病历质量管理制度医院（汇总15篇）

质量月期间，企业可以向员工展示质量改进的成果，增强员工对质量管理的信心和动力。接下来是一些质量月活动的案例，希望对大家的质量工作有所启发。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇一

根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版）及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，特制定本院住院病历复印管理制度：

一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院7天后。

二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间）。

三、本院病案室工作人员受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、病案室工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核及做好登记工作，必要时请示医务科。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员需提供以下证明材料后，病案室工作人员可以根据需要提供患者部分或全部病历并做好登记工作，必要时请示医务科：

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

四：按照规定末完成的病历复制按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

六、病历复印的内容：

医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇二

是指药品管理使用过程中，因药品质量问题导致危及人体健康的责任事故。质量事故按其性质和后果的严重程度分为：重大事故和一般事故。

1、违规购进使用假劣药品，造成严重后果。

2、未严格执行质量验收制度，造成不合格药品如柜（架）。

3、使用药品出现差错或其他质量问题，并严重威胁人身安全或已造成医疗事故的。

1、违反进货程序购进药品，但未造成严重后果的。

2、保管、养护不当，致使药品质量发生变化的。

1、发生重大质量事故，造成严重后果，应在12小时内上报区食品药品监督管理局等相关部门。

2、应认真查清事故原因，并在7日内向区食品药品监督管理局等有关部门书面汇报。

3、一般质量事故应认真查清事故原因，及时处理。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇三

1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制、质量规定的`执行情况，医疗技术与专科技术、科研教学、医疗的检查情况，经济效益、社会效益、病人满意度等。

2、科负责收集、统计各项医疗数据，每月提供院领导并向相关科室反馈。

3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查，利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。

4、各职能部门每月均要按医疗质量标准，逐项进行检查，记录执行情况，汇总到医务科，将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理，提出整改及整改意见，每月利用科主任、护士长会反馈到科室，并定期以简报形式向全院通知。

5、财务科每月将医疗质量控制信息汇总成册，提供院领导决策，每季度向相关科室反馈本科室的医疗治疗质量控制成本。

6、纠风办负责收集医疗质量信息，每季度向全院反馈。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇四

一、建立药品质量管理小组,由分管院长为组长,成员由药剂科主管质量和制剂的主任、制剂室和药检室负责人组成。日常的药品质量管理和制剂配制质量管理工作由药检室负责。

二、贯彻上级有关药品和制剂质量管理工作的方针、政策和法规,并落实执行。

三、制定药品质量管理职责,加强对药品的供应、调配、制剂生产等环节的管理。

1、药剂科药品质量追溯:药剂科主任负责,以药检室为核心,分设质量员,每季度进行抽查(不少于5个批次),每季度报表,定期会议总结,及时发现问题,避免质量事故(见附件1)。

3、药品入库验收:逐条登记,查验药检报告,自制制剂药房领入验收。

5、毒麻药品管理:处方双签字,药品专人、专柜、专账管理(参照特殊药品管理制度)。

四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查,发现质量问题应及时与有关科室沟通,并做好相关登记和记录(见附件2)。

五、制定制剂生产质量管理、药品质量管理规章制度和生产、检验人员职责,加强制剂生产及药品检验等环节的管理。

1、制定制剂的有效期。

六、决定不合格药品报损前的审核及处理。

注:办公地点为药剂科、药检室。

附件:。

2、病区备用药品管理规范。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇五

（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。

（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：

1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。

2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。

3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。

4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。

（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。

（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。

（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。

附奖罚措施：

（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。

（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。出现差错者参照上条进行奖罚。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇六

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。

一、主要问题。

1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。

2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。

3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。

4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。

5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。

6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院。

2013.7.02。

为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。

一、主要问题。

1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。

2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。

3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。

4、入院记录现病史未提炼。

5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。

6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。

二、整改措施。

（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。

（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。

（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。

东皇镇卫生院。

2013.7.02。

2012年2月份病历扣款情况。

财务室：

内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50；妇产科：曾文娟100。

总扣款：400元。

质控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病历扣款情况。

财务室：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50外科：王刚100元、沈安洋100元；妇产科：曾文娟100元。

