动、积极，只满足于完成学校领导交给的任务，未把工作做实、做深、做细。不注重业务知识的全面性，只安于表面，只要按时完成工作就算了事了。
2、处理事情方法比较简单，没有创新精神，工作作风还不够扎实，对问题不作深层次的分析，思考不深刻，有时把工作作为负担，未注意到工作方法的完善会给自己的工作带来动力。在工作中遇到繁琐、复杂的事情，不能分清主次，无法统筹兼顾，缺乏一种刻苦钻研的精神。
整改措施：
1、加强政治理论学习，不断提高自身的政治素质。树立正确世界观、人生观、价值观，自觉地加强党性煅炼，遵纪守法，做到自重、自省、自励。以高度的责任感、事业心，以勤勤恳恳、扎扎实实的作风，以百折不饶、知难而进的勇气完成党和学校交给的各项任务。
2、要积极开拓进取，自觉、刻苦地钻研业务，夯实基础，灵活运用合理的方法和措施。遇到问题还要讲究方法，注重实际，多看多问多想，多向周围的优秀教师请教。努力把工作提高到一个新的水平。
整改措施落实情况报告怎么写二
从我加入中国共产党，始终标准严格要求自己，认真学习党的有关知识、政策、文件，使自己不断地得到充实。虽然如此，但我知道自己做的还远远不足，金无足赤人无完人，我还有许多需要改进的地方，需要反思和自我批评。通过第二批党员学习，充分认识到形式主义、官僚主义、享乐主义和奢靡之风的“四风”问题严重损害了党在人民群众中的形象，严重损害了党与人民群众之间的关系。“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”形象的指出解决上述“四风”问题的方法与措施。
(一)贯彻落实情况
作为一名普通党员必须用正确的理论武装头脑、充实自己，指导自己的言谈举止，真正做到理论上清醒，始终告诫自己党员就是为人民服务的，身为人民群众的奴仆，要摒弃官僚思想，真正做到心中有人民，办事为人民。要经常进行自我反省、自我批评，务必使自己的言谈举止符合党性政治纪律的要求，使自己不断的提高。身为党员必须树立正确的世界观、人生观、价值观，正确对待得与失、苦与乐、荣与辱、贫与富以及个人同他人、个人同社会的关系，始终做到吃苦在前，享受在后，发挥党员表率作用。
(二)存在差距和不足
通过此次学习，并对自己进行深刻反思，发现自己仍有许多地方不足，深刻认识到：
一、自我约束力不强。党的纪律是铁的纪律，身为党员更要严格要求自己遵守党的纪律、以党员的行为准则来约束自己，时刻保持党员的自觉性。但自己在实际的学习生活中懒懒散散，不能认真学习该学习的知识，有时候认为只要不违反学校纪律，自己想做什么事情是自己的自由，别人管不着。
二、党性修养方面不足。虽然自己平时不断地学习党的有关知识，增加对党的认识与了解，虽然入党几十年了，但还有许多地方需要进步，党性修养方面认为自己还必须加强。
三、对同学中不良现象或行为视而不见、得过且过。出于明哲保身的想法，对自己身边发生的一些事情不愿去插手，不愿得罪他人，怕损害同事间的关系，认为事不关己，高高挂起，这是我的缺点与不足。
四、党员意识有时淡薄。有时候在处理事情的时候就忘记自己是一名共产党员，不能以共产党员的身份来严格要求自己，把自己当成普通群众，没有发挥先锋模范作用，不能以身作则。
(一)贯彻落实情况
认真学习相关规定及意见，严格要求自己勤俭节约，吃饭以“光盘”行动为荣，不浪费。告诫自己以骄奢淫逸、好逸恶劳等行为为耻，并督促身边的同志及朋友也这样做，从自己身边的小事做起，从点点滴滴做起，不以恶小而为之，不以善小而不为。
(二)存在差距和不足
虽然严格要求自己，但是自身的问题还是存在，有时候在小事上面就过于放松自己。洗衣服或洗脸刷牙时，有时没能做到一水多用等等。应该加强自己在这些方面的进步，真正做到一个优秀党员应有的行为。
(一)形式主义问题
作为普通党员，浑浑噩噩就是形式主义。对学习不能始终报以积极的态度；对生活不思积极，缺乏开拓创新精神，只满足于本自己所任所科的学习的要求，不求其他方向与学科的探索与了解。
(二)官僚主义问题
作为普通党员，按部就班就是官僚主义。做事情没有自己的想法与主意。对于自己身边有的人对待领导是溜须拍马、阿谀奉承，而对待同事则是冷言冷语、讽刺挖苦的行为视而不见，认为很正常。
(三)享乐主义问题
满足于现状，陶醉于已经取得的成绩。有时候碰到比较难的事情，容易打退堂鼓。
(四)奢靡之风问题
作为普通党员，安于现状就是奢靡之风。在这个问题上面，个人尚能抑制奢靡之风，但容易滋生松懈、麻痹和无所为的惰性，经验主义、主观主义很容易侵蚀自己，精神状态不佳，安于现状，固步自封，不求有功，但求无过等等，这些都需要高度重视。
(一)努力方向
通过认真剖析自己所存在的问题，找出了问题的根源，也认识到自己今后的努力方向，在以后的学习、生活中加以克服，努力做到如下几点：
1、时刻牢记自己是一名共产党员，要坚定立场。不计较个人得失，全心全意为人民服务，必须在平时发挥党员先锋模范作用，在学习、生活中要高标准、严要求、讲原则，讲党性，弘扬正气。
2、加强党的相关知识的学习，提高自己的理论知识。加强政治理论学习，以务实的态度，树立正确的世界观、人生观、价值观，今后制订出一个学习计划，认真履行党章规定义务，掌握理论实质，把基本原则、立场、观点及方法运用于改革开放和社会主义现代化建设中，运用于主观世界的改造，从而增强自己的政治意识，大局意识和责任意识，提高自己的分析能力，判断能力和解决实际问题的能力。
