2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）

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2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇一

为有效落实政府消防工作责任目标，根据《中华人民共和国消防法》，为了切实做好消防工作，确保人民生命财产安全，杜绝重特大火灾事故，减少一般火灾事故的发生，特制定本责任书。

一、责任目标。

(一)、继续完善消防工作责任。

1、各村和镇属单位年初和每季度召开消防工作会议，研究和解决消防工作中存在的问题。

2、各村和镇属单位要与责任人签订消防责任书，落实消防安全责任。

3、各村和镇属单位要建立健全消防组织，将消防工作纳入镇党委政府“双考双评双挂钩”动态跟踪考评内容。

(二)全面推行“网格化”管理新模式。

1、将排查整治火灾隐患、开展消防安全宣传纳入“网格工作室”工作范畴，制定并明确“网格工作室”消防安全职责任务。

2、各村和镇属各单位定期开展消防安全检查和宣传，聘请1名以上专兼职消防管理员，建立志愿消防队，每半年至少实施1次灭火和应急疏散演练。

3、继续推动“五户联管”、“十户联勤”、“两分钟防火法”和老弱病残酒疯“六类重点户”管理模式。

二、公共消防设施建设。

1、各村和镇属各单位要落实公共消防设施建设，配备相应的消防器材。

2、“五园新村”要100%建立多种形式消防队伍，完成室外消火栓系统或100%完成2个以上蓄水量不少于100立方米的消防水池建设任务，并配备2台以上消防机动泵和基本的灭火器材设施。

三、火灾隐患排查整治。

1、根据冬春季节、重大节假日活动重点领域的火灾特点和规律，有针对性地打好“清剿火患”战役，确保消防安全检查率达100%。

2、在“两会”及重大会议期间，开展消防安保专项行动。

3、各村镇属各单位要认真落实消防工作责任，开展重点户的防火巡查和消防宣传。

四、农村消防工作。

1、各村要召开一次消防安全会议，制定防火公约，村委会要与村民小组及村民签订防火责任书。

2、各村要加强“老弱病残酒”五类人员的登记管理，每季度到五类人员家庭进行一次检查和宣传教育;要继续推行和落实“十户联勤”“五户联管”防火管理模式，张贴和悬挂“两分钟防火法”达100%。

3、各村要组建一支不少于20人的志愿消防队，在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。

五、消防宣传教育。

1、开展《消防法》宣传、教育活动，提高广大人民群众的消防法制意识。

2、各村要将“两分钟防火法”张贴和悬挂到家家户户，并在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。

3、学校、卫生院和企业等重点单位要结合自身实际，加强对学生、教师、职工及从业人员进行宣传教育，以各种形式开展消除火灾隐患活动。

六、派出所消防管理。

1、要明确消防专兼职民警并实行分片管理，建立一支治安、防火、灭火合一应急队伍。

2、每个季度对重点村寨、重点户和“六小场所”至少开展1次消防安全检查和宣传工作。

七、火灾事故控制。

各村、镇属各单位较大以上火灾事故和火灾死亡人数实行零指标考核，对失职、渎职的责任人严格追究责任。

岚头镇人民政府负责人：

责任单位负责人：

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇二

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇三

为加强全镇食品药品安全监督管理工作，落实食品药品安全责任制，完善食品药品安全监督管理的长效机制，切实维护广大人民群众的饮食用药安全，镇人民政府与各村签订20xx年食品药品安全责任书。

按照“强化对食品药品安全的监管，保障人民群众健康安全”的精神，根据市县相关文件要求，严把初级农产品生产、药品质量、和食品的生产加工、流通、消费各环节安全质量关，开展食品药品安全专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品药品安全监督网络，加强群体聚餐的监管，确保全年无重大食物安全和药品安全事故发生。

1、加强领导，制订方案。各村要成立食品药品安全领导机构，结合本村的实际，落实专人负责，督促本本村食品药品安全监督管理工作。

2、明确职责，形成制度。要按照县关于食品药品安全工作的相关文件要求，建立各村食品药品安全监管责任制和责任追究制度，把食品药品安全工作纳入工作议事日程。

3、积极参与，畅通信息。各村、各部门要积极参与镇政府组织的食品药品方面活动，及时准确向镇政府报送相关信息和情况，遇有重大食品药品安全隐患和食品药品安全问题，要在第一时间向镇政府上报。

4、广泛宣传，严格监管。各单位、各村利用广播、标语等方式向人民群众宣传食品药品安全知识，提高人民群众的食品药品安全意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。

