合理的规章制度可以有效地减少冲突和矛盾，提高组织的运营效率。大家一起来看看这些规章制度范文，为我们的组织管理提供一些思路和启发吧。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇一
同志们：
县政府决定今天召开的全县实施城镇居民医疗保险工作会议，主要目的是认真贯彻落实省市关于做好城镇居民基本医疗保险制度市级统筹的决策和部署，分析当前我县居民基本医疗保险工作面临的形势，研究部署今后一个时期我县城镇居民基本医疗工作，切实动员全县各级各个相关部门，精心组织，全力以赴把这件关系民生的大事做实做好，确保年内全面完成今年的城镇居民医疗保险参保任务。刚才县社保中心李主任通报了我县实施城镇居民医疗保险工作的进展情况，民政局和教育局分别就做好城镇居民基本医疗保险的组织实施做了表态发言，我完全同意。下面，我再强调几点意见。
20xx年7月全县实施城镇居民基本医疗保险试点会议之后，县劳动保障、民政、教育、财政、信用合作社等有关部门通力协作，加强调度，紧张有序地推进城镇居民基本医疗保险工作，顺利完成了完善配套措施、建立信息系统、培训业务经办人员等一系列工作任务，并于20xx年8月1日正式启动实施。截至今年上半年已有6922名城镇居民先后参保，412名参保人员享受住院医药费报销137.67万元，人均报销额达3341.50元，较好地解决了城镇居民“看病难、看病贵”的问题，真正使城镇居民从这项工作中得到了实惠，为促进全县经济快速发展和社会和谐稳定发挥了重要作用。同时，也锻炼了一支精干的经办队伍，形成了成功的经验做法，夯实了工作基础，营造了良好的舆论氛围，为我们今后的城镇居民基本医疗保险工作奠定了重要基础。对此县委、县政府是满意的，社会各界是满意的。在这里，我代表县政府向大家表示衷心的感谢！按照中央和省市关于建立城镇居民基本医疗保险制度的精神，县委县政府明确将建立城镇居民医疗保险制度列入近年要着力做好的关系民生的实事内容，省、市连续几年将这项工作作为为民所办实事之一进行严格考核。从今年9月份开始，市政府正式将城镇基本居民医疗保险纳入市级统筹，标志着全市“人人有保障”的基本医疗保障制度框架已经建成。当前，我县正处于社会发展转型时期，社会结构在深刻变动，利益格局在深刻调整，特别是在全面建设小康社会的进程中，人民群众向往幸福、追求幸福、创造幸福的愿望更加迫切，实现和谐发展、构建和谐社会的任务更加艰巨。加快实施城镇居民医疗保险制度，进一步完善城镇医疗保障体系，是促进社会公平正义、构建和谐社会的重要举措，更是当前落实科学发展观的一项政治性任务。全县各级各相关部门要真正从思想上与党中央保持高度一致，要充分认识到搞好这项工作，对于维护群众切身利益、加快构建和谐社会、促进经济又好又快发展都具有十分重要的意义。
第一，建立城镇居民基本医疗保险制度是贯彻落实科学发展观的具体体现。科学发展观的本质和核心是以人为本，坚持以人为本，就是要切实解决好广大群众最关心、最直接、最现实的利益问题。建立城镇居民医疗保险制度，努力为广大人民群众提供基本公共服务，是各级政府义不容辞的责任，也是政府为民办实事的具体体现。目前，我县城镇居民基本医疗保险制度已经建立，覆盖范围不断扩大，保障能力也在逐步提高，广大群众从中得到了实惠，这就是我们坚持以人为本、落实科学发展观的具体体现。
第二，建立城镇居民基本医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重要内容。构建和谐社会，必须统筹兼顾、正确处理发展中的利益关系，更加注重让广大人民群众共享发展成果。从医疗保障方面来看，如果不能很好地解决广大城镇居民的医疗保障需求，将会直接影响到他们的身体健康和家庭生活，影响社会和谐稳定。只有加快建立城镇居民医疗保险制度，最大限度的将这一群体纳入医疗保障覆盖范围，实现城镇居民病有所医，才能体现公平，才能实现发展成果共享，才能促进社会和谐稳定。
第三，建立城镇居民基本医疗保险制度是解决民生问题的实际行动。高度关注民生，积极解决民生问题，是县委县政府当前工作的一个重要任务。民生问题涉及群众的就业、就学、就医、社会保障等诸多方面，其中医疗保障是目前人民群众较为关心的一个热点问题。随着人民生活水平的日益提高，医疗保障问题已上升为人民群众的迫切需求，要求解决医疗保障的愿望越来越强烈，社会各方面的呼声也越来越高。建立城镇居民医疗保障制度，充分反映了人民群众的呼声和要求，反映了他们的实际需要。因此，建立城镇居民基本医疗保险制度，解决城镇居民的基本医疗保障问题，缓解群众看病难看病贵的矛盾，就是解决民生问题的具体表现和实际行动。
第四，建立城镇居民基本医疗保险制度是完善社会保障体系的必然要求。完善的社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要内容。就我市来看，目前以养老、医疗、失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保障制度正在逐步建立完善，服务社会的能力也在进一步增强。但在医疗保障方面还存在覆盖范围小、保障层次低的问题。加快推进城镇居民基本医疗保险工作，进一步扩大医疗保险覆盖范围，提高保障层次，对于完善多层次的社会保障体系必将起到积极的推动作用。对此，全县各级各有关部门要进一步提高认识，切实增强做好这项工作的紧迫感和责任感，真正把落实城镇居民基本医疗保险扩面工作作为一项政治任务来抓，作为服务人民群众的一项神圣而又光荣的使命来抓。
当前我县正在推进实施的城镇居民基本医疗保险制度，就是要把原有未全面覆盖到的无医保老人、少年儿童和其他城镇居民无条件地纳入城镇医疗保障范围，尽而实现城镇居民基本医疗保险的全覆盖。但从实施两年来的情况看，存在的问题依然比较突出，一是宣传工作不够深入，广大城镇居民政策知晓率低，一些居民存在观望情绪，致使漏保居民仍然比较多，目前全县参保人，占应参保总人数的62%。二是工作进展不平衡，部分乡镇、社区及基层学区、学校所属居民人口参保率还不到50%。三是由于城镇居民流动性强和居住分散，我们目前的管理基础、服务能力还不能完全适应。这些问题的产生，具有主观的、也有客观的原因，究其实质，主要还是我们工作没有做到家，工作不实的问题。对此，各乡镇、各相关部门和单位要从全县的大局出发，全力以赴地把城镇居民基本医疗保险工作做实做细。按照市上的总体要求，我县20xx年城镇居民医疗保险工作任务是：年底前低保人员、重度残疾人员和中小学在校学生(包括幼儿园儿童)全部参保，其他非从业城镇居民95%以上参保。现在已进入9月份，时间很紧，任务很重。各乡镇、有关单位要高度重视，加强领导，强化措施，狠抓落实，圆满完成城镇居民基本医疗保险参保扩面工作任务。
(一)加强舆论宣传，提高广大城镇居民的政策知晓率。城镇居民基本医疗保险涉及的对象和范围分布面广、情况复杂，做好宣传动员是此项工作顺利推进的首要条件和关键环节，县社保中心要印发宣传资料。各乡镇、各相关部门要根据各自的行业特点，制定出切实可行的宣传方式。要拓宽宣传渠道，采取广大居民喜闻乐见的形式，充分利用网站、会议、电视、报刊、街头咨询、上门发放宣传单等多种形式，大力开展全方位、多渠道、立体式的宣传，重点宣传实施城镇居民基本医疗保险的重大意义、目标要求、具体政策、重要举措、成功经验和受益典型等，真正使城镇居民掌握政策，感受到医保的好处，消除思想疑虑，提高参保的积极性，真正形成家喻户晓、人人皆知的氛围。要积极引导居民树立互助共济的团结合作精神，积极主动参保，形成全社会广泛参与和支持的良好工作格局。
