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最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇一
***公司：
***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人*****年*月*日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇二
身份证号：
出生日期：_____1年4月3日
工作单位：上海某某餐饮管理有限公司。
住址：上海市某路某号某室。
电话12345678邮编_________0_________。
被（申）请人。
单位名称：某某电器（上海）有限公司。
单位性质：外商投资企业。
代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人。
单位注册登记地：上海市某区某路某号。
电话23456789邮编_________0_________。
请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司。
文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室。
邮政编码：_________00邮政编码：_________00。
某某劳动争议_____委员会。
申请人：张某（签名或盖章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单。
（以下空白）。
提交人（当事人或代理人）签名：张某。
_____机构签收确认：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇三
第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
《因工死亡职工供养亲属范围规定》。
第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容：
子女、弟妹，子女包括养子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父异母或同母异父弟妹，年未满十六岁；职工子女、弟妹虽年满十六岁，但仍继续在中学（普通中学和职业中学）学习的；以及年龄已超过十六岁，但残废无工作能力的，可列为职工的供养直系亲属。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇四
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名。
性别。
出生日期年月日
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
受伤害部位。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的，当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识，如工伤死亡赔偿标准是怎样的，该向谁要求支付工伤死亡赔偿等，你可以通过相关栏目进行深入了解，同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇五
申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。
法定代表人：张____。
仲裁请求：
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：____________元。
事实和理由：
申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致____市____区劳动仲裁委员会
申请人：____。
________年____月____日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇六
欢迎来到本站，下面是小编给大家整理的工伤死亡认定。
申请书。
供大家阅读参考。
*公司：
系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人**年*月*日。
申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.
被申请人:*有限公司.
法定代表人:。
委托代理人:电话:153*33。
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将*村土地整理工程发包给*有限公司,在整理过程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。
1腹部外伤,腹腔内出血;。
2外伤性脾破裂。
申请人:。
二**年七月**日。
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门。
申请人(签字)：××。
20××年××月××日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇七
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。
法定代表人：______________职务：______________。
请求事项：_________________。
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。
二、裁决被诉人向申请人支付___________年_______月至___________年_______月加班费共_____________元，其中：_________________1、延时工作时间加班费_____________元及25%的经济补偿金_____________元;2、休息日加班费_____________元及25%的经济补偿金_________________元;。以上二项合计：______________元。
申请人：________________。
___________年_______月_____日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇八
申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.
被申请人:********有限公司.
法定代表人:**。
委托代理人:**电话:153******33。
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。
1腹部外伤,腹腔内出血;。
2外伤性脾破裂。
申请人:**。
二**年七月**日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇九
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。
申请人：xxx。
时间：20xx年x月x日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十
法定代表人:唐x，该院院长。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
20xx年8月10日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十一
写作思路：把申请理由写下来。
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
请求事项。
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××市劳动保险部门。
申请人（签字）：××。
格式要求。
（1）标题。
有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。
申请书。
（2）称谓。
顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。
尊敬的校领导：
（3）正文。
正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。
（4）结尾。
写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。
敬礼！
（5）署名、日期
个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。
学生：xxx。
xxxx年xx月xx日。
关于死亡工伤个人申请书范文和工伤死亡家属申请书的介绍到此，不知道你从中找到你需要的答案了吗？如果你还想了解更多这方面的信息。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十二
申请人：
