和解协议是指当双方在争议或冲突中达成一致，通过协商或调解达成的一项正式协议。为了更好地帮助大家，小编整理了一些和解协议的范例，共同学习和借鉴。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇一
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字)乙方：(签字)。
20xx年11月1日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇二
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
(调解委印)。
书记员：(签名)。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇三
经学校调解双方家长达成如下协议：
4、康复后在_______市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责；
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况；
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：_______学校政教处留一份。
甲方：_______。
乙方：_______。
第三方：_______。
____年____月_____日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇四
甲方：
乙方：
刘__诉张__买卖合同纠纷一案，由___人民受理，案号：(20__)__初字第39号，原定于20__年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调，经双方协商，达成以下庭前和解协议：
一、甲乙双方一致同意解除双方于20__年5月23日签订的房屋买卖合同。
三、乙方收足上述款项后，则向撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后，人民就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。
四、本协议一式四份，甲乙双方及双方代理人各持一份，经上述各方签名后生效。
甲方:________。
乙方:________。
20__年__月__日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇五
丁方：____________。
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就x年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于x年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;。
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：____________。
乙方(签字)：____________。
丁方：____________。
见证人(签字)：____________。
签约日期：______年____月____日
签约地点：____________。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇六
乙方：(患者或其家属)。
鉴于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：医调常识-医疗纠纷律师网。
职工平均工资：元。
城镇居民平均生活费：元。
城镇居民最低生活保障金：元。
第二条补偿项目及计算方法。
甲方同意向乙方补偿下述款项：
第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：×××医院乙方：
代表：
日期：日期：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇七
鉴于患者xxx曾于xx年x月x日至xx年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
某市xx年度职工平均工资：xxx元。
某市xx年度城镇居民平均生活费：xxx元。
某市城镇居民最低生活保障金：xxx元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
乙方：
代表：
日期：
日期：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇八
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字)乙方：(签字)。
20年11月1日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇九
甲方：(注明名称、地址、法定代表人等)。
乙方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因××××引起争议，乙方××于×年×月×日向劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：年月日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：aa公司乙方(签字)：
法定代表人或委托代理人：
年月日年月日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十
甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：
一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元；鉴于该金额中的利息仅计算至20xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：
1.乙方于20xx年10月23日前，向甲方支付x万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。
2.乙方于20xx年11月22日前向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。
3.乙方于20xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。
二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。
三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任；必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。
四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。
五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。
甲方：_______________法定代表人：_______________
乙方：_______________法定代表人：_______________
丙方：_______________
签署日期：_______________
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十一
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年月日在公司打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
见证人：
时间：20__年__月__日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十二
甲方：
乙方：
依照《劳动法》、《民法典》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：
乙方(签名)：
代表签字：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十三
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
_劳动合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币元(大写)。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。
四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、本法院劳动纠纷和解书自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
甲方(盖章)___________。
法定代表人(签章)___________。
乙方(签章)___________。
____年_____月_____日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十四
甲方：
乙方：
鉴于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市__年度职工平均工资：元。
某市__年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十五
乙方：_________________(员工)。
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。劳动纠纷调解书由本站提供!
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：_________________。
___年___月___日。
乙方：_________________。
___年___月___日。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十六
甲方：
乙方：
鉴于患者曾于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
某市20xx年度职工平均工资：
某市20xx年度城镇居民平均生活费：
某市城镇居民最低生活保障金：
第二条偿项目及计算方法
第三条方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期：
日期：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十七
甲方：
乙方：
______年___月___日因甲乙双方发生交通事故，不慎造成___死亡，本着以和为贵的原则经双方多次协调，自愿达成如下协议：
一、甲方主动承担事故责任，并支付给乙方由此所引发的各项经济损失。
二、甲方支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、医疗费、尸体存放费、整容费、服装费、火化费、骨灰盒费用、仪式费用、殡仪费及其他费用等等共计人民币______元整（______元）。乙方向甲方出示收据。上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。
三、甲方履行完给付义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就甲方交通肇事一事向甲方要求其他任何费用。
四、甲方履行完给付义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、乙方承诺不再追究甲方的一切法律责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、甲乙双方为签署本协议所需的内部授权程序均已完成。本协议生效后即对协议双方具有法律约束力。
九、本协议为甲乙双方终结处理协议。
十、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式叁份，甲乙双方每人各执壹份，公证处存档一份。
甲方：
乙方：
______年___月___日
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十八
甲方：
乙方：
鉴于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市20xx年度职工平均工资：元。
某市20xx年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方： 院乙方：
代表：
日期： 日期：
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇十九
××县人民法院：
国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营××机床厂。
2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。
5.19××年4月1日以前××镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，××机床厂不再追究。但若至19××年4月1日××镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，××机床厂有权向××镇水泥厂追索19××年4月1日到19××年4月1日期间的电动机所用租金(每月仍以×××元计算)并追付法定利息。
以上协议如无不当，请法院予以承认。
国营××机床厂(盖章)
法人代理人：张××
××县××镇水泥厂(盖章)
法定代表人：林××
××地区工业局(盖章)
法定代表人：平×
19××年×月××日
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇二十
申请人：________（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）。
委托代理人：________（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）。
被申请人：________（写明单位名称、住所地等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：________（写明姓名、职务等基本情况）。
委托代理人：________（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）。
申请人___与被申请人___因______引起争议，申请人于年月日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
______（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）。
申请人：（签名或盖章）________。
被申请人：（签名或盖章）________。
调解委员会主任：（签名）________。
调解员：（签名）________。
调解员：（签名）________。
本件与原件核对无异___年___月___日（调解委印）。
书记员：（签名）________。
最优遗产纠纷和解协议书（汇总21篇）篇二十一
__________年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方_____公司的._____号大客车，大客车在____________________路段发生交通事故，（详情见公交认字（_____）第_____号）造成乙方__________人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年_____月_____日出院，住院_____天，共花去医疗费：__________元，住院期间护理费：__________×________=__________元，伙食补助费_____×_____=____________元，误工费：____________出院后按____个月计算________×________=________元，合计人民币________元大写：____万____仟____佰____拾____元角____分整，由甲方先行支付。
2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月____日出院，住院____天，共花去医疗费：____元，住院期间护理费：________×________=____________元，伙食补助费________×________=________元，误工费：出院后按________个月计算________×________=元，合计人民币________________元大写：____万____仟____佰____拾____元____角____分整，由甲方先行支付。
3、乙方________、________人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方：____________乙方：____________。
________年____月____日。