(二)加快工作进度，做到应保尽保。要明确重点人群，中小学在校学生及未成年人、劳动年龄段没有工作和稳定收入的城镇居民，是城镇居民基本医疗保险扩面工作的重点。要采取有效措施，充分发挥社区和学区、学校等平台的作用，集中力量推进参保扩面。特别要积极借鉴兄弟县区成功做法，以在校中小学生和城镇流动人口为突破口加快扩面进程。城镇居民基本医疗保险是由政府组织实施，个人缴费和财政补助相结合，以保障大病医疗需求为主的一种社会医疗保险制度，极大地提高家庭抵御重大疾病风险的能力，给家庭幸福和健康编织一张安居乐业的保障网。城镇居民基本医疗保险简单地说是采取居民出一点，政府补助一点的办法建立的广覆盖在医疗保障制度，按年度缴费。县社保中心、各乡镇、社区、学区、学校要积极教育和引导城镇居民在充分理解医疗保险政策的基础上，全力督促做好参保工作，集中时间，集中精力加快参保进度。在摸清各自辖区应参保对象底子的基础上，主动出击。中小学以学校为单位参保，其他居民以家庭为单位参保。教育局要有一名领导专抓此项工作，并要经常深入各学区和学校检查指导中、小学生的参保登记工作，对参保进度慢或对参保工作不积极的要采取有力措施，督促其按时完成任务。各学区、学校要抓住开学初这一时机，积极做好在校学生的参保登记和保险费征缴工作。各乡镇民政办和社区都要指定专人，进村入户开展工作。对于参保有困难和行动不便的居民，工作人员要及时上门讲解政策，现场办理参保手续，做到工作到家，服务到家。各乡镇民政办和社区居委会在办理城镇居民最低生活保障业务时，同时也要办理居民的医疗保险参保手续，以减少重复劳动，提高工作效率。今年有效工作时间不足一个季度，各乡镇、社区、学区、学校要加大力度，加快进度，确保9月底前全县的85%以上的城镇居民参加基本医疗保险。11月底前全面完成参保任务，实现应保尽保，不留尾巴。
(三)要强化保险基金管理。城镇居民基本医疗保险基金是医疗保险的“生命线”，切实管好用好基金是做好这项工作的重中之重。要充分借鉴其他社会保障基金监管的做法和经验，综合采取措施，使基金一开始就纳入制度化、规范化的管理轨道，切实做到管理规范、支出合理。财政、社保等部门要严把收、管、支三个关口，切实做到应收尽收，管理规范，支出合理。城镇居民医疗保险基金要按照以收定支，收支平衡，略有节余的原则建立，实行收支“两条线”管理，专款专用，任何单位和个人都不得截留、挤占和挪用。县社保中心负责将收缴的个人缴费全部及时转入财政专户管理，县财政部门要按参保人数将补助资金及时足额划入财政专户。财政、社保部门要积极向省、市有关部门汇报衔接，争取省、市财政补助资金及时到位。要严格执行《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》，认真解决参保对象住院医疗待遇，并要定期向社会公布基金收支、结余情况，自觉接受社会监督、财政监督、审计监督，做到坚持原则不动摇，履行程序不变通，执行政策不走样。
城镇居民基本医疗保险是一件大事、一件好事，但也是一件难事。因为它涉及的人群复杂，管理难度大，需要衔接的方面很多，包括政策的衔接、措施的衔接、部门工作的衔接等等。我们要充分估计到工作的艰巨性和复杂性，知难而进，用科学的态度，严谨细致的工作方法，抓好每一个环节。各级各相关部门要本着对党和人民高度负责的态度，精心组织、明确责任、落实措施、大力推进，真正把这件好事办好，实事做实。
一要加强领导，精心部署。我们今年的工作任务很重，时间很紧，能否如期实现工作目标，既关系群众的切身利益，又是对政府行政能力的一次考验。各级各有关部门一定要增强大局意识和责任意识，把这项工作摆在突出位臵，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。乡镇政府、社保中心、教育局、民政局等相关职能部门要按照目标任务的要求，将城镇居民医保扩面工作纳入年度目标考核，层层分解，逐级落实，并严格考核奖惩，落实好年终奖罚兑现。各目标责任单位，要制定工作计划，明确工作步骤，确定工作进度，加快完成的城镇居民基本医疗保险工作的进度。早抓，就容易掌握主动，尽快完成任务；晚抓，就会陷入被动，就有完不成任务的风险。
二要加强协作，密切配合。城镇居民基本医疗保险工作是一个系统工程，需要各级各有关部门密切配合，形成合力。人事劳动保障局作为牵头单位，要切实担负起组织实施和业务指导职责；财政局要负责落实配套补助资金，按照要求做好省市财政配套补助资金的申请拨付工作，保证城镇居民基本医疗保险所需的必要工作经费；公安局要配合社区做好城镇居民的户籍认定，并及时提供相关的基础数据；教育局要按照统一部署，将城镇中小学在校学生全部纳入城镇居民医疗保险范围；民政局要指导各乡镇民政办和社区居委会切实做好各自辖区城镇低保居民人口的参保登记和缴费工作；卫生局要加强对定点医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，加快社区卫生服务体系建设，为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务；各乡镇和社区要根据统计部门提供的辖区城镇居民人数，认真做好辖区内城镇居民的参保缴费工作，确保完成分配的城镇居民参保缴费任务。
三要加强督查，狠抓落实。这次会议后，各乡镇、各有关部门要迅速行动起来，确保工作进度，保证此项工作有计划、有步骤进行，确保这次会议取得实实在在的效果。也就是这次会议之后，各乡镇、民政局、教育局要迅速行动起来，尽快督促各乡镇民政办、社区、学区、学校完成各自辖区的城镇居民参保对象的核定，做到一个不漏，各基层单位要依据各自实际，不论采取什么措施，要边核定边收缴，工作力度一定要加大，一定要有加快进展，要在完成的数据上有大的突破，要赶9月日，也就是本次会议之后的10天之内完成应参保任务的80%以上，并将核定和收缴进度、收缴保险费的数额及时报送县社保中心，由县社保中心统一掌握评比，对动劲不大，进展不快的要在全县通报批评。县委、县政府今年将城镇居民医疗保险工作纳入对乡镇、部门的目标管理责任制考核范畴，年终进行综合考核，兑现奖惩。县医改领导小组要将城镇居民基本医疗保险工作纳入政府专项督查内容，开展各种定期、不定期的检查，及时发现问题、找准差距、协调解决，及时推广好的经验，及时进行通报，以表彰先进，鞭策落后，共同推进城镇居民基本医疗保险扩面工作。县社保中心要抓紧建立月报制度，及时了解掌握各乡镇、各有关部门和单位的工作进展情况，对工作进展慢的要会同有关部门组织精干力量深入实地进行重点督促指导。各乡镇各有关部门要积极探索建立各自系统有效的考核激励机制，充分调动方方面面的积极性，切实把这项工作做实、做好。
另外，城镇职工基本医疗保险今年也要实行市级统筹，《庆阳市城镇职工大病互助医疗保险实施办法》也已出台并实施。除统筹层次提高外，报销比例也做了较大的提高，基本医疗保险住院医疗费用最低可报销80%，最高可报销93%，最高限额达3万元。大病医疗互助最高可报销20万元。这样，基本医疗保险和大病医疗互助两项最高可报销23万元以上。请同志们回去后认真做好宣传工作，通过各种形式的宣传，以激发广大职工的参保积极性。同时，9月份各单位也要把社保基金财政代扣代缴作为一项重要工作抓紧抓好。即：行政、事业单位劳动合同制工人8%的养老金，事业单位职工1%的失业金以及行政、事业单位在职职工2%的医疗金必须在发放9月份工资时一次代扣到位，不留死角。具体由各单位在造9月份工资表时一次造清，由基层财政所和县财政局会计核算中心负责扣回并转入地税局基金收入专户。对于不按时代扣的单位，县财政局停拨该单位工资，以督促其按时代扣代缴。
同志们，城镇居民基本医疗保险是一项民心工程，群众关心、社会关注，意义重大、影响深远，我们要切实增强责任感、紧迫感和使命感，以更加坚定的信心、更加有力的措施、更加扎实的作风，全面完成今年的目标任务，为保障人民健康、努力在率先发展、科学发展、和谐发展上争当先锋，为构建和谐宁县作出新的更大贡献！
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇二
