大多数申请书都需要我们陈述自己的背景、相关经历和能力，以及为什么选择申请该事项。以下是小编为大家收集的申请书范文，供大家参考和借鉴。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇一
xxx:。
我是一名下岗职工，原是我所xx室的一名科员。由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。下岗之后，我积极主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段光阴内，也已消耗怠尽。然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。丈夫的厂里见我们如此的`窘迫，给我们带给了些帮助，工资可以照常发放。这多少让我心里好受一些，但家里的破绽实在太大，而丈夫的病照旧需要花钱。我一个下岗的女工实在难以支撑，但我只有咬紧牙关设法渡过难关。在许多好心人的帮助下，我已在我们街区一处租了一间屋子，准备开一间小卖铺，期望借此可以有些收入，但需要有至少五千元的启动费，这五千元对我是个天文数字呀。我周围的人已给了我不少的帮助，我已不能再张口向他们借钱。在万般无奈的状况下我想到了你们，我明白此刻一切都处在转折的节骨眼上，你们可能会有你们的难处，但我想这五千元对你们来说可能并不算什么，可对我却可以救活一个家庭，因此这天特向你们申请，期望能以借款的方式为我带给这五千元钱，另外期望在经济上可以给点困难补助。我想，作为一位在单位干了19年的老职工，你们会考虑的，衷心地感谢你们。
此致
敬礼!
20xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇二
xx镇民政办：
我是xx县xx镇xx村委会七组村民xx,男，汉族，现年36岁，因家庭原因现仍然未结婚。家中国共产党有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。我父亲今年68周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院18天，出院回家后调理了很长一段时间，但由于年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。我母亲今年71周岁，患心脏病多年，由于心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲20xx年被评为该组的低保户，每年有300元的低保收入。
我家现在有土地四亩，年收入约3000元。有老房两间，都已年久失修。父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要xx多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx县医院共住院五次，花费10000多元。其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。20xx年8月7日我母亲在xx县医院还是因医治无效而死亡。
为安葬母亲我到处借款，20xx年8月9号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我共支付了1xx元的费用，除去几个兄妹凑的4000元外其余部分全部是借亲戚朋友的`钱。
现在我还欠着将近25000元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都由于家庭条件不好而告吹，我希望xx民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！
此致
敬礼
20xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇三
xx政局领导：
我叫xxx。男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于x村,我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的`父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助!
申请人：
日期：xx年xx月xx日
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇四
民事撤诉状。
申请人：
法定代表人(或主要负责人)：职务电话。
委托代理人：
委托代理人：
原在提起上诉时所附送证据材料共件，请予发还。
此致
人民法院。
申请人：
法定代表人(或主要负责人)：
委托代理人：
委托代理人：
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇五
申请人: ，住所地： ，统一社会信用代码： ，法定代表人： 。
被申请人： ，女，汉族，__________年______________月______________日出生，住 ，公民身份号码： 。
申请事项：
申请人申请撤回对被申请人 因 纠纷一案提起的仲裁申请。
申请撤回事由：
申请人与被申请人 因 纠纷一案向贵委提出仲裁申请，现申请人与被申请人自行达成和解。鉴于上述原因，特向贵委申请撤回仲裁申请,望贵委予以办理为盼！
此致
_______仲裁委员会
法定代表人：
年 月 日
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇六
被申请人：_______。
申请人申请撤回对被申请人_______因_______纠纷一案提起的仲裁申请。
申请人与被申请人_______因_______纠纷一案向贵委提出仲裁申请，现申请人与被申请人自行达成和解。鉴于上述原因，特向贵委申请撤回仲裁申请,望贵委予以办理为盼！
此致
法定代表人：_______。
_______年_______月_______日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇七
镇政府及民政部门领导：
您们好！
我xxx，男，汉族，现年18岁，xx村人，现居住于xxx。
我自两年前患肾病以来，一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常身上浮肿，腰酸悲痛，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为严重肾病，肝肿大和肺水肿等综合病症，两年以来，先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗，现已用去一万二千八百元之多，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务，特向民政部门申请医疗救助为谢!
20xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇八
1、您必须具有主体资格。也就是说您必须是案件的当事人才能提出上诉。
2、只有针对一审法院的判决或裁定才能上诉，对法院作出的决定不能提起上诉。其中可以上诉的裁定共有三种：不予受理、驳回起诉以及管辖异议的裁定。
3、提出上诉必须是在法律规定期间内。
(二)上诉状。
提出上诉，必须递交上诉状。上诉状的主要内容包括：上诉人、被上诉人基本情况;上诉请求;上诉理由等。上诉人是公民的上诉状要由上诉人亲笔签名，上诉人是单位或其它组织的要加盖公章。
(三)上诉期限。
在一审法院作出裁判后，裁判并没有立即生效。只有在双方当事人均未上诉，且上诉期限届满后才生效。
上诉期限的规定在人民法院作出的裁判文书尾部都有明确告知。刑事判决是在判决书送达后十日内;刑事裁定是在裁定书送达后五日内。期限都从文书送达后的第二日计算。双方当事人收到判决书或裁定书的日期可能不一致，其上诉期限从各自收到判决书或裁定书的次日起算。如果期间届满的最后一日恰好是法定节假日，则以法定节假日后的第一个工作日为期间届满日。
(四)上诉法院上诉应当向一审法院的上一级法院提出。也可以通过原审法院提出上诉。
二、刑事案件上诉后允许撤回吗。
上诉的撤回，是指第二审人民法院受理上诉后至作出裁判前，上诉人申请撤回上诉的行为。
上诉人申请撤回上诉的，是否准许，由第二审人民法院裁定。认为符合法定情形的，应当裁定撤回上诉。但是有下列情况的，应当不准许撤回上诉：
1、经审查认为，一审所作的判决在认定事实和适用法律上有错误的;。
2、经审查认为，一审人民法院违反法定程序，可能影响案件正确裁判的。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇九
法定代表人：___。
被申请人：___女，汉族__年。
申请撤销事项：
申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由___市劳动争议仲裁委员会(以下简称仲裁委)审理并作出_劳仲案第仲裁决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。
事实与理由：
一、适用法律不当。
1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为__年月日至__年月18日，仲裁委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”;而不是仲裁委认定的不超过一个月，因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。
二、违反法定程序。
申请人__有限公司于__年月_日收到仲裁委的应诉通知书，上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人_月_日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期，申请人(即原审被申请人)享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，仲裁委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。
二、仲裁裁决书认定事实不清没有证据支持。
本案在仲裁过程中，本案被申请人(原审申请人)__年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人(即原审被申请人)___有限公司向仲裁庭对被申请人(原审案件申请人)提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论(见裁决书第2页第5段前三行)并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。
综上，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，为维护申请人的合法权益，请求人民法院依法对上述裁决予以撤销。
此致
__中级人民法院。
申请人：___有限公司。
__年7月8日。
附件：裁决书复印件一份。
通知复印件一份。
应诉通知书复印件一份。
举证通知书复印件一份。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十
尊敬的工会领导：
我叫xxx，很荣幸能够加入xxx这个大家庭，成为xxx的一名xxx，很感激xx给了我一个施展自我的平台。自到xx来，在xx的培养下我很快就进入了工作的正轨，现在主要负责各地专卖店外立面装修设计以及领导安排的其他工作。我工作很用心，在认真完成自己的工作的同时也积极的参与到其他同事的工作中去，我渴望提升自己的能力，渴望自己能够为公司贡献力量。
我的家坐落于xxx里，父母没什么文化没工作，只能凭靠双手做一些体力活赚钱维持着这个家庭，现在父母都已年迈，家里没有余款，自今一直住在老房子里。虽然生活困难，但还能将就过着。
然而，就在春节期间我爸爸的一次意外受伤让本就困难的家庭陷入到困难底谷。在x年x月x日，由于老房子破旧存在着很大的危险，于是爸爸想把存在危险的.墙体整修处理，不曾想到就在处理墙体时被塌下的墙体砸成重伤，导致胸部多处肋骨折断、肺挫伤、盆骨骨折、右脚关节错位。现在仍然在xx医院住院治疗，无疑给我的家庭带来了沉重的打击，也给我带来了沉重的经济负担。爸爸治疗用去xxx万余元都是与亲戚朋友有借来的。
对于刚参加工作我，无疑是杯水车薪，生活更加困难，还得四处筹钱，让爸爸继续治疗。在万般无奈的情况下我想到了你们，相信你们会考虑我的难处的，因此今天特向工会申请，希望能在经济上可以给点困难补助，度过难关。现在爸爸尚未康复，而我已远离他到公司继续上班，希望爸爸能够早点康复，也好让我把所有精力投入到工作当中去。希望领导能够助我一臂之力，望领导审核批准为谢！
此致
敬礼！
20xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十一
被申请人：张永利、男、出身于：____年08月08日。
原起诉案由：父母遗留财产纠纷案。
我于____年月日向贵院起诉张永利财产纠纷案。
现因被申请人张永利经法院查明，并无隐瞒财产行为，并达成财产分配协议，现决定撤回起诉，请贵院予以办理为盼!
