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优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇一
尊敬的xx领导：
您好！
本人系xxx村民。
由于以下几点原因，我申请新建住房一栋。
一、厅堂与厨房又占去很大的空间，还要堆放粮食、农具、杂物等，即便能够勉强居住，也依旧十分拥挤。每逢亲戚朋友来访，住房问题更为严峻，因此建新房成为家族中亟需解决的问题。
二、本人户下一儿一女，长女已有工作，长子也即将大学毕业，均已达到法定结婚年龄，亦是谈婚论嫁之年龄，无论是出于对农村传统的考虑，还是因为民族习惯的早婚观念，盼望子女早日成家立业是父母心头之重。子女的幸福便是为人父母的幸福，更是为人父母毕生之所求，为了儿女的终身大事，以便顺利成家，建新房成为亟待解决的难题。
三、本人考虑到一些具体需求，因此不再在以前地基上拆建而要另外采用地皮建房。这是因为：
1、原来的地皮面积已满足不了现在建房面积的需求。前后比较狭窄，左右不对称，面积较小，不能满足以后的住房面积需求。
2、重新拆了旧房建新房需要一笔很大的拆迁费用，其过程更是费时费力，而建房所备资金有限，这将给家庭带来严重的经济负担。
3、拆迁出来的砖瓦已无多大作用，满足不了建新房的要求，只会导致资源的.浪费，况且旧房临近街道，拆迁会对本地环境造成影响。
四、本人深感旅游经济的快速发展所带来的利与便，但是受经济利益的影响也导致其周边环境发生了很大的变化，而酒吧等城市夜生活文化已严重影响到居住条件的良性发展和个人的身心健康，这与当地传统的居住环境和生活方式相悖。以个人之所能，无力改变所处的环境，也无法再适应环境的恶化，结合当前实际的情况，也考虑到以后的晚年生活，唯有另寻他址，迁居别处。
五、本人建房的方案是：在所购地皮建一栋xxxx平方米的房子，这块地皮属于合法利用，并不会动用村里的任何共同土地或他人的私有土地，更不影响他人的生活起居，也绝不存在损害他人利益或违背他人利益的情况，恳请领导视察。随着当代社会经济的发展，人民生活水平的不断提高，党和国家一直致力于缩小城乡差距，构建社会主义和谐社会，这是社会主义本质的体现。相信领导能够充分理解民众之所难，对此申请可以给予足够的肯定。本人严格遵守国家法律法规，从未做过有违背国家利益的事情，于公于私，希望领导批准建房。
特此申请，敬请审核批准。
此致
敬礼！
xxx
xxxx年x月x日
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇二
尊敬的国土资源局城建规划局：
我们是xxxx、xxxx、xxxx，为三兄弟同住在xxxxxx。由于下列几个原因，我们申请拆旧新建住房。
一、我们原住的房屋，是上世纪六十年代修建的简陋砖瓦房，虽经过多次整修，但仍经不住风雨的侵蚀，现多处开裂，部分已出现坍塌，因而建新房非常有必要。
二、我们现居住的房屋有300多平米，但由于开裂、坍塌等，能居住的仅有几间，由于要三个家庭共住，还要堆放粮食、杂物等，显得十分拥挤。为了改善现有的住房状况，我们特向各贵局申请拆除原有旧房屋，再建新房。
三、我们于已申请拆旧新建房屋，当时有关部门已到现场勘查，但一直没有批复。这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我们通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房（建成砖混水泥房）的.费用。只要上级一批准，我们就能马上动工。
四、我们建房的方案是：拆除现有的住房，在老房的基础新建房屋，以满足三个家庭的居住。
特此申请，望有关部门审核批准。
申请人：xxx。
20xx年2月28日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇三
尊敬的上级领导：
我是____县____乡____村二组民______，男41岁。家庭成员，妻：______，43岁；大女，______，8岁，二女，______，5岁，属二女户。
四年前，本人所住父辈老木瓦房因年老旧败无法入住拆除，当时用老木屋废旧木料砖块及石绵瓦搭建一个二十五平方米的`篷房入住。因本人经济收入少，没有实力建房，始终居住至今。现今篷房破漏，冬天无法御寒，夏天无法挡雨。加之，女儿渐大，篷房没有女儿吃睡之地，本人急需建房入住。本人文化学问少，无处搛钱，承包土地少，无余粮。无实力解决本人急需现在的建房入住问题。恳切向上级政府恳求农村建房困难补助，望上级政府批准。特此申请。
申请人：______。
20____年____月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇四
蓝溪镇人民政府：