总扣款：600元。

质控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病历扣款情况。

财务室：

内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王刚150元；妇产科：曾文娟200元。

总扣款：800元。

质控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病历扣款情况。

财务室：

内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王刚150元；

总扣款：800元质控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病历扣款情况。

财务室：

内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王刚100元；妇产科：曾文娟100元。

总扣款：800元。

质控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病历扣款情况。

财务室：

总扣款：800元质控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病历扣款情况。

财务室：

内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴外科：梁安春100元、王刚100元；

总扣款：500元质控科。

2013年9月01日。

100元；

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇七

根据医院有关文件精神和医疗机构管理条例的规定，为了加强医院门诊管理，进一步提高门诊工作的服务质量，树立良好的医院服务形象，对门诊科室的管理暂作如下规定。

1、严格执行医院劳动纪律，按时上、下班，凡迟到、早退者，每次罚款50元。

2、坚守工作岗位（包括中午班、夜班），不准脱岗、串岗，不准带家属或孩子值班，不准在诊疗过程中接打私人电话，不准在诊疗室内吸烟、吃零食、上网玩游戏等，做与工作无关的事，凡有以上行为者，发现一次，罚款50元。

3、随时保持诊室卫生，诊断桌上不准摆放与工作无关的物品，微机、大型设备管理责任到人，每月卫生检查，奖罚兑现。

4、医护人员实行“人性化”服务，态度和蔼，耐心回答病人的询问，导医分诊要准确，凡接到病人投诉或诊疗过程中态度蛮横，语言生硬，训斥病人而引发的争吵纠纷，不论何种情况，扣发当事人奖金50-300元，取消当年评优资格。

5、医务人员因缺乏责任心而导致的医疗差错，引起病人不满和投诉的，扣发当月奖金，全院通报批评，取消当年评优资格。

6、门诊医生不准跨科室看病，医生开具诊断证明要真实、签名清晰，开具诊断证明者需具备中级或中级以上专业资格，病休假一般不超过两周，否则不予盖章。开具假证明者一经查实，严肃处理直至待岗。

7、因对水、电管理不严，下班后科室出现长明灯或长流水现象的，发现一次，扣科室奖金50元。

8、对不服从领导，消极怠工，拨弄是非，犯自由主义，影响正常工作秩序，经科主任谈话仍不改者，科主任有权将其上交医院待岗。

9、科室各项规章制度及操作规程健全，每月两次业务学习需有记录，各种门诊登记项目齐全，保存完整。

10、导医分诊人员提前到工作岗位，分诊人员按挂号顺序和专业分诊，对危、重病人要及时通知医生接诊，切实维持好秩序，指导病人就医。

11、医护人员不得利用工作之便以任何方式收取病人现金，一经查实，全院通报批评，除如数退还所得金额外，另加倍罚款。

12、上述规定中有遗漏的，按医院有关规定执行。

13、以上规定，采取定期和不定期相结合的方式检查，检查结果直接报医院相关职能科室处理。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇八

1.病历书写应执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规范》和《绍兴市病历书写规则》的相关规定。

2.病历书写应符合“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则。

1.病历质量主要由经管医师负责；转科的病历质量实行分段负责。

2.上级医师对下级医师书写的病例应及时进行修改、审核和签名。病历首页上有负责该病区工作的科主任签名。

3.科内质控医师和质控护士应对全部出科病历进行评价，对存在的问题及时报告科主任、护士长；科主任护士长应经常督促、检查病历质量责任制落实情况，组织自查自纠，及时整改。

4.质量管理处、护理部、专家组每月应对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室病历质量管理情况。质量管理处会同门诊办公室每月对门（急）诊病例、留观病例、门诊手术病例的病例质量（包括各种申请单、报告单、处方等）进行抽查。

5.病案室负责对归档病历质量进行初步检查，及时督促有关医师修改、填补和完善病历中的错误和缺项，对病历中的缺陷按科进行登记和反馈，定期向质量管理处报告病例质量情况，不断促进病历书写质量的提高。

