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工伤撤案申请书范文（17篇）篇一
申请人：
对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第xx号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇二
申请人姓名：
民族：
出生年月：
籍贯：
家庭住址：
联系电话：
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
20xx年xx月xx 日
工伤撤案申请书范文（17篇）篇三
被申请人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_________________，住址：_________________。
申请对被申请人_______________所受工伤进行复查鉴定。
被申请人_______________在申请人________________有限公司处任职抛光工。_____年_____月_____日15时，_______________在工作过程中，不慎被产品割伤左手拇指。事发后在中山市东凤医院治疗，经医院诊断为左拇指不全离断伤。_____年_____月_____日中山市人力资源和社会保障局认定_______________本次事故伤害为工伤。_____年_____月_____日中山市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定书》【中劳鉴(_____年)号】，以“左拇指不全离断伤术后，已拆克氏针，指尖关节功能丧失”为由鉴定为七级伤残。申请人认为：_________________国家gb/t16180-_____年《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第g条关于七级伤残的规定：_________________17)一拇指指间关节畸形，功能完全丧失。而事实上，申请人也对被申请人的受伤部位进行实际验证过，被申请人仅仅是左手拇指的指间功能丧失，拇指根部的依然可以正常活动。根据第i条关于九级伤残的.规定：_________________18)一拇指指间关节功能丧失。
本次事故所受之伤应认定为九级伤残。故此，恳请贵委对本次鉴定进行复查，并作出公正的鉴定结论。
此致
中山市劳动能力鉴定委员会
申请人：________________有限公司
日期：_________________
工伤撤案申请书范文（17篇）篇四
法定代表人：xxx，总经理。
联系电话：xxx。
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局。
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了xx右眼负伤为工伤，并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：
一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤，是不符合实际情况的。xx右眼受伤一事，xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定xx受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
20xx年x月x日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇五
尊敬的领导：
工作岗位：岩工联系电话：13848807370。
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
工伤撤案申请书范文（17篇）篇六
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务。
联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人（签字）：××备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：年月日签收人：
工伤撤案申请书范文（17篇）篇七
工作单位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
电话：××××××××。
被申请人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
电话：××××××××。
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元。
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元。
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元。
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元。
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会。
申请人：
工伤撤案申请书范文（17篇）篇八
六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元；以上___________至___________项金额共计为___________元。
七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。
事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。
此致
_____________人民法院。
具状人：________。
________年________月________日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇九
申请人：张xx，系陕西省宁强县人。
20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：张xx
20xx年xx月xx日
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十
：
家庭地址：xxxx市矿区平安路135号。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十一
申请人：
住所地：
法宝代表人：
被申请人：
请求事项：
1、请求依法撤销人仲案字[20xx]第号仲裁裁决书；
事实与理由：
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动。
争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字[20xx]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动xx大队年检材料20xx年xx月正常工资薪金收入明细表”
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
（1）该份证据公司提交给区劳动xx大队年检材料20xx年xx月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动xx大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
（2）该份证据为“20xx年xx月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年xx月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十二
申请人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍贯xx，家庭住址xxxxxx，联系电话xxxxx。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：
xx月xx日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十三
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
______________人民法院。
申请人：______________。
_______年_______月_______日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十四
事实与理由申请人_______________系_______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的.本人工资。
共计_________个月，_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。
申请人：_________________。
________年_______月_____日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十五
尊敬的领导：
工作岗位：岩工。
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx年xx月xx日。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十六
申请人：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名。
性别。
出生日期年月日
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
受伤害部位。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤撤案申请书范文（17篇）篇十七
务工单位：有限公司。
法定代表人：，电话。
组织机构代码证：
工地住所地：
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。
申请人于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员，驾驶员送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼!
xxx。
20xx年x月x日。
工伤仲裁申请书优秀例文。