通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。
包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。
日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《安徽省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。
专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。
双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。
第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的抽查审核。
重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。
网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。
20-年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。
监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。
即日起至20-年年底。
（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
（一）定点医疗机构。
2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20-〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。
8、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）定点卫生室或诊所。
监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三） 定点零售药房。
监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。
城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。
认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇三
一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病工作计划、实施方案、年底有工作总结。
二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。
三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病三级预防措施。
四、对于发现的高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范治疗。
五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的患者，应按照要求，及时规范转诊。
六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。
七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。
八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇四
同志们：
各区(县)和市级有关部门要按照方案要求，早安排、早部署，把握目标进度，确保按时完成各项工作目标。下面，我就下一步医改工作再讲五点。
(一)加快基本医疗保障制度建设，扩大和提高覆盖面和水平。
一是逐步扩大基本医疗保障覆盖面。今年，城镇职工医保参保率要稳定在以上，新农合参合率要保持在%，城镇居民参保率要达到%;二是逐步提高保障水平。城镇居民补助和新合补助要分别提高到每人每年120元和110元；三是逐步扩大和提高报销范围和比例。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额，要达到当地职工年平均工资、居民可支配收入、农民纯收入6倍左右的标准；将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入报销范围；四是进一步规范基本医疗保障基金管理，完善基金监督管理和内控制度，提高基金使用透明度；五是完善城乡医疗救助制度，加大筹资水平和救助力度；六是提高基本医疗保障管理服务水平。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，整合基本医疗保险经办管理资源。开展城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险市级统筹前期准备工作，启动新农合门诊统筹。
(二)落实国家基本药物制度，满足群众基本用药需求。
做好自流井区和高新区的5个社区和富顺县基层医疗卫生机构开展基本药物制度试点的实施方案，要确保试点基层医疗机构在今年2月份以前全部配备使用国家基本药物及补充目录药品，实行零差率销售，其他医疗机构按比例使用。所有公立医院基本药物全部实行网上采购。要改革药品和医疗服务价格形成机制，增设药事服务费，调整部分技术服务收费标准，进一步完善财政投入补偿机制，保证基层医疗卫生机构的正常运转。对乡村医生因实施药品零差率销售而减少的收入，给予适当补偿，稳定农村基层卫生队伍。国家基本药物和补充目录药品全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例要明显高于其他非基本药物。要强化对基本药物的质量监督管理，确保用药安全。
(三)健全基层医疗卫生服务体系，方便群众看病就医。
一是进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。全面完成沿滩区人民医院等3个县级医院机构建设，积极争取大安区人民医院、贡井区中医院2个县级医院中央投入并加快实施，做好7个社区卫生服务中心和荣县乐德镇等3个中心卫生院以及180个村卫生室项目资金争取和建设工作，逐步建立健全基层医疗卫生服务体系。加大城市牵手农村、医院牵手社区“双牵手”工程力度，对口支援110个基层医疗机构，覆盖率达100%。二是加强卫生人才队伍建设。继续加强卫生人才工作，加大临床卫生专业技术人才的引进和补充力度，力争今年市属医疗卫生单位引进硕士和紧缺专业人才100名，面向社会公招高校应往届毕业生200名，使卫生人才编制严重不到位的问题逐步缓解。三是探索和推进专科医师培训试点，推进全科医师、社区护士岗位培训。推进管理和运行机制改革，鼓励卫生专业技术人员向基层流动，落实优惠政策引导大学生到基层卫生单位就业。四是改革医疗基层医疗卫生机构补偿机制。实行基本药物制度的基层医疗卫生机构的运行成本以服务收费和政府补助作为补偿，药品收入不再作为补偿渠道。五是转变基层医疗卫生机构运行机制。进一步加大基层医疗卫生机构岗位设置、全员聘用、收入分配、绩效考核、双向转诊和乡村巡回医疗等运行机制改革。加大适宜技术、适宜设备和基本药物、中医药的推广力度。
(四)促进基本公共卫生服务逐步均等化，最大限度地预防疾病。