6.质量管理处、护理部应按月对病历质量检查情况进行汇总、分析和通报，并制定相应的整改措施。

7.医院对病历质量实行“零缺陷”管理，对日常病历质量检查、查房及其他医疗质量检查活动中发现的病例质量缺陷，按有关规定处理。

1.严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。2.凡在医院就诊的病人，统一由医院注册室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。

3.门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。4.患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5.出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。出院病历回收率100%，有关病历资料归档率100%。6.病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病例进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病例的安全保管和内容的保密工作，定期向医务处报告，病例归档、借阅、归还及病案室的工作情况。

7.病区和病案室应严格管理病历，应保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取丢失病历。8.住院病历的保存时间不少于30年。

1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控、管理人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。医院医务人员因科研、教学需要查（借）阅病历的，应说明目的并填写申请单，经病案室负责人同意后方可借阅。不符合规定或未经病案室负责人同意者，不允许查（借）阅住院病历。

2.病历原则上应尽可能在病案室就地查阅。一般情况下，医疗工作需要借阅时间为2周，科研工作需要借阅时限为1个月，确需延长借阅时间的，应在到期前由本人提出申请并注明理由，经科教处审核，医务处审批同意后，方可办理续借手续，但最长也不能超过1个月。3.借阅的病例数量超过10份应提前2天预约，借出的病例应按规定时间归还，中途不得转借他人，不得泄露患者隐私。

4.借阅病历室管理人员应做好登记（包括借阅日期及归还日期），病例借出后要在病历架上使用示踪卡，并及时催还；病历归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等，发现问题应及时追究；归还的病例应及时上架、归位。5.病历借阅归还率应达100%。对逾期不还而又不办理续借手续的，按医院有关规定处理；对丢失病历者，还应承担因病历丢失所造成的相应法律责任。

1.医务处负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险机构复印或者复印病历资料的申请。受理申请时，申请人应按要求提供有关证明材料。

2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及出示执行公务人员的有效身份证明后由医务处予以协助。

3.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（包括体检表）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4.发生医疗事故争议时，若医患双方认为必要，可由医务处在患者或其代理人在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。

（1）为加快医院信息化建设，提升医院的管理运作水平，提高医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现病历质量的网上监控和疑难复杂病例的网上远程会诊，方便病例的检索，诊疗数量、质量的统计与分析，使病历更好的服务于临床，科研、教学和医院管理工作，医院实行电子病历。（2）电子病历必须执行《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《电子签名法》、《病历书写规则》等国家、地方相关法律、法规和规章制度，应符合“客观、真实、准确，及时、完整”的基本原则。

（3）信息处、医务处、护理部和质量管理处依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医疗人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关制规章制度。任何科室和个人不得逾越信息处、医务处、护理部和质量管理处，修改程序或增减功能。

（4）使用计算机制作病例的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经考核合格者由本人提出书面申请并注明使用范围，经科主任、护士长审核，报医务处、护理部审批同意后，由信息处开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作。医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关职能处室应及时向医务处、护理部提出注销其使用电子病历权限，信息处接到通知后应及时办理注销。医务处、护理部应建立电子病历使用人员明细账，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经医务处、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限，一经查实按医院有关规定进行处理。

（1）病人就诊时由挂号处或住院初开始建立电子病历，随后由有关医务人员，按照电子病历的规定格式及病历书写的有关要求制作病历。即：病人的基本信息由住院处工作人员输入；病人的病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；协助检查由相应科室工作人员输入；诊断及手术分类编码由病案室工作人员输入；住院费用由住院处输入；处方记录由门诊接诊医师输入。

（2）在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依法制作纸质病历，并按规定亲自做好手工签名。已归档的电子病历和纸质病历，应充分体现病历的客观性、真实性、准确性、完整性、科学性和法律性等特点。