5、重大事项报告制度。各村对50人以上会餐情况要进行统计，并及时向镇政府上报情况。

1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品药品安全工作的考核依据，实施百分制计分考核。

2、发生一例不符合标准的食品药品问题；出现一例50以上人员聚餐未及时向镇政府上报，均扣2分考核分。

3、食品药品安全考核结果作为年终目标综合考核的一项内容进行考核。

对年度食品药品安全工作成绩优秀的单位和个人进行通报表彰；对不负责任、不依法履行职责的进行批评，造成食品安全事故的，按照食品安全相关法律法规的规定，追究相关责任人的责任。

主管领导：_______________。

单位（公章）：___________。

______年______月_______日。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇四

为贯彻《食品安全法》，保证食品安全，保障公众身体健康的生命安全，强化餐饮单位的食品安全工作责任制，确保用餐人员的饮食安全，胡家庙镇人民政府特与各餐饮单位签订食品安全工作责任状。

一、饭店餐饮部门负责人、法人是本单位食品安全第一责任人，直接负责本部门单位的食品安全工作。

二、必须高度重视食品安全工作，成立由饭店、餐饮店负责人牵头的食品安全工作小组，并明确一名专职人员具体负责食品安全卫生的相关工作。

三、按规定要求，确保设施环境卫生达标，登记就餐人员、人数、食用食物、严格操作流程，确保万无一失。

四、强化岗位责任制。坚持责任到人，从严责任落实。从食品采购、贮存、制作、出售等环节，按流程分段监管，落实责任。

五、加强从业人员的健康、卫生知识教育，禁止非食品工作人员随意进出操作间及食品原料存放间。餐饮从业人员应持有健康证，并定期进行健康检查。

六、建立索证采购和台账管理制度。采购的食品原料、食。

用品等应按规定索取产地生产厂家的有关质检、卫生证明、发票，并收集存档，

完善台账管理，及时销毁过期食品和霉变食品。

七、建立食物中毒报告制度。一旦发生食物中毒或食源性疾病，要在第一时间向当地卫生监督机构、医疗机构和所在镇政府报告，立即停止使用造成中毒的可疑食品、原料，并进行封存取样，配合有关部门开展调查。

八、建立健全餐饮单位食品安全责任制和责任追究制，做到对食品安全工作常抓不懈，将食品隐患消灭在萌芽状态。

负责人（签字）：____________。

责任人（签字）：____________。

联系电话：__________________。

________年______月________日。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇五

为了确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育等一体化网络，依据教育部《学生伤害事故处理办法》和上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全教育管理责任书。

1、学校、班级、教师要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，把安全工作列入重要议事日程，实行安全责任制。校长对全校安全负总责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责。

3、学校经常进行法制安全纪律教育，检查安全工作。班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。班主任要配合学校作好学生安全思想工作。

4、学校和班主任平时要加强教室、运动场等地方的安全检查，随时报告，及时采取有效措施消除安全隐患，保障学生安全。

1、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规，要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的事。

2、严禁学生在校内追逐打闹，跨越栏杆，不翻爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反造成伤害的由学生自己负责。

3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

4、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责。但属履行职责进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生负责。

5、学生要严格遵守交通规则，出现事故由肇事方负责。学生不准骑摩托车或乘机动车上学，否则，发生意外事故，一切责任由学生家长自负。

6、学生不准吃零食，如因乱吃、乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。7、严禁学生擅自到沟塘里玩耍。否则，造成意外事故的一切由学生负责。8、严禁学生玩火、玩电、玩锐利器物等。否则，一旦出现后果，由学生自己负责。学生在校期间必须佩戴胸卡。

9、学生在校外造成危害，由学生方负责；触犯法律的则由相关部门依法处理。

1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定的第一监护人，家长有责任教育子女遵纪守法，用《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范子女的言行，作到家、校教育合一。

2、家长对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。

3、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家不准在途中玩耍。否则，发生意外，责任在学生方。

5、当安全事故发生后，家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生，妥善处理学生伤害事故，不得无理纠缠，大闹学校。

6、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。

7、家长每学期至少到学校两次，了解学生的学习、纪律等各方面情况，及时到校参加家长会。初中学生安全责任书。

1、为学生提供较好的生活和学习服务。合理收取住宿费。

2、必须为学生提供舒适安全的住宿条件。否则承担所发生的安全事故的一切责任。3、寄宿生如发生违纪或违法案件，应当坚决制止教育，并及时如实报告学校和家长，不得瞒哄包庇和支持。积极配合学校和有关部门调查处理学生违法违纪案件和安全事故。

