欢迎各位来到这个美丽的地方，让我们共同庆祝和享受这个难忘的时刻。欢迎词要注重语言的美感和感染力，用文字打动来宾的心灵。我们特别为大家准备了一些欢迎词范文，希望对大家有所帮助。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇一
1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。
3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。
4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。
5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。
10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇二
2015年即将结束，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇三
20xx年11月3日，我院组织了医疗、护理、院感、药理等科室管理人员到市卫生局组织的“医疗质量管理”班进行培训。并根据市卫生局有关文件精神要求，本着加强规范化管理，改善医务人员服务态度，规范医疗服务行为，改进医德医风，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平的要求，于11月10日对本院医、护、药、技科室工作人员进行相关质量与安全培训。通过培训及学习，医、护、药、技科室工作人员对医院医疗质量与医疗安全各项规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有效保障了患者的医疗安全。现将培训总结如下：应到41人（医生14人、护理16人、药事5人、医技6人），实到33人，值班6人，休产假2人。地点：本院视频会议室。
1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。
根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。及时对入院患者进行病情评估，根据病情评估制定诊疗方案；及时进行医患沟通；一年来未发生医疗纠纷和医疗事故，提高了医疗质量，保证了患者安全。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。
规范培训学习落实《病历书写基本规范》。每周抽查运行病历，在运行病病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，疑难病历、死亡病历和危重病历的书写质量，检查护理病历书写质量，各种同意书书写质量，大型设备申请，二线抗菌药物申请、医嘱执行记录等。定期分析病历书写方面存在的问题，找出原因，制定整改措施。通过严抓病历质量和各项规章制度落实病历甲级率逐渐提高，未出现丙级病历，保障了医疗质量和医疗安全。
3、加强医院感染管理工作。
组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训，保障医疗安全。每月进行医院感染检查，并进行汇总、分析，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。一年来未出现院感爆发。
4、加强抗菌药物的管理。
深入学习贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》并进行培训，20xx年上半年我院抗菌药物使用率小于50%。提高标本送检率，坚持有样必采，有样必送。做到了因病施治、合理检查、合理用药，杜绝了滥抗菌药药物现象的发生。
5、加强处方管理，提高处方质量。
根据《处方管理办法》，对门诊医师进行培训，促进临床合理用药，提高处方合格率，处方书写工整规范。
通过对“患者十大安全目标”的培训学习，科室人员在日常工作中严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；做到在实施任何有创诊疗活动前，实施者都要主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施。
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，洗手的依从性和正确性均有很大提高。建立了病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、mzy有管理和登记制度，符合法规要求。
组织全科人员对实验室危急值进行专项培训和考试，提高了医务人员对危急值的认识，能做到接受危急值后及时处置，并在在病程中体现，定期检查危急值报告执行情况，分析原因，持续改进。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度；做好基础护理。认真实施有效的压疮防范制度与措施；落实压疮诊疗与护理规范实施措施。定期检查并持续改进。
主动报告医疗安全不良事件，并对产生的原因进行分析，并提出改进措施。主动邀请患者参与医疗安全管理，药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在进行护理和心理服务时，告知如何配合及配合治疗的重要性。
通过今次培训，相信本院的医疗质量和医疗安全会得到一次全面的加强与提升。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇四
三个月的小金医疗支援工作已接近尾声。小金的工作经历是我人生中弥足珍贵的一次历练，这里的一切给我留下了美好的回忆。在这段时间里江西指挥部、小金xxx门的领导以及我工作的中藏医院的肖院长给予了我们无微不至的关爱，让我们虽远在他乡却仍感受着大家庭的温暖，使我们能更快更好地适应小金生活投入工作。感叹于小金山区人民生活的辛劳与淳朴，体会着江西与小金共建家园的同心协力，目睹着小金震后重建的更加美好的家园，我为能有机会参与、为朴实的小金人民贡献自己一份力量而骄傲。在这三个月的时间里，与医疗队战友及中藏医院的同事们共同努力下，在各方面均取得了一定成绩，特总结如下：
中藏医院一直以来没有书写门诊病历的习惯，他们仅有一本大册子偶尔登记一下病人的姓名、性别、诊断及用药，每个病人一行记录。而对于需要长期复诊的风湿病人，规范记录病情变化、用药时间、药物变化等是非常必要的。因此，我和中藏医院肖院长建议，印刷门诊病历本，规范记录门诊病历。肖院长非常支持，很快，中藏医院的门诊就有了自己的门诊病历，而经过三个月的门诊病历书写指导，门诊医生也有了规范书写门诊病历的好习惯。
考虑到我们在中藏医院只有短短三个月。在三个月内我们尽可能地多为就诊的小金人民服务，但三个月后的小金患者还是需要他们自己的医生来治疗，因此提高中藏医院的医生自身医疗水平才是我们来的更高目的。因此，我们除了平时工作中言传身教以外，还主动要求进行教学授课。
在三个月中，我和呼吸科陈国华副主任医师坚持了每周2次的教学授课。风湿病方面分别讲授了风湿病诊断与鉴别诊断、风湿关节病的诊治、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、激素的临床应用、骨质疏松症等专题授课，呼吸系统方面由陈国华讲授了机械通气、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理应用等。我们制作了ppt幻灯文件，插入大量丰富的图片，讲课内容丰富，并做到深入浅出，课后再和中藏医院的医生展开讨论。通过三个月的教学授课以及日常工作中的指导，中藏医院的医疗水平得到一定提高，尤其在常见风湿病的规范治疗、药物的毒副作用检测方面有了较深刻的认识。