此致
沙湾县人民法院。
申请人：
日期
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十二
范文一：
申请人：xx。
住所地：xx。
法定代表人：xx。
被申请人：xx，民族xx，xx年xx月xx日出生，住xx省xx市xx区xx楼xx室。
请求事项：
请求依法撤销人仲案字第号仲裁裁决书;。
事实与理由：
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【2012】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察大队年检材料12月正常工资薪金收入明细表”
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
该份证据公司提交给区劳动监察大队年检材料2012月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“12月至2011年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【2012】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
此致
中级人民法院。
申请人：xx。
xx年xx月xx日。
范文二：
申请人：景德镇某公司。
委托代理人：沈xx，江西景德律师事务所律师。
被申请人：梁某。
请求事项：撤销景德镇市劳动争议仲裁委员会景劳仲案字第x号仲裁裁决。
事实与理由：
本案仲裁庭审时间为5月23日，其时《劳动争议调解仲裁法》已施行，《仲裁裁决书》也已载明，裁决适用的是《劳动争议调解仲裁法》。但是，仲裁庭在裁决过程中严重违反《劳动争议调解仲裁法》规定的程序：
1、依据《劳动争议调解仲裁法》第三十一条规定：“劳动争议仲裁委员会裁决劳动争议案件实行仲裁庭制。仲裁庭由三名仲裁员组成，设首席仲裁员。”但是，本案的仲裁庭成员多达五人，严重违反法定程序。
2、依据《劳动争议调解仲裁法》第四十条第二项规定：“笔录由仲裁员、记录人员、当事人和其他仲裁参加人签名或者盖章。”但是，本案仲裁庭共有五人，却只有三人在笔录上签名，严重违反法定程序。
3、仲裁庭成员同时担任书记员制作笔录，导致产生自审自记自裁现象，这和人民法院审理案件时由合议庭成员兼任书记员的性质完全相同，有违公正公平原则。
4、依据《劳动争议调解仲裁法》第三十八条规定：“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。质证和辩论终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”但是根据庭审笔录记载，庭审时仲裁庭既未组织双方对证据进行质证，也未组织双方互相辨认，更未征询当事人的'最后意见，甚至没有在庭审过程中出示任何一方提交的证据，严重违反法定程序。
5、依据《劳动争议调解仲裁法》第三十九条规定：“当事人提供的证据经查证属实的，仲裁庭应当将其作为认定事实的根据。”但是本案并未在庭审过程中出示、质证任何一方提交的证据，可见仲裁裁决所依据的证据均未经过查证属实，严重违反法定程序。
6、依据《劳动争议调解仲裁法》第四十六条规定：“裁决书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章。”但是，本案的仲裁裁决书却只有劳动争议仲裁委员会印章，没有仲裁员的签名，所有仲裁员的名字都是打印上去的，严重违反法定程序。
以上六点均可由《庭审笔录》和《仲裁裁决书》予以证明。
综上所述，景德镇市劳动争议仲裁委员会作出的景劳仲案字(2008)第x号仲裁裁决严重违反法定程序，请求景德镇市中级人民法院依照《劳动争议调解仲裁法》第四十九条第三项的规定撤销该仲裁裁决。
此致
景德镇市中级人民法院。
申请人：景德镇某公司。
xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十三
申请人（被告）：
身份证号码：
联系电话：
被申请人(原告)：
身份证号码：
联系电话：
申请事项：被申请人递交了日期为20xx年8月15日由申请人由xxx书写的整张借条，该借条有“xxx”签字，20xx年6月，申请人请求对该整张借条的字迹及其“xxx”三个字的签字进行鉴定，鉴定是否为申请人xxx所书写。现在申请人撤回对该笔迹鉴定的申请。
申请事实理由：申请人与被申请人借款合同纠纷一案，案号为（20xx）浙0305民初xxx号，贵院正审理中，被申请人提交了借条一份，证明申请人欠借款元的事实，并且主张该借条的“xxx”三个字的签字及其整张借条的字迹皆是xxx所书写，20xx年6月申请人申请该整张借条的字迹及其“xxx”三个字的签字的字迹是否xxx所书写。之前因时隔多年，申请人记忆模糊，无法记清该签名是否是自己亲笔书写，经仔细回忆，恐该字迹系申请人书写，因此，再此向贵院申请撤回对该整张借条的`字迹及其“xxx”三个字的签字进行鉴定的申请，对法院正常工作的劳烦，实属愧疚！
