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优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇一
申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。
申诉人:___________(签名右手姆指印)。
__________年_______月_________日。
附:1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:
被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。
住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由:
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会。
申请人:张三(签名)。
x年x月x日。
工伤仲裁申请书优秀例文。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇二
申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。
被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。
请求事项:
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由:
一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。
申诉人:___________(签名右手姆指印)。
_________年_______月_________日。
附:1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
--------。
申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:
被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。
住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。
邮政编码:xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由:
此致!
xx市劳动争议仲裁委员会。
申请人:张三(签名)。
x年x月x日。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇三
申请人:________________,身份证号码:________,联系电话:________。
被申请人:________________住所地:________
法定代表人:________负责人:________电话:________
被申请人:________________,住所地:________
法定代表人:________电话:________
申请仲裁事项:
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由:
申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作,_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
劳动仲裁委员会
申请人:________
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇四
申请仲裁事项:
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由:
申诉人认为,被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规,给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益,申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定,向贵庭提起仲裁申请,请求贵庭查明事实,依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。
申请人:xxx。
时间:20xx年x月x日。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇五
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。
事实和理由:_________________
_____________年__________月__________日,_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决:________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附:______________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名或者盖章):______________
_____________年__________月__________日
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇六
申请人:路裕瑞,男,1956年10月25日出生,汉族,住址:甘肃省、庆阳市、镇原县,羊千塬行政村。(联系电话:***)。
请求事项:
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元(部分已付)、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,营养费×××元、住宿费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、二次手术(后续治疗)费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,伤残津贴×××元,以上共计:×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
[2013]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。
2014年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名):
路裕瑞损失清单。
1、医疗费:被申请人已支付。
2、交通费:×××元。
3、鉴定费:×××元。
4、伙食补助费:×××元。
5、营养费:×××元。
6、住宿费:×××元。
7、护理费:×××元。
8、再次鉴定费:×××元。
9、后续治疗费:
10、辅助器具费:
11、精神损害抚慰金×××元。
12、残疾赔偿金×××元。
13、停工留薪工资:申请人工资×m个月=×××元。
14、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元。
15、一次性伤残就业补助金:申请人工资×k个月=×××元。
16、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
17、伤残津贴:×××元。
总计:×××元。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇七
申请人:张三,男,1975年10月3日出生,汉族,住址:×××省×××市×××区×××。(联系电话:1301××××623)。
被申请人:×××市×××有限公司,住所地:×××市×××工业园×××号。
法定代表人:×××,负责人。(联系电话:139××××9653)。
请求事项:
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,以上共计:×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由:
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日,×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书,认定申请人为工伤。2013年8月13日,申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名):
张三损失清单。
1、医疗费:被申请人已支付。
2、交通费:×××元。
3、鉴定费:×××元。
4、伙食补助费:×××元。
5、护理费:×××元。
4、再次鉴定费:×××元。
5、停工留薪工资:申请人工资×m个月=×××元。
6、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元。
7、一次性伤残就业补助金:当地职工平均工资×k个月=×××元。
8、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
总计:×××元。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇八
身份证号:
住住址:
通讯方式:
代理人;__,__律师事务所律师
电话:
被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人:__职务:总经理
住所地:
通讯方式:
被诉人:四川__建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人:__职务:总经理
住所地:
电话:
申请事项:
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由:
_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼!
_______市劳动仲裁委员会
附:
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
申诉人:_____
_______年_______月_______日
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇九
申请人:xxxx,男,生于1965年3月3日,汉族,宁夏中卫市人,初中文化,农民,住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码:xxxxxxxx,联系电话:xxxxxxxx。
被申请人:xxxxxxxxxxxx。
住所地:中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人:廖礼琴,职务总经理,电话:xxxxxxxxx。
申请事项:
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;。
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元,其中:
1.医药费:1000元;。
2.住院伙食补助费:15元/天x17天=255元;。
3.护理费:80.3元/天x17天=1365.1元;。
4.停工留薪期工资:4800元/月x5月=24000元;。
5.一次性伤残补助金:4800元/月x16月=76800元;。
6.一次性工伤医疗补助金:4800元/月x19月=91200元。
7.一次性伤残就业补助金:4800元/月x19月=91200元;。
8.生活费:3个月x4800元/月=14400元;。
9.劳动能力鉴定费:260元;。
10.交通费:500元。
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由:
申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班,工作岗位为架子工,月工资4800元。年10月5日,申请人在上白班过程中(7时至18时30分),约8时,申请人在使用电锯时,双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗,经医院诊断为:
1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);。
2、肌腱吻合术。
201月8日,中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书,认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日,中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月,2014年4月4日,经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定,申请人伤残等级为陆级。事故发生后,被申请人仅支付申请人部分医药费,双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上,申请人在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害,已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿,而被申请人推脱不予支付的行为,已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益,特依据我国《工伤保险条例》的规定,向贵委提出申请,望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院。
申请人:
时间:
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇十
申请人:某某某,男,出生,身份证号:,住。
被申请人:湖北工业有限公司,住所地:。仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由:
疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
市人事劳动争议仲裁委员会。
申请人:20xx年7月10日。
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇十一
申请人:吉__,男,____年8月12日生,汉族。
工作单位:__省__县__公司。用工性质:聘任制。
住址:__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人:__省__县__公司。
地址:__省__县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:。
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
申请人:
日期:
优质工伤死亡仲裁申请书(模板12篇)篇十二
申诉人_________________,性别___________,年龄___________,出生年月___________,住址___________,联系电话___________。
被申诉人__________有限公司,住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项:
证据及其来源:
一、申诉人身份证明;
二、被申诉人工商登记材料;
三、申诉人门诊病历、医院休息证明;
四、住院病历;
五、工伤认定决定书;
六、劳动能力鉴定结论书;
七、劳动合同;
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人:_________________
_____________年_____月__________日