职工姓名：性别：年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
文档为doc格式。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十三
因秦______意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法宣告其死亡。
事实与理由:。
______年______月，秦______从原所在单位______县______局辞职，开办______贸易公司，因其资金不足，从申请人处借款人民币五万元整，约定于______年______月底以前归还。
______年______月______日，秦______到______市进货在返回的途中，其乘坐的小货车不幸翻车坠入______河，司机都___当场遇难，秦______下落不明。______月______日，秦______家属及______市交警大队组织多人谷出事地点沿河打捞寻找，但既没有发现秦______的尸体，也没有得到任何音讯。以后，又多次在沿河村镇寻找，仍然没有其下落的消息。宣告死亡申请书。
从______年______月到______月份，申请人曾多次向秦______之妻黄______要求归还申请人早已到期的借款，黄______声明秦_____个人借款与自己无关，拒绝归还申请人借款。
现秦______因意外事故下落不明已满二年，申请人请求人民法院依法判决，宣告被申请人死亡，以其遗产及时清理其债务关系，使申请人借款得以清偿，维护申请人的合法权益。
此致
______县人民法院。
附:______县公安局交警大队证明材料一份。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十四
申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）。
被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果无对方当事人，则不要写。例如申请宣告失踪和死亡，只列申请人即可）。
请求事项：（写明要求法院确认的内容，如宣告失踪）。
事实和理由：
……。
此致
×××人民法院。
申请人：×××（签字或者盖章）。
×年×月×日。
2．说明。
申请书是公民在民事案件中向人民法院提出的请求宣告失踪和死亡、认定某人无行为能力、财产保全、撤诉、复议、强制执行等所使用的法律文书。申请书贯穿于诉讼的全过程，当事人在诉讼的`各个阶段都可以向法院提出申请。申请书的内容应申请事项的不同而不同，但基本格式是一样的。要求当事人在制作申请书时必须写明所要申请解决的问题及其基本要求和事实根据。
文档为doc格式。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十五
申请事由：
事实和理由：
被申请人王志安，男，汉族，出生于19____年____月____日，家住________________。申请人________与被申请人________系夫妻关系，因被申请人于20____年____月____日出走，经各方寻找都杳无音讯，至今已下落不明满四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告________为死亡。
此致
________区人民法院。
申请人：____________。
二0____年____月____日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十六
___部门：
我是联运公司994车队职工__，86年部队转业安置到公司上班，后公司改制，因当时没有钱承包车辆，公司也没有具体工作安排，之后只好在社会上打零工，工资亦较低，而且又极不稳定。这期间公司一直给我缴纳各项社会保险，我个人也承担一部分，现小孩正在上高中，明年也要高考了。
高额的学费难以承受，妻子因身体不好也未能参加工作。父母年事已高，身体也一直不太好，只能靠政府低保艰难生活。家庭所有的经济负担全压在我一人肩头，真感到力不从心，日常生活实在是艰难维持。
我是一个性格要强的人，一般不会给领导诉困难添麻烦，现真的家庭经济压力太大，我的年龄也不再年轻，加之颈椎职业疼痛，腰椎间盘又突出，较高工资的工作又难找到，以我现在1000多元的收入，还要交纳个人的部分社会保险费用，实在是难以支撑全家的生活开支，真的是有困难。特向领导提出申请，能减免我个人缴纳的部分，由单位帮助缴纳，请求领导给予最低的生活补助，以解决家庭实际困难，恳请领导予以批准为盼。
此致
敬礼!
20__年__月__日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十七
尊敬的公司领导：
本人，是公司所属8车队126线的一名在岗职工。
我的家庭是一个十分普通的家庭，主要靠我工资收入维持家庭生计，所以经济状况一直比较拮据。今年年初，老母亲到医院检查后发现是食道癌，当即住院进行化疗。大半年来，医药费用开支十分巨大，并且这种状况还可能持续很长一段时间。
我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖，拿到一些困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。
特此申请，望领导核查批准。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年12月14日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十八
申请人：×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由：请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。
事实和理由：
被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为死亡。
此致××××人民法院
申请人：×××(签名或者盖章)。
×年×月×日。
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最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇十九
申请人：_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)。
申请事由：请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。
事实和理由：
被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________系_________(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其____________(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告_________为死亡。
此致
____________人民法院。
申请人：_____(签名或者盖章)。
________年________月_______日。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇二十
申请人：__________________________被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所请求事项：_________________________事实与理由：________________________________________________________此致_____人民法院申请人：(签名或盖章)年月日附：证据名称、数量。
最新工伤死亡申请书（模板21篇）篇二十一
申请人:，女，30岁，汉族，浙江省××县人，渔民。住××县××乡××村。
请求事项:请求××县人民法院宣告失踪人王××死亡。
事实与理由:失踪人王××系申请人丈夫。l992年9月10日我丈夫王××与村民赵××、李××、周××~黄××等五人共同出海打鱼。9月10日下午遇特大风浪，渔船翻沉。9月12日一同出海打鱼的赵××和周××经海军抢救生还。赵××、周××叙述渔船翻沉情况时说:渔船翻沉后，赵、周牢牢抓住了一块木板，其他几个人被大浪卷走，不见踪影。
9月12日经海军救回的赵××、周××，当即报告县公安局。公安局和当地派出所的同志与海军联系到出事海域救援，经广泛深入探查，但无结果。9月15日××县公安局和海军×单位分别出具了王××、李××、黄××失踪证明。
我与王××结婚已6年，生育一女。家庭生活困难。我丈夫王××困出海打鱼意外事故之后，失踪下落不明已满2年，计2年零4个月。根据民法通则第二十三条第二项和民诉法)第一百六十七条之规定:因意外事故下落不明满2年的，可宣告其死亡。因而请求法院宣告我夫王××死亡，以从法律上解除我与王××夫妻关系。
此致
××县人民法院。
申请人:××。
×年×月×日。