工程事故和解协议书(专业17篇)

时间:2023-11-22 作者:GZ才子工程事故和解协议书(专业17篇)

当事人可以通过和解协议达成一种平衡,避免长期的法律程序和争端,降低双方的成本和损失。以下是小编为大家整理的和解协议撰写指南,希望能帮助到你在撰写过程中。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇一

对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2019.00元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇二

甲方:

乙方:xxx、女、身份证号码:

现因乙方xxx于 年 月受伤,甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,就其受伤一事,达成如下协议:

1、(x万x仟x佰元)人民币,乙方对此项无异议,且不会再向甲方主张任何费用。

支付方式:甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。

3、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。

甲方: 乙方:

代表人: 见证人:

年 月 日 年 月 日

工程事故和解协议书(专业17篇)篇三

甲方:

乙方:xxx、女、身份证号码:

现因乙方xxx于 年 月受伤,甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,就其受伤一事,达成如下协议:

1、(x万x仟x佰元)人民币,乙方对此项无异议,且不会再向甲方主张任何费用。

支付方式:甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。

3、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。

甲方: 乙方:

代表人: 见证人:

年 月 日 年 月 日

工程事故和解协议书(专业17篇)篇四

甲方(签字):乙方(签字):

年月日年月日。

甲方:____身份证号:_______车牌号:________。

乙方:____身份证号:_______车牌号:________。

甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

甲方:____乙方:____。

日期:________

工程事故和解协议书(专业17篇)篇五

甲方:

乙方:

20xx年x月x日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写:肆万伍仟元整,目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元大写:壹万捌仟元整。

二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:

乙方:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇六

甲方:

代理人:

乙方:

20xx年xx月xx日6时,李少飞驾驶悬挂“粤o88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+700m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂o12345号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:)。

2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民存档一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日。

注:以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷,如果仅限于民事赔偿,则对相应条款进行调整。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇七

20____年____月____日____时____分,甲方________驾驶________牌号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭,造成乙方____不同程度受伤,事故发生后甲方立即报警,报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录(未作出《交通事故认定书》)。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

____一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币,(大写:____________圆整)。

二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方将上述赔偿费支付给乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用,甲方向乙方支付上述赔偿费用后,乙方之间的分配与甲方无关。

四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》,甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、本协议自双方签字之日起生效,本协议一式4份,甲乙双方各执一份,具体有同等效力。

甲方:___________乙方:____。

____年____月____日____年____月____日。

附:甲乙双方身份证复印件各一份。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇八

甲方:_________,男,_________岁,__________________村人。

乙方:_________,男,_________岁,__________________学校,学员(原籍红花乡______村)。

交通事故基本事实及双方责任:

_____年_____月_____日_____时_____分,甲方_____驾驶鲁323425拖拉机与乙方_____的苏c___a350两轮摩托车在红花乡房溜村北00m路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦______受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第270223号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方谢士___自愿赔偿给乙方秦______各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方:

乙方:

日期:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇九

甲方:

乙方:

20xx年x月x日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写:肆万伍仟元整,目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元大写:壹万捌仟元整。

二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:

乙方:

签字时间:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十

甲方:

乙方:事故经过:

2010年3月2日2时21分,驾驶投资有限责任公司所有的牌号为号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时,遇三人沿人行横道由南向北横过东路,号轿车前部右侧碰撞三人,致三人不同程度受伤,造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币贰拾柒万一仟元(271000.00元)整。

2、本协议签订当日甲方需一次性将27.1万元的赔偿款全部支付给乙方,否则自愿承担30000元违约金。

3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和省开发投资有限责任公司主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1)刘:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

(2)云:门诊病例二份;出院记录一份。

(3)赫:门诊病例二份;出院记录一份。

(4)医疗费收据、鉴定费发票共计15张,金额为11012元。

本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十一

甲方:杨xx(系受害人杨xx父亲),男,汉族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

甲方:张xx(系受害人杨xx母亲),女,汉族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

乙方:石xx(系被告人石xx父亲),男,汉族,住址河北省xx县xx镇xx村,电话xxx。

鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石xx及其家属主张。

三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿,对石xx的`犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石xx的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石xx予以轻判。

五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

甲方:

乙方。

日期:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十二

甲方:

代理人:

乙方:

20xx年xx月xx日6时,李少飞驾驶悬挂“粤xxxx”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+700m处,因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂o12345号二轮摩托车尾部左后侧,造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:中国农业银行贵港分行,户名:张华达,账号:xxxxxx)。

2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

日期:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十三

甲方:xxx号码:

乙方:xxx号码:

20xx年x月x日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写:肆万伍仟元整,目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币18000元大写:壹万捌仟元整。

二、在甲方支付人民币18000元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方:乙方:交管部门:

签字时间:年月日。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十四

____年10月15日16时,韦驾驶皮卡小货车(内乘黄)由往方向至路段时,车辆与横穿公路的曹相撞,造成曹抢救无效死亡。现韦(甲方)与曹的三名近亲属(乙方)就曹死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公正原则,经友好协商达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元(肆万捌仟元整)(未包括丧葬费及医疗费,丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方,另医疗费己由甲方韦结清)。

二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号,剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。

指定户名为:_______________________。

指定帐号为:_______________________。

三、曹(乙方)的`三名近亲属只到场二人为及,因另一人____未到场,上述费用汇入乙方指定帐户后,由乙方代表三人内部自行分配、处理,所引起的一切纠纷由____全权负责,其分配、处理的.方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行上述汇款义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份,甲乙双方每人各执一份,其中未到场的____由____代签,因此而引起的任何纠纷由____全部负责。

甲方姓名:_______________________。

身份证号码:_______________________。

_____年_____月_____日。

乙方姓名:_______________________。

身份证号码:_______________________。

_____年_____月_____日。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十五

对于________年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的_____元)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的`,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)________。

________年____月____日。

乙方(签字)________。

________年____月____日。

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十六

甲方:

乙方:

现因乙方xxx于xx年x月受伤,甲、乙双方本着平等自愿、协商一致的原则,就其受伤一事,达成如下协议:

1、(x万x仟x佰元)人民币,乙方对此项无异议,且不会再向甲方主张任何费用。

支付方式:甲方向乙方一次性支付现金xxxxx(x万x仟x佰元)人民币。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。

3、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或者其他任何理由向甲方要求赔偿、补偿或者主张其他任何权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。

甲方:乙方:

代表人:见证人:

日期:

工程事故和解协议书(专业17篇)篇十七

事故经过:______。

现______、______双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

1、甲方除支付乙方_________年______月______日至______年______月______日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付乙方人民币______元(大写)。

2、本协议签订当日林某需一次性将______元的赔偿款全部支付给乙方。

3、本协议签订后,甲方与乙方之间再无其他任何纠纷,乙方及其代理人不得就本次事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

(2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:______乙方:______。

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