事故责任协议书才有效(实用16篇)

时间:2023-11-05 作者:JQ文豪事故责任协议书才有效(实用16篇)

合同协议是一种双方或多方达成的法律文件,用以规定各方在特定事项上的权利和义务。合同协议是为了明确双方权益和义务,保障交易的安全和合法性而订立的一种书面合同,它具有法律效力和强制力。那么如何撰写一份严谨有效的合同协议呢?以下是小编为大家整理的合同协议范文,供大家参考和借鉴。

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇一

甲方(单位):

乙方(工人):

地址:

身份证号码:

乙方于2019年4月份在×××××发生工伤事故,其腰椎压缩性骨折住院,经医院治疗后现已出院,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用,双方约定为90000.00元人民币(玖万元整),以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后,乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后,应合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,充分体现公平、合理。

5、双方约定,乙方所有治疗凭证交由甲方保管,如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有,但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时,乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附:乙方身份证复印件。

甲方签字:乙方签字:

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇二

甲方:车牌号:

乙方:刘英身份证号:

事件概括:x年9月3日18时许,甲方所有的小轿车车牌从小溪桥边的商业长廊口左转往新区方向行驶时候,与乙方所骑的电瓶车自小溪桥往新区方向左转时候相刮蹭,造成乙方受伤。虽然乙方左转时未发现自己左边有车辆,但是由于电瓶车与汽车相撞,按照道路交通法的判定,应由甲方担任事故主要责任。事后甲方积极带领乙方去医院进行检查,并承担医疗费用,经医院检查,乙方只是简单擦伤,并无大碍,拿了消肿止疼药及外敷药后乙方刘英要求回家修养,不在医院住院观察,目前乙方刘英已经基本痊愈。现(甲方)与(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、乙方的伤情及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方协议之前已替乙方支付了所有医疗费及检查费用。

三、甲方同意乙方的要求,一次性再付给乙方包括后续治疗费、误工费,交通费、生活补贴等赔偿款总计1000元人民币整(大写:壹仟元),同时甲方车辆维护费用由甲方自行承担。

四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关最终的索赔的费用和全部赔偿数额。

六、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互相不再追究由此引起的一切责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,一经签字,双方均不得反悔。

十、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式二份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:20xx年12月xx日

乙方:20xx年12月xx日

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇三

甲方(单位):

乙方(工人):

地址:

身份证号码:

乙方于20xx年4月份在×××××发生工伤事故,其腰椎压缩性骨折住院,经医院治疗后现已出院,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用,双方约定为90000.00元人民币(玖万元整),以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后,乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后,应合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,充分体现公平、合理。

5、双方约定,乙方所有治疗凭证交由甲方保管,如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有,但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时,乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附:乙方身份证复印件

甲方签字: 乙方签字:

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇四

依据《侵权责任法》等相关法律规定,甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书,供双方谨守遵行:

一、甲方承诺:

一次性赔偿乙方币_____元。

一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

一次性赔偿金采用银行转账(金额较大时建议采用银行转账)方式支付给乙方;乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

二、乙方承诺:

1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起,因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结,双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的全部资料具有真实性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的银行账户:因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金(银行转账用)。

三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份,甲方执两份、乙方执一份,每份具有同等法律效力。

甲方:_______乙方:_______。

电话:_______电话:_______。

日期:_____年_____月_____日

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇五

甲方:

乙方:为了明确甲乙双方在试验过程中应承担的安全责任,经双方协商,达成以下协议。

1、在全部试验期间,甲方应服从乙方对试验现场的安全管理;

4、如试验过程中因甲方产品质量问题而造成的乙方设备损失及人员伤亡事故,由甲方承担全部责任。

1、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份;

2、本协议书自双方签字之日起生效,直至试验全部完成甲方及其产品撤出本试验室后自行终止。

甲方责任人:乙方责任人:

(加盖公章)(加盖公章)

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇六

经甲乙双方协商,甲方同意录用乙方在工地做建筑劳动,为确保工程顺利进行,杜绝各类事故,甲乙双方必须做到如下规定,否则出现问题造成的'一切后果;经济损失均由责任方自负。

甲方应负责对施工人员进行遵纪守法,安全防护、安全保卫和安全生产,文明施工等方面的教育和监督、检查。强调施工人员必须遵守各项规章制度,遵守安全生产操作规程。及时向各工种进行安全技术交底,做到不违章指挥。

乙方应做到:

一、 遵守党纪国法、社会公德、交通秩序和施工工地规定的各项规章制度。

二、 讲文明、讲礼貌,不打架骂人,不喝酒不赌博,不看黄色影视书刊,按时休息,有事请假,不无故旷工。

三、 工作认真负责,遵守规章制度,正确使用防护用品,爱护公物,做到优质不劣用,节约原材料,节约用水用电,使用的设备、料具要妥善保管,不得丢失损坏。

四、 施工现场禁止打闹,特别是在高空作业更不准跑跳,不准穿拖鞋或光脚。

五、 施工现场禁止吸烟。现场的安全防火器材和宣传标牌不得挪做它用。无关人员不得擅自动用施工现场的机械、电力设备。不准私自点火做饭,拉线接灯,使用电热器具。

六、 进入施工现场必须戴好安全帽,上下要走马道,禁止乘坐吊车或从架子管上下,高空作业必须系好安全带。

七、 施工现场来客要登记,不得私自留宿,施工现场禁止随地大小便,要经常保持环境,宿舍和各人卫生,预防疾病,一旦发现传染病要立即报告,隔离治疗。

八、 离开工地时要事先汇报,携带的行李物品要经有关领导和保卫人员检查,禁止私下偷拿公司财务。

此协议一式两份,自双方签字之日起生效。

甲方: 甲方代表:

乙方: 乙方代表:

年 月 日

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇七

甲方:____________,身份证号码:_________,住址____________,以下简称甲方。

乙方:____________,身份证号码:_________,住址____________,以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:___(小写:___元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

四、本协议签合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签后立即生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方和_________交警大队各持一份。

甲方签:_______________。

乙方签:_______________。

交警部门:_______________。

_____年_____月_____日。

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇八

_____年_____月_____日______时左右,甲方因_________________(原因)导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就赔偿事宜达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。

二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。

三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。

四、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就该次交通事故的`赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,甲乙双方签字后生效。

甲方(签字):我爱文学网乙方(签字):____________________。

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇九

甲方:

车牌号:

乙方:刘英。

身份证号:

事件概括:__年9月3日18时许,甲方所有的小轿车车牌从小溪桥边的商业长廊口左转往新区方向行驶时候,与乙方所骑的`电瓶车自小溪桥往新区方向左转时候相刮蹭,造成乙方受伤。虽然乙方左转时未发现自己左边有车辆,但是由于电瓶车与汽车相撞,按照道路交通法的判定,应由甲方担任事故主要责任。事后甲方积极带领乙方去医院进行检查,并承担医疗费用,经医院检查,乙方只是简单擦伤,并无大碍,拿了消肿止疼药及外敷药后乙方刘英要求回家修养,不在医院住院观察,目前乙方刘英已经基本痊愈。现(甲方)与(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、乙方的伤情及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方协议之前已替乙方支付了所有医疗费及检查费用。

三、甲方同意乙方的要求,一次性再付给乙方包括后续治疗费、误工费,交通费、生活补贴等赔偿款总计1000元人民币整(大写:壹仟元),同时甲方车辆维护费用由甲方自行承担。

四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关最终的索赔的费用和全部赔偿数额。

六、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互相不再追究由此引起的一切责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议,一经签字,双方均不得反悔。

十、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式二份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:年月日。

乙方:年月日。

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十

_______年_______月_______日,吕__在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔__驾驶的蒙a16000号货车相撞,致使吕__受伤。吕_被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20__年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕__的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙a16000号货车是高__出资购买的,又雇佣孔__负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

赔偿人:(签名)_______。

被赔偿人:(签名)_________。

__________年__________月__________日。

__________年__________月__________日。

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十一

甲方:

乙方:

丙方:

20xx年11月4日,甲方驾驶川_________号小型普通客车与由乙方驾驶川_________号普通二轮摩托车(搭乘丙方)在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞,造成乙方、丙方受伤住院,两车受损的交通事故。现经当事双方协商,达成以下协议:

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担(费用已付),伤情自负;

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担(费用已付);

4、此事故就此协商了结结案,当事双方不得因此事故再发生任何纠纷;

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字:

乙方签字:

丙方签字:

20____年5月23日

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十二

甲方:身份证号:乙方:身份证号:

事故原因:20xx年月日甲方驾驶致乙方大腿骨折,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20年月日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,在平等自愿基础上,达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金元(大写:),包括先前已经支付的医疗费用元(大写:人民币)。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

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事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十三

甲方:

乙方:

甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则,就发生于20xx年10月21日乙方在甲方公交车(牌照号为湘d95406)摔伤一事,达成赔偿协议如下:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币900元,以及支付的1100元医疗费用,共计20xx元,大写(贰仟元整)。

二、赔偿时间,定于20xx年10月22日前,由甲方一次性支付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方:

乙方:

日期:

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十四

事件概况:__年7月31日晚,甲方驾驶一辆三轮农用运输车,在____公路5公里花栏桥处,使乙方在紧急避险时所驾驶的三轮电动车侧翻,导致摔伤,当晚,甲方将乙方立即送至______医院紧急救治。经拍片、彩超诊断,乙方骨组织、内部器官完好,肌肉组织部分受损。住院期间,甲方每天看望。__年8月4日,乙方出院,双方友好协商,并经过家属同意,无异议,达成如下协议:

一、甲方与乙方以5:5的比例分担医疗费用,甲方共应支付元给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行分配处理,其分配处理的方式,后果与甲方无任何关系。

三、甲方支付约定的所有金额后,乙方任何人就此事保证不再以任何形式,任何理由,就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

四、甲方履行支付义务后,就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。乙方康复出院后,由此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有亲属不再追究甲方任何责任。

五、本协议为双方平等自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方明白此协议所涉及的内容,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议。

八、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份,乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

甲方:

乙方:

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十五

甲方(单位):

乙方(工人):

地址:

身份证号码:

乙方于20xx年4月份在__________发生工伤事故,其腰椎压缩性骨折住院,经医院治疗后现已出院,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币______元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用,双方约定为______元人民币(______万元整),以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后,乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后,应合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,充分体现公平、合理。

5、双方约定,乙方所有治疗凭证交由甲方保管,如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有,但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时,乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

附:乙方身份证复印件

甲方签字:

乙方签字:

日期:

事故责任协议书才有效(实用16篇)篇十六

事件概括:20______年7月3日22时35分,_________(甲方)驾驶小客车由东向西行至_________路与_________路交叉口西____________处时,车辆与骑自行车在机动车道行驶的_________相撞,造成_________抢救无效死亡。现_________(甲方)与_________的所有近亲属(乙方)就_________死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后______日内汇入乙方所有近亲属共同指定的`银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式_________份,甲乙双方每人各执一份。

甲方(签字):_____________。

乙方(签字):_____________。

联系电话:_________________。

联系电话:__________________。

____________年______月____日。

____________年______月____日。

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