在小金风湿门诊工作中，我发现这边的风湿病人谱和我在省三甲医院不完全一样。在省医院，我的风湿病人以系统性、多脏器损害的重病人为多，而在小金，以关节病为多、长期慢性劳损引发的软组织风湿疼痛病人占了多数。根据这些特点，我将自己在长期工作总结出的风湿病特色治疗——甲氨喋呤关节内液体松解术及水针治疗，手把手地传授给了长期在门诊与我共同工作的罗建忠大夫。甲氨喋呤关节内液体松解术对于顽固性大关节滑膜炎有较好疗效，在小金工作中，它已经成功治疗了好几例类风湿关节炎膝关节滑膜炎患者。望着不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金风湿患者此后能得到正规的治疗。
口服药物对软组织风湿病的疗效有限，且药物副作用大，而水针治疗安全有效。为了能让中藏医院更好掌握此疗法，在小金工作之余，我争分夺秒地撰写了一本小册子《水针治疗在风湿性疼痛综合征中的应用》。所幸，终于赶在临走前编好，全书6万多字，为了让中藏医院中医出身的医生能更好理解接受，该书是从中医经络俞穴角度出发，结合解剖知识撰写的。编写过程中，我也收获不少，希望能和中藏医院医生共同进步，为小金风湿病人做得更多。
在小金工作的日子里，小金患者的信任与感激，让我深刻地感受着作为一位医生的责任与自豪。虽然我们就要回到江西，但我们和小金人民的友谊将一直持续，今后我还会和小金中藏医院的同仁们共同学习交流，也将继续为小金人民服务。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇五
一年来，我诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。现将诊所年度工作总结如下：
一、我诊所《医疗机构执业许可*》核准的执业科目是科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用*。
二、诊所现有执业医师人，执业护士人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业*书。
三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。
四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者人次，没有发生医疗差错和医疗事故。
五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、传染病登记本、消毒登记本、一次*使用医疗器械毁形登记本和收费*等，对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用*开具有处方。
六、加强自身*品采购和保管工作，使用的*品全部从具有*品经营资质的企业购进，购进*品有*。不向非法企业和个人购买*品，不使用假冒伪劣*品和过期、变质*品，确保临床医疗用*安全。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇六
形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。
同前。
上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。
同前。
解表散寒，泻雍平喘。
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
：同前。
花魂。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇七
一、名词解释（10分）。
1。病历。
3。处方。
二、填空题（30分）。
1。病历书写应当（）、（）、（）、（）、（）。
2。病历书写应当使用（）和（）的医学术语。
3。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
4。病历书写一律使用（）书写日期和时光，采用（）小时制记录。
5。首次病程记录，由（）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（）小时内完成。
6。病历摘要的资料包括（）、（）、（）、（）、（），必要时（）。邀请院外会诊时，应（）。
7。处方分为（）、（）、（）、（）四类。
8。保存病历的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、选取题(20分)。
1。病历书写应当使用（）钢笔书写。
a蓝黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c蓝墨水；d红墨水。
2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（）小时内完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通处方用纸颜色正确的是（）。
a黄色；b白色；c绿色；d红色。
4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。
a1b2c3d4。
四、简答题（40分）。
1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？
2。简述电子病历的优缺点。
将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇八
尊敬的各级领导：
我叫___，男，汉族，现年67岁，家住__镇__村七巷8号。
本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20__年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为__________等病症，后到__县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于20__年5月份到__医院安装了心脏起搏器。
我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中有大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。
因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！
本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽！
此致
敬礼
申请人：
__年__月__日。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇九
书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。
二、主体段落一。
首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。
三、主体段落二。
其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。
四、主体段落三。
此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。
五、结尾总结。
综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十一
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章打印病历内容及要求。