（3）经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。

（1）为确保病历的恒久保存，信息处应对每一份病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。

（2）每一位出院病人，应有一份完整的纸质病历，有关科室应按出院病历归档程序，将该病例及时送病案室存档。

（1）电子病历实行分级保密制度，即按市级干部保健对象病历；医疗纠纷病例；疫情、灾害、特殊事件病例；死亡病人病历；一般病人病历等，分为五级，医、药、护、技及行政人员应在授权范围内查询。（2）参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。（3）因临床医疗工作需要，经审批后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。

（4）因远程会诊或医疗事故鉴定的需要，经批准后可将当事患者病历的部分或整体内容，通过拷贝或刻录后向有关医疗单位或主管部门递交。（5）公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅病历时，一律凭证明通过医务处在医院病案室查询纸质病历。

（6）在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇九

（一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责：

（二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责：

1、对本科室病历质量进行全程监控。

2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范。

严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。

执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程。

（一）基础教育质量控制。

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。（2）主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制。

1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。

2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。

1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。

4．医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

5．各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。

7．“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。8．新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

六、医疗、护理病历奖惩办法。

（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，予以表彰。

（二）出现乙级病历一份，扣质控责任医师（一、二线医生）或质控责任护士各壹佰元。

（三）出现丙级病历一份，各责任人取消当月质控奖金。

（四）病例归档期限为出院后10天内。病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣质控责任人各10元。

（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，质控奖金考核不计入工作量。

（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师扣罚考核工资一个月。

（七）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。

（八）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元。

（九）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元。

（十）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（十一）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（十二）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十

建立药品召回制度，规范药品召回行为，保障药品使用者的合法利益，减少医疗事故和纠纷，提高药事服务质量。

指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回药品。

1、调剂、发放错误。

2、有证据证实，或高度怀疑药品被污染。

3、分装不合格或分装差错。

4、在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。

5、药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。

6、药品监督管理部门公告的质量不合格药品。

7、药品监督管理部门公告的假药、劣药。

8、药品监督管理部门要求召回的药品。

9、临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。

10、已超过有效期的'药品。

11、生产商、供应商要求召回的药品。

1、一级召回：24小时内召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病历，尽可能找到用药患者（家属），通知其停止服药，请求其协助送回或取回应召回的药品。

2、二级召回：一周内召回医院内所有应召回的药品，有患者（家属）要求退回药品且符合规定时，收回药品。

3、当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用一级召回的方式。当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用二级召回的方式。

4、当需召回的情形发生时，由药品质量监督小组决定召回药品的名称、规格、生产厂家、召回范围、召回级别、药品替换、主要执行人员等。

5、质量监督小组成员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布置实施召回方案，监督各部门执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门、药品行政监督管理部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。

6、各部门负责接收退回的药品，统一、专人妥善保管，填写《药品退回登记本》。召回结束后，汇总为《药品召回登记表》，报药品质量监督小组。需向库房退回领入药品的，按《退药管理制度》的规定办理。《药品召回登记表》登记项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期、生产商、召回原因、替换药品和数量。

7、库房负责接收各药房撤架和患者（家属）退回的药品，按《退药管理制度》的规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。召回结束后，汇总为《药品召回记录》，报药品质量监督小组。《药品召回记录》项目包括：报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期、生产商、召回原因、替换药品和数量、退回部门和数量、退回总量。

8、从患者（家属）处召回的药品按退、换药处理。

9、药品质量监督小组对情况进行分析、总结，编制《药品召回报告》，报药事管理与药物治疗学委员会。

10、由药事管理与药物治疗学委员会将结果通知各有关部门。

11、已发布的信息需要撤销、更改、补充的，应按相关信息的发布程序进行。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十一