4、不得容许学生与学生或者与外来闲散人员在住户投宿、赌博、吸烟、酗酒、打架斗殴、聚会，或者从事与学生身份不相符以及国家法律法规和学校规章制度禁止的其他不良行为。

5、每天晚上必须检查寄宿生就寝情况，禁止学生夜不归宿、窜宿。6、为学校巡查寄宿生提供方便，积极配合学校做好巡夜工作。7、学生有困难热情帮助，有病时积极协助就医治疗。

五、本责任书一式一份，由班主任执存，自各方签字之日起生效，至学生毕业或本期结束终止，具有同等法律效律。本责任书由白店中学负责解释，各方应严格遵守。如学生发生问题各方协议解决不成时，申诉有关部门或者人民法院依法裁处。

班级：学生：

班主任：学生家长签名：

寄宿生：寄宿户主签名：

学校（盖章）：

二〇xx年二月二十四日。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇六

公司为了保护职工在施工过程中的生命安全，促使集体与个人利益不受损失，树立“安全第一，预防为主”的方针。严禁违章作业，杜绝事故发生，确保安全生产，根据《施工现场安全生产管理实施细则》特订如下安全合同：

1、公司违反劳动保护法规，违章指挥作业时可拒绝施工。

2、特殊工作无安全防范措施，强令作业时可拒绝施工。

3、发现不安全隐患，没有排除时可拒绝施工。

4、机械设备无安全防范措施，带病强行操作时可拒绝施工。

5、工种交接时，应办理交接班手续及安全交底，如无时可拒绝施工。

1、上班前，上班中不准喝酒酒。

2、进入施工现场要戴好安全帽，并扣好帽带。

3、高空作业要戴好安全带。

4、操作磨施工设备时要穿好劳保鞋和手套。

5、未培训人员不准操作机械。

6、宿舍严禁吸烟，宿舍内禁止生火及用大功率电器烧水煮饭。

7、严禁乱拉乱接电线。

8、施工作业时严禁追逐嬉闹。

说明：违反上述安全要求，发生事故不作工伤事故处理，一切责任和经济损失及后果全部由本人负责。

姓名：班组：家庭住址：省市村。

工地代表：班组代表：

签订日期：年月日

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇七

为加强集贸市场食品安全监管，督促食品经营者履行法定义务，保障消费者身体健康和生命安全，根据《食品安全法》、《农产品质量安全法》等法律、法规规定，与食品经营者签订本责任书：

一、食品经营者必须持有效合法的食品流通许可证、营业执照方可从事食品经营，并做到悬证亮照经营。食品经营人员每年要进行健康检查，取得《健康合格证》方可从事食品经营活动。

三、食品经营者必须从拥有合法食品生产经营主体资格的生产厂家或供货商处采购食品，并向其索要营业执照、食品生产许可证、食品流通许可证、食品质量检验报告等相关证照复印件，保存期二年。

四、食品经营者应当建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量，按进货批次向供货商索要食品进货票据，并按进货商或按月装订，保存期二年。销售食品时给消费者开具销售发票或销售信誉卡凭据。

五、食品经营者要对经销的食品质量负责。必须保证不经销有毒、有害、过期、鼠咬、包装破损、不合格食品或“三无”食品及假冒、仿冒食品等法律法规禁止经营的食品。保证不销售无检验检疫证明或检验检疫不合格、肉类注水或者注入其他物质以及使用“双氧水、工业松香、硫磺”等有毒化学物质加工销售肉类或其他食品。

六、食品经营者必须定期检查经销的食品，对自查有质量问题、超过保持期的食品和行政监管机关公布的不合格食品，应立即采取下架单独存放、停止销售、退回供货商、在营业场所公示等措施，负责将不合格食品召回并销毁。

七、要按法律规定的标准认真检查食品包装标识，保证散装食品在贮存位置、容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保持期、生产经营者名称及联系方式齐全。