我是黄潭村七组村民，全家4口人，家住为老式的土木结构瓦房，是上一辈父母亲遗留下的遗产，至今已有40余年。由于建造时期资金短缺，房屋质量欠佳。如今，由于前些年有个儿子在念书，从小学一直到大学，为了供孩子读书，加上我与妻子一直在家里务农，耕地劳动所得的一小点积蓄都用于他的学校学习生活，因此房子长时间没有剩余资金进行维护和维修，房屋损坏日益严重。经过几十年风吹雨淋，好几处土筑的墙壁被雨水充毁，剩余的墙体自身经历许多个春秋，现已百孔千疮，岌岌可危，不再适合居住人。为保障政府有关农村危房改造的惠民政策的公正实施，真正做到惠民，恳请有关部门核查灾情，以便及时给予危房的经济救助为盼。无论怎样，我们深信上级主管部门会正视我家的危房改造问题，会给我们一个满意的答复。
申请人：xxx。
20xx年8月28日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇五
尊敬的各级领导：
申请人：_____，男，现年53岁，现住____县____镇____村____组，务农，家庭人口4人。
我家原有土木结构3间，计68m2，现已是危房，不能居住，现申请在原址拆旧建新须占我家后面承包地132m2，敬请各级领导批示恩准为谢！
申请人：______。
20____年3月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇六
尊敬的xxxx：
我系xxx镇xxx村xx组村民xxx，今年xxx岁。由于以下几点原因，我申请新建住房一栋。
一、我现住住房，是19xx年建的简陋瓦房，至今己25年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。因而建新房非常有必要。
二、我现居住的房屋一共8间（楼上四间陋雨，可用四间），xxx多平方米，要住9人，还要堆放粮食、农具、杂物等，显得十分拥挤。由于目前我在外地务工，因此还可勉强居住，但过年过节回家，居住问题已非常严峻，并且不可能一辈子在外务工，迟早会返乡。特别是明年4月宝宝将降生，届时四世同堂，住房问题更严峻，因此建新房成为家族中亟需解决的问题。
三、父亲生两女，我和姐姐两姊妹，现在我和姐姐都到了谈婚论嫁的年纪，并且已经属于晚婚晚育年龄，同辈都已生儿育女，年龄问题将不能再拖，有幸今年找到另一半，但男方要求必须有新房才肯上门做女婿，由于住房迟迟得不到解决，婚事也一拖再拖。为了让父母放心我的终身大事，顺利成家，建新房成为亟待解决的难题。
四、考虑到一些具体需求，因此不在以前地基上建而要另外采用地皮建房。
1、原来地皮面积满足不了现在建房面积的需求。左右比较狭窄，面积较小，不能满足一个四世同堂家族的住房面积需求。
2、重新拆了旧房建新房需要一笔很大的拆迁费用，将给家庭带来严重的经济负担，是家庭富裕的拉路虎，有悖国家全面建设小康社会的构想。
3、拆迁出来的砖瓦已经无多大的作用，满足不了建新房的物质要求，属于资源的浪费，违背了国家建设资源节约型社会的意志。
五、这些年来，党的政策越来越好，我毕业后也通过自己的辛勤努力工作，收入也一年比一年增加。通过这几年的的奋斗和不断积攒，已基本上攒够了建新房（建成砖混水泥房）的'费用。只要上级一批准，我就能马上动工。
六、我建房的方案是：在我家自留土地上建一栋xx平方米的房子，这片土地从爷爷辈起就是我家的菜地，已经30年多年，并不会动用村里任何他人的共同土地或私有土地，也不影响他人的生活起居，绝不存在损害他人利益或违背他人利益的情况。希望领导批准建新房。
此致
敬礼！
xxx
xxxx年x月x日
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇七
____镇____村村民委员会：
我是_____村_____组的村民______，现有家庭人口4人。现因我住房年久失修，已破烂不堪，我申请在我原宅基地上拆除重建105平方米的住房。根据农村居民建房的`管理规定，特向马家村民委员会申请，同意我建房为谢。
特此申请。
申请人：______。
20____年3月3日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇八
房地产开发公司：
依据对（工程名称）的产权资料、技术质料及其它方面查核的结果，我们认为已具备接管验收的条件，现定于年月日开始对（工程名称）进行验收。
请予接洽配合为感。
xxxx物业管理有限公司（章）。
二零零年月日。
签收人：
二零零年月日。
%―――――――――――――（骑缝加盖公章）――――――――――――。
验收通知。
房地产开发公司：
依据对（工程名称）的产权资料、技术质料及其它方面查核的结果，我们认为已具备接管验收的条件，现定于年月日开始对（工程名称）进行验收。
请予接洽配合为感。
xxxxx物业管理有限公司（章）。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇九
xx土地规划局：
我叫xx，是xx农民。由于下列几个原因，我申请新建住房。
一、我现住的房屋是九十年代根据当时的经济条件建成的，xxx由于当时经济十分困难，所以房子建设尽量节俭，建成房子无立柱、无圈梁，历经十多年的.风吹雨晒后，由于基础不稳导致房屋下沉的问题越来越严重，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补已难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。