17：00地点：三楼妇产科护士长办公室主持人：**参加人员：内容：

护理病历存在的问题：

（一）、体温单。

1、无皮试记录。

2、妇科优势病种无舌脉象记录，翻页无体重、血压等记录。

3、大便次数不真实，口服灌肠后的大便次数记录不规范。

4、新生儿的大便次数未统计在体温单中。

5、体温超过正常，测量体温频次不正确。(二)、入院评估单。

1、存在漏项的情况。

2、书写记录时未顶格。

3、妇科优势病种的舌脉象与医生病历不一致。

4、跌倒风险评估评分表评分不准确。

（三）患者交接记录单。

1、存在漏项的情况。

2、母婴同室告知、新生儿交接记录单存在漏项，无家属签字和病房护士签字。

（四）待产记录单。

1、待产孕妇入院后无待产记录填写。

2、中夜班无待产记录。

3、交接班无记录。

4、孕妇入手术无手术室交接记录。

5、待产记录存在胎心记录，无宫缩、破水的无羊水情况记录。

6、宫口开大3cm未填写产程经过记录，主要体现在入院时宫口开大3cm而助产士未到院的情况。

（五）产程经过。

1、生命体征未定时监测。

2、第一次记录羊水情况后，至生产结束无羊水情况记录。

3、产程中缺乏对膀胱充盈度的观察。

4、活跃期和第二产程观察记录频次不正确。

（六）新生儿记录单。

（一）1、新生儿的脚印和母亲拇指印，用印泥不清晰。

（七）护理记录单。

1、患者护理记录单1）恶露观察不准确。

2）引产记录对宫缩的观察不到位。只写腹胀痛，无具体宫缩的描述。

2、新生儿护理记录单。

1）出院当日无当天的体重、黄疸记录，无出院记录。2）异常情况无记录。

（八）辩证施护记录单。

1、计划时间只有年、月、日，无具体时间。

2、主管护士未及时进行辩证而施护。3、1个患者合并2个及2个以上疾病的辩证施护记录单内容没有进行综合，而是每个病种给予1个辩证施护。

（九）病历顺序有误。

1、第四产程记录单、新生儿交接记录单放置顺序有误。

2、在院病历顺序有误。

二、整改措施：

（一）、组织学习《中医护理文书书写规范及护理文书书写内涵2013.10.10》。

（二）、组织学习《重庆市产科病历书写规范》。

（三）、根据我科护理病历存在的具体情况进行改进：

1、转抄皮试医嘱时时间空项，由执行者执行后填写执行时间和皮试结果，在体温单中记录。

2、新生儿大便次数由助产士17：00统计｛统计时间为：前一天17：00后（不包括17：00）到当日17：00（包括17：00）｝并记录在新生儿体温单中，24小时无大小便的情况新生儿护理单中进行记录。

3、患者及孕产妇的大便次数统计时间为前一天15：00（不包括15：00）-当天15：00（包括15：00）。

4、新入院病人体温监测：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连续测量2天，2天后每天1次。

5、发热病人：体温37.5~37.9℃每天测3次，正常后连测3天改为常规体温监测；体温38.0-38.5℃每天测4次，正常后连测3天改为常规体温监测；38.5℃每4小时测1次，体温正常后连测3天改为常规体温监测。如果是一级护理或病重、病危等情况，测记频次与测记要求多的次数一致。

6、各种交接记录单在交接完成后第一时间完成，禁止漏项的情况。

7、待产护理记录单中由当班护士及时规范的填写，交接班是时书写交接记录。

8、产科病历严格按照产程管理及规范书写。

8、辩证施护记录单由收治护理人员及时书写打印，主管护士进行入院后的辩证施护动态记录。

9、架上病历质量由主管护士修改、评价，病历顺序由夜班护士、主管护士进行整理，护理病历满页及时打印；出院病历顺序整理由办公班负责。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十二

1、普通门诊、儿科门诊、肠道门诊各自分开，自成体系，相对独立。设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。

2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/l的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。

3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各诊室有流动水设施或消毒设备。

（二）人员管理。

1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。

2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。

3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。

（三）消毒隔离制度。

1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，体温表使用前用冷水开水冲净。

2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。

3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。

4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。

5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。

7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。

8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十三

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十四

为进一步强化现场过程控制，全面落实质量安全责任制，及时发现、解决工程建设管理过程中的安全质量问题和隐患，根据贵广公司《关于设立安全质量督导组确保安全质量持续稳定的通知》（贵广安质[20xx]131号）文件以及局指挥部《关于设立安全质量督导组确保安全质量持续稳定的通知》（76）文件并结合本项目部实际情况，特成立安全质量督导组，现予以发布，请贯彻执行。