一是开展居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理共9类59项国家基本公共卫生服务项目。二是继续实施以结核病、艾滋病、免疫规划为重点的国家重大公共卫生服务项目。结核病发现率达75%，治愈率达85%以上。基础免疫疫苗调查接种率达92%，二类疫苗接种率提高10%。三是完成7000个农村卫生厕所改造。四是进一步增强突发公共卫生事件预测预警和处置能力。五是完善公共卫生服务经费保障机制，今年要确保人均基本公共卫生服务经费不低于15元，今年不低于20元。
(五)推进公立医院改革，提高医疗服务水平。
按照省上公立医院改革“8+2”的基本框架，三年内，我市要开展八个方面的工作。一是明确政府部门职能，建立协调统一、属地化和全行业的公立医院管理体制；二是优化公立医院结构与布局，提高基本医疗服务可及性和公平性；三是完善公立医院补偿政策，维护公立医院公益性质；四是调整服务价格，改变以药养医；五是规范医院管理，促进公立医院科学发展；六是健全监管机制，建立以医院评审为抓手、与医院目标考核、医院等级复查和抽查相结合的“三位一体”的考评体系；七是强化人才建设，增强公立医院发展的可持续性；八是开放医疗服务市场，坚持公开、公平原则，鼓励社会资本投入医疗服务领域，扩大服务供给，建立多元办医格局。同时，我市还将选择1至2个医院在建立法人治理结构、探索政事分开、改革人事制度，建立激励与约束机制等方面进行探索。
同志们，深化医药卫生体制改革工作意义重大，影响深远，任务艰巨。希望大家加强对党中央、国务院关于医改的一系列政策文件的学习，进一步统一思想、提高认识，认真贯彻好这次全市深化医药卫生体制改革工作会议精神，按照市委、市政府的工作部署，以强烈的政治责任感和历史使命感，本着对人民群众生命健康高度负责的态度，精心组织、扎实工作，把这项惠民工作抓好抓实！
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇五
第一条为促使本市卫生统计信息工作的规范化和系统化，充分发挥卫生统计信息在卫生管理与决策中的信息、咨询与监督作用，更好地为本市卫生事业的发展与改革服务，根据《中华人民共和国统计法》（以下简称《统计法》）、《x经济特区统计条例》及《全国卫生统计工作管理办法》的基本要求制定本制度。
第二条卫生统计信息工作的基本任务是根据《统计法》和国家有关政策法规，依法采集卫生资源投入、分配与选用、卫生服务质量和效益、居民健康水平等统计数据，提供统计资料和统计分析，实行统计咨询和统计监督。
第三条市、区卫生局和各卫生事业单位应根据《统计法》的有关规定，重视和加强统计专业技术队伍建设，充实统计信息人员，提高统计信息人员的素质。统计信息人员按《统计法》行使卫生统计调查、统计报告和统计监督的职权，不受任何侵犯。
第四条市、区卫生局在开展统计信息工作中应与国家卫生部、广东省卫生厅统计信息中心和同级政府统计机构密切配合，并在业务上接受其指导。
第五条各区卫生局和各卫生事业单位应当严格按照本制度实施卫生统计信息管理工作，并根据本制度，结合本区、本单位的具体情况，制定相应的统计信息工作管理制度和统计信息人员岗位职责。
第二章组织管理。
第六条市卫生局规划财务处为全市卫生统计信息职能主管部门，市医学信息中心为全市卫生统计信息业务指导部门，均应配备专职统计信息管理人员；区卫生局根据统计工作任务的需要确定主管部门并配备专职或兼职统计管理人员。
第七条医疗卫生机构的统计信息组织按下列原则设置：
（一）各级各类医院设立统计信息机构，配备专职统计人员。
（二）其他卫生机构根据本单位统计工作任务的需要配备适当的专职或兼职统计人员。
（三）各级各类卫生机构均按属地化管理，及时按规定与各区卫生局建立业务关系，接受业务指导。
第三章人员配置。
第八条医院的统计信息人员按以下标准配备：
1、300张床位以下2-3人；
4、800张床位以上5人以上；
上述人员配备仅指专职统计人员，不包括病案管理人员。
第九条市、区卫生局和各医疗卫生机构增加或补充专职卫生统计人员，原则上应从高等院校毕业生中考核录用。所有专职或兼职统计人员，必须按《x经济特区统计条例》的要求，持有《统计从业资格证书》才能上岗，并按时参加年审。对已经在岗的.统计人员尚未领取《统计从业资格证书》者，由单位督促其在限期内培训合格方可继续在岗工作。
第十条市、区卫生局和各医疗卫生机构应当建立卫生统计信息人员的培训和考核制度，加强继续教育，提高统计信息人员的业务水平。统计信息人员继续教育参照国家人事部、国家统计局联合印发的《统计人员继续教育暂行规定》、x市卫生局印发的《x市继续医学教育管理办法》执行。
第四章卫生统计信息工作职责。
第十一条市、区卫生局统计信息工作职责：
（一）负责制定本市、区卫生统计信息工作制度和发展规划，执行国家卫生统计调查任务，指导本市、区卫生统计信息工作，对本市、区卫生统计信息工作进行监督检查。
（二）执行国家统计报表制度，负责本市、区卫生统计报表的收集、审核、汇总，并按时上报上级卫生行政部门和同级统计管理部门。
（三）负责公布本市、区卫生事业发展情况统计公报，统一管理、提供卫生统计信息资料，统计咨询。
（四）做好卫生统计信息年鉴。
（五）进行统计分析和统计科学研究，编写卫生统计信息综合分析年报。
（六）组织卫生统计信息培训、交流活动，并负责开展本市、区卫生统计信息的对外交流。
（七）建立和完善本市、区卫生统计信息自动化系统，并对此进行管理和技术指导。
（八）协调与卫生统计信息有关的学会活动。
（九）完成上级有关部门交办的其他任务。
第十二条市医学信息中心统计工作职责：
（一）协助市卫生局统计主管部门对本市、区卫生统计信息工作进行指导和监督检查。
（二）执行国家统计报表制度，协助市卫生局统计主管部门收集、审核、汇总本市、区卫生统计报表，并按时上报上级卫生行政部门和同级统计管理部门。
（三）协助市卫生局统计主管部门开展本市、区卫生事业发展情况统计公报的公布工作，并在市卫生局统计主管部门的指导下提供卫生统计信息资料的查询和统计咨询服务。
（四）协助市卫生局统计主管部门完成卫生统计信息年鉴的编辑和发行。
（五）进行统计分析和统计科学研究，协助市卫生局统计主管部门编写卫生统计信息综合分析年报。
（六）协助市卫生局统计主管部门组织卫生统计信息培训、交流活动，并在市卫生局统计主管部门的指导下开展本市、区卫生统计信息的对外交流。
（七）在市卫生局统计主管部门的指导下建立和完善本市、区卫生统计信息自动化系统，并对此进行管理和技术指导。
（八）协调与卫生统计信息有关的学会活动。
（九）完成上级有关部门交办的其他任务。
第十三条医疗卫生机构统计信息工作职责：
（一）根据本制度的要求，结合本单位的具体情况，制定统计信息工作制度和发展规划。
（二）严格执行国家卫生统计调查制度，按时完成各类卫生统计报表和统计调查任务，确保统计数据准确无误。
（三）做好原始记录、台帐、报表等统计资料的保管工作，及时备份电脑数据。
（四）做好年度卫生统计资料汇编。
（五）对本单位的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行综合或专题统计分析，实行统计服务和统计监督。
（六）做好统计咨询和信息反馈工作，准确、及时地为有关部门提供统计信息。
（七）有条件的单位可采取创办统计橱窗、统计简报等方式丰富统计工作的.内容，增强统计工作的表现力和影响力。
（八）积极参与本单位信息化建设工作，推进统计信息的网络化和规范化建设。
（九）按要求完成继续教育培训任务，努力提高自身业务素质。
（十）完成上级有关部门交办的其他任务。
第五章卫生统计调查和统计报表制度。
第十四条市、区卫生局管辖范围内的地方卫生统计报表，必须由当地卫生局综合统计工作所在机构审核，经地方卫生局批准颁发，并报同级政府统计机构备案。统计调查范围超出市、区卫生局管辖范围的地方卫生统计报表，须由当地卫生局综合统计工作所在机构审核，经当地卫生局批准报同级政府统计机构批准后颁发。