二、我现居住的房屋是根据我以前未结婚时根据当时政府批准的在自家宅基地上建的房屋，占地面积仅70平方米左右，仅够三人居住，现如今家庭人口增至6人，平均居住空间缩小，加上还要堆放粮食等其它杂物，显得十分拥挤。
三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过十多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房（建成砖混水泥房）的费用。
四、我建房的方案是：在原来老房前门口利用自留地建房，承诺拟建房屋和四邻无争议。
特此申请，敬请审核批准。
此致
敬礼！
xxx。
xxxx年x月x日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十
永平县建设局：
我系北斗乡栗树坪村瓦窑组农民，全家2口人，现有土瓦房2间，约60平方米，其中一间厨房，一间房间。自建房至今，已有15年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自2011年起，房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠，墙体开裂、倾斜、梁柱霉烂脱节、房顶透亮，瓦片脱落，险象环生，已经成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以让我的家人住进比较安心的房子，不必要每天担心房子倒塌的问题。 我家十分贫困，是贫困户，一年除了种地收成和我一个人外出打工，没有什么经济来源，女儿还在读书读书，供读艰难。可是由于家里真的十分困难，没有多余的钱来改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，没有经济条件来改善我家的住房条件，让家人住的安心，由于经济困难，无法重新建房。
现欣闻政府的农村危房改造工程和有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全，让多少风雨飘摇中担惊受怕度日的危房户远离危险，喜极而泣！所以我想请求补助，恳请建设局给予危房改造救助资金为盼。我保证，我申请的补助只是为了改善我家的住房问题，绝对不进行其他与这无关的事情，恳请领导批准！特此申请。
此致
敬礼
申请人：
北斗乡栗树坪村瓦窑组施丽菊
2015年2月12日
关于要求建房暨建房补助的申请书 漆工镇民政所领导：
漆工镇土管所领导：
我系弋阳县漆工镇程家村张万家组村民饶金标，今年61岁。家庭人口四人，本人现住在一共五拼200多平方米的'木质结构的房屋中，该房是1941年建的简陋瓦房，至今己70年，虽经过很多次整修，但破损处仍然较多，许多的桁条、大梁都已经霉烂，存在着严重的安全隐患，虽经过我多次的修修补补，但还是难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而另建新房非常有必要。本人拟拆除现有的住房，在老地基建新房。
近些年党、国家的“三农”政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我家通过辛勤劳动、子女外出打工，以及勤俭节约和亲戚朋友的支持，已基本上具备新建房屋的条件。但是由于以往本人脑部受过重伤，加上本人的年龄已高，一直属于镇低保户，想要负担全部的建房费用对于我们这样朴实的农村家庭还有相当大的经济压力。 基于以上原因，恳请镇领导、民政部门、土管所、村委会等领导根据我家的实际情况，本着和谐为民的思想，批准给予我家申请的建房补助请求。
此致
敬礼！
申请人：饶金标
二零一二年三月十日
尊敬的星星农场领导：
我系星星农场八队职工xxx，全家共7口人，承包土地15亩。2015年以前，住的房子为90年代初所建，仅有60平米左右，由于家中人口多，还要堆放农具等，显得十分拥挤。加上房屋多年遭遇风雨灾害，出现了许多裂缝，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。因此，为了改善住房状况，建新房非常有必要。但由于我户所能承包的土地太少，收入十分微薄，我们只能东借西借，并办理了贷款，才勉强新建了住房。但由于贷款利息太高，难以接受，生活十分困难。现欣闻上级有建房补助惠民政策，特向上级领导申请建房补助，希望得到帮助为盼。
此致
敬礼
申请人：xxx
2015年2月27日
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十一
_______________公司：
本人于_____________年_____月__________日与贵司达成代理_______________产品的协议，合同号为_______________(如是书面协议，请在此详细写出合同编号)。现鉴于特殊情况，本人决定自__________年_____月_____日起终止代理该产品，故特提出终止代理申请，请予批准，并请退回本人于__________年_____月_____日支付给贵司的押金计人民币__________元。谢谢。
此致
顺祝。
商祺!