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如word文档、wps文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章其他。
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔20__〕286号)的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自20__年3月1日起施行。我部于20__年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔20__〕190号)同时废止。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十二
作为医院基础管理的重要组成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥着重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不断发生，医患关系日益严重，医院越来越重视病历档案的管理工作。下文主要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认识，促进医疗卫生事业的良好发展。
（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的`真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。
（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。
为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。
（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。
（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。
（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。
（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。
综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十三
姓名：
性别：
年龄：
科别：
＿年＿月＿日。
（一般信息按门诊通用病历要求填写）。
主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但。
门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名（盖章）：×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期：
主观症状的变化情况描述：
客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。检查结果：必要的检查结果，没有可不填辩证分析：对病情变化的简要病机分析：
诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗：
1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱：
医师签名（盖章）：×××复诊记录。
范例。
姓名：刘××性别：女年龄：29岁。
科别：内科时间：1994年2月5日（初诊）。
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。
体格检查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规：glu+pro+wbc0～5个/hprbc0～4个/hp。
辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）。
西医诊断：急性肾盂肾炎。
治法：清热利湿通淋。
方：八正散加减：
药：木通10g车前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂，头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
医嘱：
1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
2.按时服药，忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十四
病历是医生在患者就诊期间所做的记录。它记录了患者的症状、体征、疾病诊断和治疗方案等重要信息。对于医生而言，书写病历是一项非常重要的工作。通过书写病历，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供合理的治疗方案。在我的学习和实践中，我深深地意识到了书写病历的重要性，并积累了一些心得体会。
第二段：准确与全面。
书写病历的首要目标是准确记录信息。医生需要仔细地观察患者的症状和体征，并将其记录下来。信息的准确性对于正确的诊断和治疗至关重要。此外，病历也应该尽可能地全面。除了基本的患者信息外，还要记录患者的病史、既往史和家族史等。这些信息可以帮助医生判断患者疾病的病因和发展趋势，为患者提供更全面和个性化的治疗方案。
第三段：系统与逻辑。
书写病历需要有一定的系统性和逻辑性。医生需要按照一定的顺序将信息进行组织和分类。一般来说，病历可以分成四个部分：主诉、现病史、体格检查和辅助检查。主诉应该详细记录患者的主要症状和不适感，现病史应该详细描述患者的病情发展过程，体格检查应该准确记录患者的体征，辅助检查应该记录各种实验室检查和影像学检查结果。通过按照系统和逻辑的方式记录信息，可以更好地展现患者的病情，方便医生与其他医护人员进行交流和协作。
第四段：规范与语言。
书写病历需要符合一定的规范和要求。医生需要遵循统一的病历书写格式，如统一的标题、字体和间距等。此外，医生还需要使用专业术语和规范的语言。医学领域有许多专业术语和缩写词，医生应该熟悉并正确使用它们，以确保信息的准确性和可读性。规范和准确的语言也可以展示医生的专业水平和认真态度。
第五段：隐私与保密。
书写病历涉及到患者的隐私和个人信息，医生应该保持高度的责任和保密意识。医生在书写病历时，必须尊重患者的隐私权，并遵守相关法律法规。医生应该注意不泄露患者的个人信息，如姓名、年龄、住址等。另外，医生应该将患者的病历妥善保管，确保它们只能被授权的医护人员查阅。只有在合法和必要的情况下，才能将患者的病历提供给其他医疗机构或相关部门。
结尾段：总结。
通过书写病历，医生可以更好地记录和传递信息，为患者提供个性化的治疗方案。准确、全面、系统、规范和保密是书写病历的重要原则，医生需要严格遵守。在今后的学习和实践中，我将进一步提高书写病历的能力，并努力为患者提供更优质的医疗服务。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十五
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
专业外伤病历书写（通用16篇）篇十六
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求。
将本文的word文档下载到电脑，方便收藏和打印。