第十五条由市、区卫生局制定，经同级政府统计机构备案或批准的卫生统计报表，必须在表的右上角标明表号、制表机关名称、备案或批准机关名称、备案或批准文号。卫生统计信息机构或统计人员必须严格按照统计调查程序、上报日期和有关规定执行统计调查任务，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
第十六条卫生部制定的《全国卫生统计报表制度》是全国统一的卫生统计标准，市、区卫生局可在严格执行《全国卫生统计报表制度》的前提下，制定补充性的地方卫生统计报表制度。卫生统计报表制度未经制定机关同意，任何单位和个人不得修改。
第十七条市属卫生事业单位和各区卫生局须上报的各类卫生统计报表及时限要求：
（一）每月15日前须报送上月如下报表：
1.医院工作报表（门诊部分）；
2.医院工作报表（医技科室）；
3.医院工作报表（住院部分）；
4.医院各科（区）经济收入报表；
5.医院收支情况及经济效益分析表；
6.广东省部分病种住院医疗费报表；
7.广东省医院出院病人疾病分类报表；
8.广东省医院出院病人疾病分类及年龄构成（合计）；
9.广东省医院出院病人疾病分类及年龄构成（男）；
10.广东省医院出院病人疾病分类及年龄构成（女）；
11.单病种报表；
12.医院住院病人手术分类报表。
13.病案首页原始数据。
（二）季报、半年报与末月报一起报送，年报于次年1月20日前报送，每年1月20前还须报送如下报表：
1.卫生机构基本情况调查表（卫统1表），同时报送纸质资料并加盖单位公章；
2.医疗机构运营情况调查表（卫统4表），同时报送纸质资料并加盖单位公章；
3.诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站调查表（卫统6表，由区卫生局报送）；
4.xx县基本情况（卫统6表附表，由区卫生局报送）。
（三）3月20日前须报送如下报表：
1.卫生机构人力资源基本信息调查表（卫统2表）；
2.部分卫生机构设备调查表（卫统3表）。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇六
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇七
1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:。
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。
1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:。
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
(7)肺结核辅助治疗。
(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。
1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。
2.医保办管理人员根据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。
3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。
4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。
病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:。
(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;。
(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;。
(3)心脏复苏后;。
(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员根据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。
2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。
3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。
4.主管医生务必做好医保病人的身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。
5.主管医师对符合出院条件的医保病人应及时办理出院手续,根据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。
对代管出院病人按各级托管单位要求,提供费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。
1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用控制在合理范围。
3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,及时与相关科室及主治医师沟通核实,避免出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以减少医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。
4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等情况进行审核(主要查记录情况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。
5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。
6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,及时反馈,对确实存在的问题进行整改修正。
1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。
2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格按照《浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》的规定进行管理。
4.医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格掌握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。
5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、准确。
6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇八
为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自己管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇九
为进一步密切县域内协议医疗机构利益共享责任共担机制、高效运行管理机制，实现目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在“三医”改革中的杠杆作用，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔20xx〕15号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。