申请人：______________。
__________年_____月_____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十二
我是xx县xx乡xx村二组民,男41岁。四年前，本人所住父辈老木瓦房因年老旧败无法入住拆除，当时用老木屋废旧木料砖块及石绵瓦搭建一个二十五平方米的篷房入住。因本人经济收入少，没有能力建房，一直居住至今。现今篷房破漏，冬天无法御寒，夏天无法挡雨。加之，女儿渐大，篷房没有女儿吃睡之地，本人急需建房入住。
本人文化知识少，无处搛钱，承包土地少，无余粮。无能力解决本人急需现在的建房入住问题。诚恳向上级政府请求农村建房困难补助，望上级政府批准。
申请人：
20xx年xx月xx日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十三
尊敬的者楼镇人民政府：
本人于1987年10月修了一栋120平方米砖、木、结构的瓦房，由于常年有病在身，不能在家耕种田地，就到县城粗房子住卖小菜维持生活，但目前市场竞争日趋激烈，加之本人年龄偏大，只有回老营养老，可是没房子住了，原修的.房子已有23年房龄，加上没人住，年久失修，现檩子，椽子、柱子都已蛀虫腐烂，不能住人，为了改造住房本人于20xx年4月与亲戚朋友借2万元，向者楼信用社贷款2万元修房子，目前房子已在修，但家庭经济贫寒，力不从心。唯一的希望只能向上级领导呼吁，恳请村民委、镇政府给予危房改造款解决我家目前的困难，万分感谢！
特此申请！
此致
敬礼
申请人：
20xx年7月15日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十四
尊敬的各级领导：
申请人：xx，男，现年53岁，现住竹溪县城关镇观音阁村二组，务农，家庭人口4人。
我家原有土木结构3间，计68平方，现已是危房，不能居住，现申请在原址拆旧建新须占我家后面承包地132平方，敬请各级领导批示恩准为谢!
申请人：
20xx年xx月xx日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十五
尊敬的各级政府领导：
我叫xxx，是广东省信宜市思贺镇xx村xx组农民。由于下列几个原因，我申请新建住房。
一、我现住的房子，还是1985年建的简陋木制瓦房，至今己近20年，时间久远，年久失修，屋顶和墙边都有较多破损处，修修补补既难解决漏雨漏风问题，而且每次刮台风下暴雨的时候，都会漏水，给家人带来极大的不便，也影响房子外观。因而建新房非常有必要。
三、我现居住的房子一共80多平方米，要住9人，还要堆放粮食等，显得十分拥挤，特别是周六日和节日放假的时候，家人回家之后，由于房子太小的缘故，满足不了这么多人口的需要，为了改善现有的住房状况，我也必须建新房。
四、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过二十多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。
五、我建房的方案是：拆除现有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我现住房背后的自留地40平方米。所建房子为一楼一底，约200平方米。
特此申请，敬请审核批准。
申请人：
20xx年xx月xx日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十六
尊敬的各级领导：
本人住_____社区，19____年出生，老伴已过世，育有一男、一女，家中现有在册人口3人。本户因住房陈旧，原有房屋系50年代泥石结构的老屋，已远远无法满足现实居住需求。为了改善居住条件，严格遵守规划局关于建房的`规定，地基选择在业州镇二道桥社区四组大园子处，并在规定的时间内完成建造。今特向政府土管所各级申请，恳请踏勘批复为盼。
申请人：____。
20____年12月8日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十七
我叫xx，男，今年80岁。我因年岁已高，身患多种疾病，常年看病服药，又没有固定的经济收入来源，全靠亲朋好友，街坊邻居接济，我生活在极其贫寒之中，现在又是寒冬到来，我特想政府递交困难申请，望给我一定的救济补助，让我在晚年感受到社会主义社会的优越和共产党的关怀。
申请人：
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优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十八
尊敬的国土资源局城建规划局：
我们是______、______、______，为三兄弟同住在____________。由于下列几个原因，我们申请拆旧新建住房。
一、我们原住的房屋，是上世纪六十年代修建的简陋砖瓦房，虽经过多次整修，但仍经不住风雨的侵蚀，现多处开裂，部分已出现坍塌，因而建新房非常有必要。
二、我们现居住的房屋有300多平米，但由于开裂、坍塌等，能居住的仅有几间，由于要三个家庭共住，还要堆放粮食、杂物等，显得十分拥挤。为了改善现有的住房状况，我们特向各贵局申请拆除原有旧房屋，再建新房。
三、我们于已申请拆旧新建房屋，当时有关部门已到现场勘查，但一直没有批复。这些年来，党的政策越来越好，我们农民的.收入也一年比一年增加。我们通过多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房（建成砖混水泥房）的费用。只要上级一批准，我们就能马上动工。