八、加强对生产经营场所及柜台内外环境卫生的清洁工作，防止上市食品被二次污染，始终保持生产经营场所整洁、干净、卫生。

九、积极配合政府相关部门对食品质量的检查和抽检工作，服从工商行政管理部门的监督管理，积极举报违法违章经营行为。

十、食品经营者应认真履行本责任书，如有违反应承担相应的法律、经济责任、并自愿接受工商部门按照法律法规规定给予的处罚。

本责任书一式二份，一份由食品经营者保留，一份由工商所存档。监管工商所（盖章）：食品经营者（签字）：

监管责任人（盖章）：______________。

签订日期：________年______月_____日

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇八

为了落实班级安全责任，健全学校管理制度，明确岗位职责，杜绝不安全事故的`发生，保证正常教学秩序，特签此安全管理责任书：

1、班主任对本班学生全面负责，同时有教育管理的权利，并承担本班学生的主要责任和一切人为事故。

2、代课教师负责上课时学生的纪律安全，对课堂上发生的人为事故承担主要责任。

3、教师必须热爱学生，尊重学生，严禁体罚学生，按照学校的各项规章制度办事，因个人失职而造成的事故由教师本人承担。

4、出现不安全事故应及时汇报，并积极采取措施。

5、学校对教师及各班级负有管理权，对教师安全工作负责，及时检查，指导表彰，对违章而造成的一切损失严肃处理。

6、学校各部室主管人员要对部室的所有财产负责，防止丢失和私自外借，做到无丢失、无损坏、无被盗。

7、学校由值周员每周将安全工作作为一项重要内容，同时总结汇报于全体教师。

8、此书一式二份，由双方各执一份，期限为：_________。

学校：

校长：

班级：

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇九

为了强化学校消防安全管理工作，根据《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》和《河北省消防条例》等法律法规的`规定，按照教育局对学校消防安全工作的要求，结合我中心学校实际，特制定本责任书。

1.加强学校消防安全工作的领导，建立健全明确的消防安全工作机构，明确各岗位消防安全责任人及其职责，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。

2.制定、完善、落实各项消防安全制度，严格按照国家消防技术标准配置消防设施、器材和疏散指示标志，并经常维护保养，确保完好有效；不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。

3.将消防安全工作纳入学校安全工作的重要内容，同布置、同检查、同考核，定期开展防火检查，及时消除火灾隐患。

4.保障学校消防安全防范设施，做好宣传教育工作。

5.保障学校用电设施完好、安全，及时排查，对排查出的安全隐患进一步加大攻坚力度，制定整改计划，做到人员、资金、措施“三落实”，切实加快整改进度，并及时向上级销号。

6.加强学校用火、用电、用油、用气的管理，不乱拉乱拉电线，不违法使用、储存、经营各种易燃易爆的危险化学品。

7.坚决不占用、堵塞疏散通道，不锁闭安全出口，确保疏散通道、安全出口畅通，采取强有力的措施保证单通道教学楼学生进出有序，防止发生通道拥挤踩死踩伤学生事故发生。

8.及时处理学校及上课期间发生的一般事故，对重、特大事故，第一时间上报的同时，主要领导及具体负责人立即赶赴现场，迅速采取有效措施，组织抢救，尽一切可能减少人员伤亡和财产损失，防止事态扩大。积极处理事故善后工作，配合有关部门开展事故调查处理工作。

9.各位教工都应遵守学校制定的火灾处理和救援预案，执行消防安全工作制度，提高防火灾的警惕性和在发生火灾是的逃生自救和救护学生的能力。

10.对于学校配备的消防设施、设备，各教职工必须掌握使用要领，操作规程确保发生火灾时人人都能参与消防安全救援工作真正做到召之即来，战之能胜。

11.建立健全事故隐患档案，加强信息上报，严禁迟报、瞒报和漏报，做好月报工作。

12.本责任书不以责任人的更换而改变，责任人如有更换，接任者继续履行。本协议书一式二份，签订双方各执一份。本责任书签定双方签字之日起生效。

新寨店镇中心校（盖章）总校长签字：

责任学校（盖章）责任校长签字：

二零一五年元月十四日。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇十

4、遵守活动和作息时间要求，按时休息，确保第二天有充沛精力继续活动。往返统一集合乘车，不得私自外出。

7、在海边沙滩游戏时一定要注意安全，遇到危险时及时向队长报告；

8、一定要保管好随身携带的钱和相机等贵重物品；

9、严格遵守上述关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患，及时向队长报告。任何因违反安全规定而造成的不良后果，由本人承担全部责任。

如因违反上述规定而造成的一切有关我的人身和财产安全的事故，由本人承担全部责任，与公司及其它任何人无关。

我已经认真阅读上述条款，并且同意。

参加本次活动者签字：

附活动参加者签名表。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇十一

为了落实“安全第一，预防为主”方针，认真贯彻落实上级、学校有关安全工作的要求，切实保障师生安全和校园稳定，做好门卫安全防范工作，防止各类安全事故的发生，特签订学校门卫安全责任书。