城乡居民基本医疗保险基金对县域内协议医疗机构实行总额预算管理。基金总额预算包干管理遵循以下基本原则：
1.总额预算，及时结算。
2.结余留用，合理超支分担。
3.分期预拨，定期考核。
4.积极推进，平稳过渡。
总额预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将95%的部分作为县域内协议医疗机构总体预算基金，交由县域内协议医疗机构包干使用，负责承担参保居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，5%的部分为合理超支分担预备金。
实行按季度预拨。县财政局根据确定的预算总额，在每季度前10个工作日内，将当季基金拨付至牵头医院。牵头医院要开设基金专户，专款专用，封闭运行，并于季度终了10个工作日内向县医保局、县财政局报送基金财务报告。
（一）结算方式。由牵头医院按月对县内外各级协议医疗机构的即时结报、非即时结报材料（含门诊统筹、乡村医生签约服务等）进行审核，确认后由牵头医院对各级医疗机构所发生的医药补偿费用及时结算支付。
（二）审核结算内容。依据临床路径、按病种付费和drgs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，同时审核报补材料的完整性、初审内容的准确性、大额及异常费用真实性、转诊转院的规范性等。
（三）审核结算时限。即时结报按月据实结算，审核不超过20个工作日，结算支付不超过5个工作日；非即时结报审核不超过25个工作日，结算支付不超过5个工作日。
（四）结算支付考核。牵头医院先按结算支付总额的90%对协议医疗机构进行支付，余额10%由医保经办机构对协议医疗机构按照服务协议进行考核后再行支付。
年度医保基金包干结余部分原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分配，由牵头医院提出分配计划报县政府及相关部门，经批准后拨付到县域内协议医疗机构；年度医保基金包干出现不足的`，原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分摊。
县医保局和医保经办机构要加强对总额预算包干基金使用情况的监督。县医保局派驻总会计师对总额预算包干基金的拨付使用进行监督。要建立对牵头医院和协议医疗机构监督检查机制，组织开展专项检查、日常稽查和“飞行检查”；建立智能审核系统，提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准，加强重点疑点的判断和分析能力，建立临床路径、按病种付费和drgs（按疾病诊断相关分组）等审核结算系统；通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度；对协议医疗机构协议执行情况进行考核。
建立专家库制度，专家库负责协议医疗机构对结报材料审核结果、结算支付、检查处理提出书面异议的情形进行复审，通过公开征集方式，建立医保基金支付审核专家库，随机抽取专家库成员参与专项检查、日常稽查和“飞行检查”。
建立医保基金使用公开制度，医保基金结算支付情况按季公开；建立异常情况监测机制，牵头医院在审核过程中发现有异常情况，要及时向医保局报备并提出督查处理建议。
县财政局要掌握基金支出情况，指导督促牵头医院落实执行医保基金相关财务管理规定和制度。
县审计局要加强对医保基金的收入、支出及管理情况的审计，进行审计监督。
牵头医院自身的已审核结报材料，由医保经办机构或其委托的第三方全部复审。医保支付牵头医院要按照规定的审核结算时限办理相关事项，出现审核或拨付不及时、不规范的，要视情节轻重予以惩处；情节严重，造成负面影响的，追究相关负责人责任。
县医保局对总额预算工作进行绩效评价，重点考核指标运行情况、医保协议履行情况、举报线索及督办反馈机制、智能审核系统建设情况、转诊转院手续规范程度等。建立基金管理奖惩机制，对考核中执行总额预算工作较好的协议医疗机构予以奖励，对考核中发现违规违法的，扣除违规费用并予以处罚，违规及处罚费用从涉事医疗机构当年结算资金中扣除，不参与县域内协议医疗机构包干结余分配。
本办法自20xx年7月1日起执行。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十
5、规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。
3、根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十一
根据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）的通知》（绍市医保〔20xx〕28号）精神，20xx年诸暨市基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行绍兴市统收统支下的总额预算管理，现结合我市实际，制订本方案。
实行医保基金绍兴市统收统支下的总额预算管理。强化医保基金收支预算，合理确定、科学分配总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。
坚持“以收定支、总额控制、结余留用、超支分担”原则，对基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点医药机构）的医保基金实行总额预算管理，建立定点医药机构自我管理、自我约束的良性机制，更加合理、有效地利用医药卫生资源和医保基金。
（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。
（二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：
1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）；
2.住院医疗费用（含日间手术和预住院医疗费用，下同）；
3.门诊规定病种医疗费用；
4.以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。
由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组（以下简称基金结算领导小组）具体负责医保基金总额预算管理方案的制订和实施。
（一）严格执行上级下达的总额预算指标
绍兴市医保下达我市的20xx年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金86264.10万元、城乡居民医保基金93856.95万元。
年度总额预算指标原则上不予调整。确因医保政策变动、疾病爆发等其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，由市基金结算领导小组向上级部门申请合理调整预算总额。
（二）科学分配各类基金预算额度
1.按照职工医保预算指标4%、居民医保预算指标2.5%的比例提取预留金，用于支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。其余基金分为以下几部分：
（1）医疗机构住院医保基金支出，整体作为一个预决算单位；
（2）医疗机构普通门诊医保基金支出，分市内和市外两个预决算单位；
（3）医疗机构规定病种门诊医保基金支出；
（5）居民医保生育定额补贴基金支出。