四、我们建房的方案是：拆除现有的住房，在老房的基础新建房屋，以满足三个家庭的居住。
特此申请，望有关部门审核批准。
______。
20____年____月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇十九
____土地规划局：
我叫____，是____农民。由于下列几个原因，我申请新建住房。
一、我现住的房屋是九十年代根据当时的经济条件建成的'，由于当时经济十分困难，所以房子建设尽量节俭，建成房子无立柱、无圈梁，历经十多年的风吹雨晒后，由于基础不稳导致房屋下沉的问题越来越严重，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补已难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观，因而建新房非常有必要。
二、我现居住的房屋是根据我以前未结婚时根据当时政府批准的在自家宅基地上建的房屋，占地面积仅70平方米左右，仅够三人居住，现如今家庭人口增至6人，平均居住空间缩小，加上还要堆放粮食等其它杂物，显得十分拥挤。
三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过十多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房（建成砖混水泥房）的费用。
四、我建房的方案是：在原来老房前门口利用自留地建房，承诺拟建房屋和四邻无争议。
特此申请，敬请审核批准。
此致
敬礼！
______。
20____年____月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇二十
我是xx乡xx村xx村民外孙女。老人现年82岁，膝下无儿女，抚养我做孩子，老人生活现已无法自理，由我赡养。由于以下几个原因，我申请新建住房。
一、老房子已居住多年，历经风雨，墙体已经倒坍，无法居住。因而申请新建房屋非常必要。
二、我已成家，老公为外地农村户口，常年居住xxx与我一同赡养老人，育有一女儿，一家四口迫切需要住房。
三、通过辛勤的老公我们已经积攒一定的资金供建房用，只要上级一批准就能动工建设。
四、我的建房方案是：在村口溪边原来晒稻谷的土地建房。
特此申请，敬请批准。
申请人：
20xx年xx月xx日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇二十一
尊敬的____镇土地规划局：
本人______，居住在本镇____村____街____号。本人在村里原本有一套二层民房，属于____年代的砖瓦结构，这栋小楼历经风雨，多处破损，虽然经过几次整修，可是居住安全任然堪忧，因此到如今本人有十分迫切的新建房需要。
此外，我家中育有一儿一女。现在大儿子年纪也不小了，有28周岁了，目前正考虑结婚。然而家里住房空间不够，要是娶媳妇让新媳妇又挤进这栋旧屋居住，将来又要面临生育问题，我们全家人的居住环境将变得十分拥挤。这些年以来，随着经济的发展，我们村民的收入也逐年提高。我通过在镇里多年的打工也积累了一定的`积蓄，已经足够支付新建房的全部费用，只要上级领导批准，就可以顺利动工建设。
自建房屋的方案：拆除现有旧房，在老基地上新建房屋，并用旧房背后的40平米山地，总共建设面积为120平米，建房为独栋3层房屋。
特此申请，敬请核准。
此致
敬礼！
申请人：______。
20____年____月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇二十二
______信用社领导：
我叫______，现年38岁，系______村民，身份证号：____________，妻子______，现年36岁，身份证号：____________，女儿______，现年9岁，在校学生，儿子______，现年2岁，学龄前儿童。
现因建房共需资金____万余元，自有资金____万，缺少资金____万元，特向贵社申请抵押贷款____万元用于建房所需，现我夫妇协商同意将我们位于开发区政府小区对面，东兴大道西侧的一个门面抵押作保。贷款期限____年。
为此，敬请领导批准。
______。
20____年____月____日。
优质新建房屋用电申请书（通用23篇）篇二十三
______村民委员会：
我叫______，是______村民小组居民，身份证号码为：____________。现有住房位于______村民小组______（地名），房屋为（土木、砖混、框架）房屋一栋，____层，宅基地总面积______平方米，房屋建筑占地面积______平方米，房屋建筑面积______平方米。申请住房原因：______________________。现向______村民委员会申请（新/翻/扩）建（土木、砖混、框架）房屋一栋，层数____层，建房用地位于______村民小组______（地名），四至为：东至______，西至______，南至______，北至______，土地性质为（集体土地划拨/国有土地），属于（农田耕地/荒地/山地/未利用土地），宅基地总面积______平方米，建筑占地面积______平方米，建筑面积______平方米。本人承诺拟建房屋和四邻无争议，建房程序严格按照国家土地和建房审批部门要求进行审批，当手续合法齐全时才进行相关建房行为。
特此申请。
申请人：______（签字、指印）。
村民委员会意见：______（加盖公章）。
20____年____月____日。
联系电话：____________。