1、杜绝一切外来人员进入，问清情况，坚决实行门卫检查登记制度。

2、学生来校、离校时，管理学生安全，决不让学生私自外出。

3、下班后，巡视并关紧门窗，以防外来人员的进入。

4、认真执行学校作息制度，按时开、关校门。上班时间，严禁私自离开岗位。

5、对于学生在校时家长的来校，门卫先与班主任联系，请班主任出来接见、处理或班主任允许后方可放入。

6、认真检查管理好门窗、设备等，做到每日三小检，每周一大检。发现有损坏或存在不安全隐患问题的及时上报、报修，确保学生在校时的安全。

7、熟悉火警，急救等紧急措施，发生事故及时报告。

8、门卫人员负责做好校门里外环境卫生的维护工作。及时清理一些石头、玻璃、纸屑、积雪等。

9、服从领导，虚心接受检查、指导和安排。此责任书一式两份，签字有效。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇十二

为确保学校师生道路交通安全，防止交通事故发生，特制定学校道路交通安全责任状。

一、及时将上级有关道路交通安全新法律法规、新文件、新政策的`精神传达贯彻到教职员工和学生，教育他们遵守交通安全法律法规。

二、遇到红白喜事向教职员工和学生打招呼，交代交通安全注意事项。

三、建立健全交通安全宣传专栏，每季度更新一次内容。

四、把交通安全知识纳入教学内容，将《中小学生交通安全须知》张贴到各个班级，损毁的及时补上，每月由老师组织学生学习一次，做到交通安全警钟长鸣。

五、本校师生发生交通事故的，学校要积极协助相关部门处理好交通事故，教育师生不聚众闹事，不抬尸堵路，不抗尸不埋，一切依法行事。

六、每学期至少开展一次师生喜闻乐见的交通安全宣传教育活动。

七、坚持每年与师生签订一次道路交通安全责任状。

××县教育局（公章）。

学校（公章）。

法定人：

校长：

xx年××月××日。

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇十三

学校田径队春季集训已经开始了，为进一步加强学生训练安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到实处，切实保障学生的训练安全，为学生健康成长创造良好的环境，学校特与参训运动员签订学生人身安全责任书。

1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。

2、做好与学校的联系和沟通，请将家长联系电话准确无误的告诉指导教师，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。

3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒（不吃零食，不吃三无食品）、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，确保学生的一切人身财产安全。

4、学生在校训练期间，要服从学校的领导，听从教练的指挥，尤其要注意训练时的安全问题，运动器械的使用要合理科学，使用体育器材前要跟教练提出申请，不做与训练无关的事。按时训练，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校训练，私自外出，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任有父母或其它监护人承担。。

6、每天训练结束学生要按时回家，训练期间学生无很特殊事情不能请假，如需请假家长要亲自到校或电话告知指导教师，否则、在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，学校不负任何责任。

7、本责任书一式两份，签字后学校留存一份，学生留存一份，有效期至2013年5月13日。

谢谢合作！

2023年游泳安全协议责任书（通用14篇）篇十四

春末夏初，气温升高，雨水充足，河水涨满，发生溺水身亡事故的惨痛教训仍历历在目。学生的安全，关系到全社会的稳定及家庭的幸福，关系到学校正常的教育教学秩序，为确保学校正常的教育教学秩序，确保学生的生命安全，杜绝学生因游泳安全而发生伤亡事故，特签定下列安全责任书：

一、学校班主任要切实加强在校学生的游泳安全教育，提高学生的安全意识和自制能力。明确要求学生不准私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳；不在无家长或老师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救护人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不到危险溪段的溪边戏水。

二、对于屡教不改的学生，要严肃处理，并通报全校及家长，学校和家长都要严格教育，责令改正。

教育自己的子女在放学后、上学前、双休日、节假日期间，严禁私自去游泳或戏水，杜绝他们到危险地方活动。

四、严防由于家长教育不严而造成的意外伤害事故发生。家长应加强对子女安全教育，防止和减少各类非正常伤亡事故的发生，同时要注意了解子女各种动态，尽责做到家长的责任。

五、本《责任书》自签定之日起生效，直至一年后止。

学生____________（签名）。

家长____________（签名）。

班主任____________（签名）。

_____年_____月_____日。