其中规定病种门诊医保基金支出、市外医疗机构门诊医保基金支出、定点零售药店其他基金支出部分、居民医保生育定额补贴基金支出确定预留指标，按项目付费；决算时，超出预算指标部分在预留金中支出，结余部分纳入预留金。
2.科学分配住院、门诊等预算额度。
（1）住院医保基金的预算额度分配，以全市所有住院医保基金支出为一个整体预算单位（含异地住院费用），按照drgs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。
（2）医疗机构门诊医保基金的预算额度分配，以20xx年上半年各医疗机构门诊医保基金统筹支出为基础，综合考虑历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、药品和医疗服务价格调整等因素，以协商谈判方式合理确定。医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位，年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定。
（3）市内定点零售药店刷卡结算部分预算额度分配，参考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情况，以市内所有定点零售药店医保基金支出作为一个预算单位，不细分到各定点零售药店。
3.各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度，建立动态管理预警制度，对于超过月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。
（三）健全对定点医药机构的激励约束机制
1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。
2.对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以全市作为一个预算单位的住院费用、市内定点零售药店刷卡结算费用），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。医疗机构住院、门诊医疗费用、市内定点零售药店刷卡结算费用分别决算。
具体留用或分担比例按照绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案执行。
3.市内定点零售药店刷卡结算部分医保基金支出决算后留用或分担的总额，按各定点零售药店年度统筹基金支出比重留用或分担。根据绍兴市医疗保障局专题会议纪要〔20xx〕2号规定可凭药店购药发票报销的医保费用不纳入预决算。
4.纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支付，不设定预算额。与上年相比，要求门诊次均费用增长率不超过5%、人次人头比增长率不超过2%，超过部分对应的统筹基金支出医保基金不予支付。
尚无上年度完整数据的定点医疗机构，其门诊次均费用和人次人头比基数参照同类医疗机构、参考20xx年上半年业务数据确定。本方案实施后纳入医保定点的医疗机构发生的普通门诊医保基金支出从预留金中按实支付。
5.为促进中医药传承创新发展，在职工医保预留金中提取300万元，用于奖励在住院业务中推广使用中药饮片和中医诊疗服务项目，年终结算时按各医疗机构使用中药饮片和中医诊疗服务项目医保总额所占权重分配。
6.定点医药机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由市基金结算领导小组确定该定点医药机构具体决算中的责任共担机制。
7.结算统计口径为当年医保年度，时间为20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成对定点医药机构的决算工作。纳入年度考核的费用为减去日常审核、稽核等已扣除费用后的实际发生费用，决算完成后因医保违规违法发生的拒付款、扣款、罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据。
（四）纳入定点服务协议
按照绍兴市医保局统一安排，将总额预算管理纳入医疗保障定点机构协议管理，医保经办机构应及时调整完善协议内容，建立考核指标体系，实施动态预警管理，加强研判分析指导。加大总额预算指标执行情况考核力度和结果应用。
（五）强化医疗服务监管
卫健、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。定点医药机构要严格执行医保政策规定，做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费、提供购药服务满足参保人员的基本医疗服务需求，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处。
（一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广大参保人员的切身利益，事关医保基金绍兴市级统筹工作的有效推进，市基金结算领导小组要充分发挥市级统筹工作专班、医保联席会议等组织优势，强化管理、压实责任，按照市级下达的预算指标，组织实施我市医保基金总额预算规则。
（二）落实工作责任。医疗保障局要牵头负责医保基金总额预算管理工作，深化总额预算管理下的医保支付方式改革工作，建立医保经办机构与定点医药机构间的协商谈判机制。财政局要指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫生健康局要加强医疗机构数字化总额预算管理能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医保支付方式改革相匹配的考核办法。
（三）营造良好氛围。医保、财政、卫健部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，积极向广大群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。
本方案自20xx年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十二
1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。
3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的'生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十三
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十四
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的`身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十五
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。
（3）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的.卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十六
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度。
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度。
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度。