从本文件发布之日起，中铁十二局贵广铁路第五项目部督导检查组开展安全质量督导检查工作，并实行项目部领导班子成员安全质量分片包保责任制。

成立中铁十二局贵广铁路第五项目部安全质量督导检查小组：

组长：（项目经理）。

副组长：（项目副经理）。

（项目总工）。

（项目书记）。

（项目副经理）。

组员：及工程部、安质部、物资部、计划部、试验室相关专业工程师。

1、项目经理裴树林，对贵广铁路第五项目部管段内全线施工安全质量工作负总责，指导解决安全质量督导检查及维稳工作中的重大问题。

2、项目部副经理邓梦柱，对一工区管内安全质量督导检查工作负责，包保一工区管内的安全质量及维稳工作。

3、项目部总工侯佳俊，对二工区管内安全质量督导检查工作负责，包保二工区管内的安全质量及维稳工作。

4、项目部书记冯祥生，对三工区管内安全督导检查工作负责，包保三工区管内的安全质量及维稳工作。

5、项目部副经理沈小林，对四工区管内安全督导检查工作负责，包保四工区管内的安全质量及维稳工作。

（一）管理工作。

1.安全质量体系的建立和运转。

（1）项目部主要领导安全质量意识是否牢固树立，是否针对本项目部实际制定安全质量控制措施。

（2）安全质量保证体系是否建立并有效运转。是否结合本项目部实际建立健全有针对性是管理规章、制度、办法等并严格执行。

（3）机构设置、人员配备是否满足现场需要，是否严格履行投标承诺。

（4）是否组织施工安全质量知识的学习和培训，相关人员是否掌握施工安全质量要求。

（5）主要设备、材料是否满足设计、技术规格书和使用环境条件等的要求。

（6）是否制定并完善应急预案（包括应急救援抢险、防洪及其他专项预案等），是否组织演练。

2.作业控制。

（1）是否按标准化要求编制作业指导书并进行技术交底，作业指导书和技术交底是否符合设计、安全质量规定和相关要求。

（2）是否严格按设计的工法、工序进行施工，施工作业是否严格按规定进行，是否落实各项安全质量技术措施，是否严格标准化作业，是否有“三违”、简化程序，野蛮施工等行为。

（3）既有线施工是否严格执行有关行车组织规定，是否设置驻防防护员、工地防护员，是否严格落实防护措施，应急处置培训是否到位。

3.人员素质。

（1）以施工负责人、安全员、防护员、爆破员、带班人员（工班长）、特殊工种人员等为重点，查人员的准入、培训、考试和持证上岗情况是否到位，定期轮训，补强培训等日常教育培训管理是否落实。

（2）架子队人员配置是否满足要求，作业人员素质是否达到要求。

（二）现场施工安全质量控制。

1.既有线施工安全。

（1）检查既有线施工各项制度是否健全。

（2）施工方案、施工计划是否经过审批，施工安全协议是否签定，是否严格执行营业线施工有关规定。

（3）各级干部是否严格按规定到岗盯控。

（4）既有线施工、临近既有线施工监理人员是否到场、是否通知设备管理单位到场监护。

（5）施工安全防护和隔离措施是否到位，施工是否做到“全隔离、全封闭、全监控”。

（6）施工安全卡控措施及“点内”、“点外”作业内容是否落实，是否严格按规定进行施工。是否严格施工登销记，开通前是否严格检查确认放行列车条件。

（7）大型工程机械施工是否一人一机防护、是否车过机停，机械操作人员是否经过培训和持证上岗，对地方租赁机械、车辆的管理卡控是否到位等。

（8）施工机具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隐患。

2.隧道施工。

重点检查高风险隧道是否组织安全风险评估；是否严格按照设计或批准的方案组织施工；围岩、地表监控量测、超前地质预报工作是否满足要求；隧道排水和通风是否按规定执行；火工品管理是否规范；技术交底是否到位；隧道各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求。