3、进一步加强党性锻炼，做一名优秀共产党员。在学习、生活中，严格遵守党纪国法、严于律已，以身作则，深入群众，虚心向人民群众学习，在学习、生活中发挥共产党员先锋模范作用，为学校和广大同学作出自己的贡献，把为人民服务的宗旨观念真正落实到行动中去。
4、努力学习专业知识，不断提高专业能力水平。科学合理地安排时间，在学习中，大胆创新，积极做好各项工作、针对性地解决目前学习、生活中存在的突出问题。
(二)整改措施
1、常常反省自己，善于发现自己的不足。多与同事，好友交流，悉心听取他人意见，多做校正，多做责备与自我责备，增强自己了解自己的能力。不断严格要求自己，认识自己的不足，敢于批评和自我批评，改正不足之处，不断完善自我，发挥党员的作用。
2、加强学习和提高理论水平，提高自律能力。充分认识理论学习对于党员的重要性，通过坚持不懈的学习，不断提高马克思主义理论水平，坚定共产主义、建设有中国特色社会主义理想和信念，保持坚定正确的政治方向。
3、要有一种学习的危机感、紧迫感。我们不仅要深入学习政治理论和业务知识，用知识武装头脑，而且还要运用落实到平常的工作中。在学习中，要有目的，有方向，要进行系统思考、系统安排。我们不管学什么，都要与推动本职工作结合起来，在实践中善加利用，解决学习不够重视、功底不够抓实、工作成绩不明显的问题。牢固树立终生学习的观念，要树当即苦学的精神，提高学习能力。
4、发扬艰苦奋斗的作风，密切联系群众。对自己做过的事经常总结，看看自己的哪些是正确的，哪些是错误的，坚持好的，改正错的，以此激励自己不断进步。用英雄模范人物的先进事迹鞭策自己，以他们为榜样，努力学好、做好各项任务。
建议对党员教育形式多样化，让更多的党员走出去学习，接受教育提高党员的思想素质，真正发挥共产党员的先锋模范作用；增加学生接触社会的机会，通过社会实践教育学生。
整改措施落实情况报告怎么写三
在认真学习《关于加强干部作风建设 进一步优化发展环境若干问题的决定》，《南昌大学集中整治影响发展环境的干部作风突出问题活动实施方案》，对照切实解决影响发展环境的干部作风四个方面、十八种突出问题。本人认真梳理，深刻剖析，下面将自查自纠情况汇报如下：
一、存在的问题
(一)在工作作风方面
工作扎实，作风过硬，能吃苦耐劳，不折不扣地完成各项工作任务。但有时对自己要求不够严格，待人接物不够细，大大咧咧，不注重细节、小节。对年轻老师的帮助不够多。
(二)在业务学习方面
系统地学习政治理论方面比较欠缺，对政治学习抓得不紧，满足于一般化。对马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的思想深钻细研不够，满足于学习了，不全面、不系统，缺乏对科学体系和精神实质的把握。对很多新事物、新知识学习也不透不深，研究的较少，掌握的不够好。有时间就学、挤时间去学的自觉性比较差，特别是结合幼儿教育实际开展理论学习不够。学一行、精一行的恒心和毅力不够;在学习方面就存在搞实用主义，不相关的就不过问，对上级的有些重点工作了解不深不透。
(三)在具体工作方面
本人具有良好的服务意识，能从服务经济的大局出发，淡泊名利，全心全意作好本质工作。但在工作中多数是处于奉命行事，落实任务，不能做到想领导之未想，超前思考，工作的全局性、前瞻性、创新性不够，敢试敢闯、求新求变的意识不够强;工作方法不够活，自己认准的事理，就抓住不放，，在处理问题上不够灵活，方法不够多。
二、问题产生的原因
1、对理论学习重要性和必要性的熟悉不足。没有坚实的理论基础，就没有自觉地行动。工作中，只所以存在宗旨观念不牢，理论水平不高等问题，要害就在于放松了自身的理论学习，有时把学习理论当作软任务，把业务工作作为硬指标，出现了理论学习与业务工作脱节的现象。也正是由于缺乏坚实的理论的指导，才使自己在更好地为人民服务方面做的不够到位。也因此自己逐渐放松了对自己的要求，不求有功，但求无过。
2、忽视了自我约束、自我监督，想问题办事情依靠于服从分配，完成上级交办的任务为准则，在积极主动、创造性地工作，强化自我约束、自我监督方面有所忽视。
3、随着年龄的不断增长，逐渐放松了对自己的要求，不象过去经常自我加压，忘我、激进的工作精神有所退化。
三、整改的措施
1、深入学习理论知识。认真学习党的理论，坚定理想信念，强化宗旨意识，端正工作态度，激发工作动力。
2、全面学习业务知识。扎实地学习自己的业务知识，透过现象看本质，把握工作中的内在规律，自觉按规律办事。
3、进一步改进作风。思想上，理想信念坚定，精神乐观，奋发向上，乐于奉献，不计较个人名利和得失;工作上，爱岗敬业，踏实肯干，吃苦在前，享受在后，服从组织和单位安排，服务态度好，办事效率高;生活中，同事团结，家庭和睦，为人谦虚谨慎，乐于帮助他人。
4、经常学习规章制度。经常学习本单位的各项规章制度和党纪、政纪、法规知识，不断增强纪律观念和责任意识，自觉做到警钟长鸣，严格做到遵章守纪。
5、定期开展自我批评。阶段性地对自己的学习、工作和思想进行总结，主要是查找问题和不足，边查边纠，自责不自宽，严格要求自己，不再“下不为例”，做到防微杜渐。
6、虚心学习身边的先进模范。近朱者赤，近墨者黑。
总之，我将认真整改自身存在的问题和不足，增强党性观念和宗旨意识，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观和权力观、利益观、政绩观。力争通过这次活动，自己在思想观念、工作作风和自身素质上都有明显进步。
整改措施落实情况报告怎么写四
病历书写自查报告与病历自查整改措施
病历书写自查报告
20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：
（1）书写基本要求：
1）a6字据潦草，难以辨认7份；2）a8不规范书写，内容有缺陷6份。（2）入院记录：
1）c3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）c4主诉描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）c6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：
1）d2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）d9病情告知缺家属签字1份；3）d15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）d16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）d21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）d25缺术者术前查看患者记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：f1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：
（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予cap化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。医务科20**年
篇3：病例质量评比自查整改汇报。
《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报*卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《20**年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十n大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：
一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。
二是病历内涵质量还需提高。
⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。
⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。
⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。
⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。
⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。
三是病例首程不完整。
（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。
（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：
1、加强对20**版《*省历书写规范》、《处方管理办法》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为标准，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。
2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。
3、建立病历月检查通报制度，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。 6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。20**年11月25日
病历自查整改措施
20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：(来自:.zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。篇2：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施
20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多。
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。 篇3：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌素使用不合理。二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对g-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。 3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。