此致
莆田市秀屿区市人民法院。
申请人：
20xx年xx月xx日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十四
财产保全的作用是，防止当事人在人民法院作出判决前处分有争议标的物或者处分判决生效后用以执行的'财产，以防止纠纷扩大，并保障生效判决得到执行。因此，在书写财产保全申请书时，要更加侧重于说明对方当事人有转移资产的风险以及进行财产保全的重要性。请求事项：
1.请求依法查封被告在________公司拥有的___%股份;。
2.保全费由被申请人承担。事实与理由：风险提示：
在提出财产保全申请时，申请人必须充分论证、说明进行财产保全的合法性、必要性。在实践中，有的申请人提出的申请过于简单，事实及理由不充分，不符客观实际，完全以自己的意愿出发，没有规矩。这种情况下，法院可能会要求重新提供申请书，甚至不予受理。
贵院于________年____月____日受理了申请人诉________公司股权确认一案。因被申请人股权与本案有利害关系，为维护申请人的合法权益，现申请贵院依法查封被申请人在________公司的______%股权。
此致
_______人民法院。
申请人：________年____月____日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十五
申请人：
住址：海口市东方洋路外贸冷冻厂宿舍2栋403。
被执行人：海口酒家有限公司。
住址：海口市丘海大道西侧东方洋号。
请求事项：
撤回对海劳仲裁字()第547号仲裁裁决的执行。
事实与理由：
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁字()第547号仲裁裁决书，于x年12月向贵院申请执行，贵院于x年12月27日依法作出秀执字(x年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致
海口市秀英区人民法院。
申请人：
时间：
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十六
申请人：______________，住所地：______________，统一社会信用代码：______________，法定代表人：______________。
被申请人：______________，女，汉族，19______年______月______日出生，住______________，公民身份号码：______________。
申请人申请撤回对被申请人因纠纷一案提起的仲裁申请。
申请撤回事由：
申请人与被申请人因纠纷一案向贵委提出仲裁申请，现申请人与被申请人自行达成和解。鉴于上述原因，特向贵委申请撤回仲裁申请，望贵委予以办理为盼！
此致
仲裁委员会。
申请人：______________。
法定代表人：______________。
___年__月__日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十七
住址：_________________。
被执行人：_________________。
住址：_________________。
请求事项：_________________。
撤回对海劳仲裁字(20xx年)第547号仲裁裁决的执行。
事实与理由：
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的`海劳仲裁字(20xx年)第547号仲裁裁决书，于20xx年12月向贵院申请执行，贵院于20xx年12月27日依法作出秀执字(20xx年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致
___________人民法院。
具状人：___________。
____年_____月_____日。
申请撤回医疗申请书（通用18篇）篇十八
申请人：湖南湘通路桥建设有限公司，住所地湖南省长沙市天心区一步两搭桥——银桥公寓705号。
法定代表人：任海辉，总经理。
被执行人：湖南省永州公路桥梁建设有限公司，住所地湖南省永州市零陵区回龙塔路85号。
法定代表人：尹维辉，总经理。
请求事项。
撤回对（xxxx）浏民初字第1636号民事调解书的执行。
事实与理由。
申请人与被申请人因买卖合同纠纷一案，申请人依据以生效的（xxxx）浏民初字第1636号民事调解书，于年月日向贵院申请强制执行，贵院作出裁定书，本案在执行过程中，当事人双方就执行事项达成和解协议，被执行人已经履行完毕调解书所约定的义务，故申请人申请撤回对于本案的`执行。
致
浏阳市人民法院。
申请人：×××（签字或者盖章）。
×年×月×日。