3.桥涵施工。

重点检查桩基、墩台、制梁、桥面系工程安全防护控制是否到位；桥涵基础地质条件是否按程序确认；塔吊是否经过验收，基础是否稳定，塔吊臂端转动侵入既有线限界的塔吊是否安装限位装置；地基处理效果或桩基础质量是否按规定进行检验；水上、立交施工是否按规定编制、审批专项施工方案；涵洞接长施工是否按设计或规定施作抗滑桩；各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求；架梁设备是否定期进行检查，确保设备在运转正常状态下进行架梁作业。

4.路基施工。

重点检查路基施工工艺、填筑密实度、填料及含水率等是否满足要求、防护结构是否满足设计及验标、深路堑施工是否满足设计要求、地基处理是否合格、排水系统是否完善；各工序施工质量是否满足设计及验收标准要求等。

5.四点接口。

重点检查站前站后接口设备配件进行检验是否满足设计要求；预埋件埋设位置、精度是否满足验标要求；各项防护措施是否到位等。

（三）劳动安全。

1.检查施工作业人员劳动安全教育培训是否到位。

2.检查作业人员是否按规定正确使用防护用品。劳动安全作业标准落实是否到位。

3.劳动安全管理是否到位，是否做到严格责任追究，严格现场控制。

4.检查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜绝无证驾驶、酒后驾驶、疲劳驾驶等情况。

5.安全警示标志设置、安全宣传开展情况是否到位。

6.检查防护栅栏、公铁并行道路防护桩等安防设施是否按设计施作，各种警示标志安设是否齐全、到位。

（四）防火防爆和治安安全。

1.防火防爆措施是否落实，火工品管理是否规范，是否严格执行相关规定。

2.防火防爆应急处置预案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、应急处置等是否健全。

3.检查施工范围内治安防控体系是否严密，重点检查防护栅栏、重点设备设施等重点部位的安全巡守措施是否落实。

1.引导项目部全体参建人员认清高铁安全质量的极端重要性，认清当前铁路安全生产的严峻形势，强化安全质量的生命线意识，进一步增强确保高铁安全的责任感、紧迫感，始终把安全质量工作作为永恒的主题。

2.把确保当前安全质量持续稳定作为当前最重要，最核心的工作任务，深入现场、深入工点、深入安全生产的重点部位、确保质量的关键环节，对安全质量工作进行全方位的督导检查。

3.进一步查找和整改当前工程建设中存在的安全质量问题，切实加强和规范现场管理和规范现场管理、过程控制，确保安全质量持续稳定。

建立安全质量督导检查报告制度和分析制度，及时沟通有关信息。各检查组和项目部相关部门要加强信息管理工作，由安质部张国政负责信息收集工作。每月24日前将本项目部管段内安全质量督导工作开展情况报局指挥部安全质量部文书。

中铁十二局集团贵广铁路第五项目部。

病历质量管理制度医院（汇总15篇）篇十五

为加强对门诊楼的规范化管理，确保门诊楼的安全与正常运转，制定本规定。

一、行政事务部负责安排门诊楼的安全保卫工作，后勤负责门诊楼的保洁工作。

二、工作时间以外，本院职工、实习生、临时工凭证件出入门诊楼，住院及陪护人员持陪护证出入，行政事务部做好出入登记管理。

三、病房工作人员（包括本院职工、实习生）凭病房值班卡进入病房工作，其他人员未经邀请，谢绝进入病房。

四、保卫人员负责定时开关楼门（早上7:30开，晚11:00关），除夜间值班人员外非住院及陪护人员须于晚11:00前离开门诊楼，由安全员及时进行督促检查。

五、本院职工、实习生、临时工不准在病房内洗澡、留宿，安全员协助病房负责人进行监督检查。

六、门诊楼各科室工作人员每天下班前检查水、电、空调使用情况，因未关闭水、电、空调、门窗出现严重后果的，由科室工作人员承担责任。安全员负责检查各楼层的水、电、空调及窗户关闭情况，并作好记录。

七、本规定自发布之日起执行，解释权归医院行政事务部。