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度。
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十七
1.在编教职工、教职工子女、大学生医疗统一纳入s州市城镇居民医疗保障体系。
2.在享受s州市医疗保险政策基础上,学校相继出台了s大后[20xx]6号《s州大学职工补充医疗费报销管理办法》、s大后[20xx]8号《s州大学儿童统筹医疗报销规定》、s大后[20xx]8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》等相关规定作为补充政策执行。
3.符合学校补充医疗政策的费用可以在规定时间来医保办办理医疗费报销审核手续,审核合格后交财务处,由财务处复审后予以发放报销款项至个人账户。
4.所报销的医疗费发票必须是根据本人疾病情况开药或检查治疗的参保发票,如发现有与本人疾病不符合的药物或与病程不符合的药物发票不予报销。
5.报销比例按学校相关规定执行;执行范围参照《s州市基本医疗保险药品报销目录》、《s州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。
1.在编教职工符合计划生育政策并持有本人“独生子女父母光荣证”,该子女入园(托儿所)的保育教育费及婴幼儿寄托与家庭托幼所的费用均可以按规定报销。
2.托费报销标准按《s州市人民政府办公室关于转发s州市区幼儿园(托儿所)收费管理办法的通知》(s府办〔20xx〕65号)执行。
3.报销时需持本人独生子女父母光荣证及发票在规定时间内前来医保办办理审核手续,审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。
4.在校教职工子女参加s州市少儿医疗保险的保险费用可以按父母双方单位报销的规定予以报销。
5.每年十月需自行在户口所属社区或幼儿园、学校办理下一年度的医疗保险;新生儿必须在出生3个月之内报好户口后在户籍所在地社区办理。
6.每年12月至次年3月,由部门女工委员统一负责收集发票、复核名单,统一至医保办办理审核手续。审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。单亲、及一方下岗的职工可凭相关证明报销全部费用。
1.我校计划生育工作是在“中华人民共和国国人口与计划生育法”以及“江s省人口与计划生育条例”等法规的框架下进行,由学校书记总负责,各分工会选派一名领导和女工委员负责本部门计生工作。
2.遵照所属区计生委工作要求做好学校计划生育管理及宣传工作,提倡在校每个职工及家庭自觉响应国家晚婚晚育的政策,鼓励一对夫妇只生一个孩子,杜绝计划外生育。
3.我校对独生子女夫妇适当给予精神上的鼓励和物质上的奖励。按s州市相关政策报销子女部分医疗费用、保险费用、幼儿园托费、家庭私托费等,每年发放独生子女父母奖励金及独生子女妈妈奖励品。
4.负责全校女职工信息库的管理;做好孕期女职工的'随访;计划生育避孕工具的领取、发放;以及职工婚育、流产、取环等证明的开具及营养费的发放审核。
5.负责全校教职工子女信息库的管理;“独生子女父母光荣证”“职工子女统筹医疗卡”等的办理工作;以及托费、幼儿园费用、医疗保险费的报销审核工作。
1.按学校规定,每年在编教职工安排体检一次(在职、退休)。
2.每年6月人事处提供在编人员名单,如当年新进人员已参加过入职体检的不纳入名单行列。
3.附一院体检中心按提供的人员名单及学校对时间段要求排列人员具体体检时间,体检项目及体检费用等由学校领导统一抉择。
4.在体检开始前半个月在网上发布体检工作要求及体检日程安排,每个部门选派一名联络人负责具体工作。
5.体检期间,负责及时领取体检报告,通知各单位领取,如有特殊情况及时与部门联系人联络,通知到相关人员。
6.体检结束后核对实检人员数目及费用情况,报财务审批。
7.收集体检资料存档。
1.我校在校大学生(本科生、非在职研究生)全体纳入s州市大学生医疗保险体系。实施方案按s大后[20xx]8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》执行。
2.每年9至12月按s州市下一年度大学生参保工作精神落实本校大学生参保工作,包括宣传咨询、上报信息、上交保费、发放医疗凭证以及外地门诊就医报销审核工作等。
3.参保学生享受s州市大学生医保门诊、住院、特定门诊、医疗救助等保险待遇,标准按s州市医保标准执行。
4.除享受s州市医保待遇外,学校也给予在校学生相应的医疗补助政策,包括校医院就医优惠政策、大病补助政策、传染病防治政策、特困生医疗救助政策等。
1.学校针对因慢性病和大病所产生医疗费用较高的教职工予以适当的医疗费补助。
2.补助对象及相关政策按s大后[20xx]1号《关于重症病人困难补助的若干规定(修订稿)》和医改会通过的退休职工门诊补助方法执行。
1.认真学习,及时了解相关政策,严格按照国家、地方政府及学校的相关政策开展工作。
2.坚持原则,秉公办事,统一标准,公平、公正地对待每一位服务对象。
3.提高办事效率,不搁置,不拖拉。
4.工作认真、严谨,减少差错。如有工作上的失误需诚恳向服务对象做好解释工作,及时纠正。
5.服务热情、周到,耐心做好政策宣传、解释工作,提倡使用文明服务用语。
6.团结协作,维护和谐,共同创造良好的服务窗口形象。
7.廉洁自律,杜绝利用职权谋取私利。
2023年医保工作管理制度（案例18篇）篇十八
1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。
2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。
4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。
5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。
6、负责医保管理办公室各项月报表工作。
1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
2、设立医保挂号、结算专用窗口。
3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。
6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。
7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。
1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。
2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。
2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。
3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。
1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。
2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。
3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。
4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。