意外保险协议书才有效篇一
乙方：xx县第xx中学xx年级xx班学生，监护人
、两学生于x年xx月xx日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经xx县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用x万x仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的`责任;
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;
4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促，家不再承担任何责任。
甲方监护人：
乙方监护人：
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇二
甲方：
甲方：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：xx），于年月日付清。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的'表示，并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：
乙方签字：
年月日
意外保险协议书才有效篇三
乙方：________
甲乙双方于________年________月________日发生伤害事故，经治疗后复查，甲方现已康复，为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
由甲乙双方共同协调调解，由乙方一次性支付甲方医疗费、生活费5000.00元（大写：伍仟元整）。
本协议为双方平等、自愿协商的.结果，是双方真实的意思表示，并且公平、合理。
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
甲方（签字）：________
乙方（签字）：________
时间：________年________月________日
意外保险协议书才有效篇四
甲方：
乙方：
为了进一步推动我校拉丁舞事业的发展，让学生创造与同龄人相互学习的机会，搭建展示自我的平台。舞之梦艺术培训学校受十堰市文体局、舞蹈协会、丹江口市《亚洲天池》杯的邀请，参加20xx年8月22日23日比赛本着学校推荐，学生家长同意，学生自愿报名的原则，为确保活动圆满顺利，特此签约以下安全协议：
甲方(学生监护人)：参赛学生姓名乙方(舞之梦学校负责人)：
1、甲方自愿参加本活动，承诺遵守协议规定，乙方负责组织本次活动;
2、乙方原则上要求甲方由家长陪同学生比赛，负责学生的安全起居，由于特殊原因，个别家长不能陪同的，由学生家长签字，安全事故由学生家长自己承担，乙方所收的`250元费用，由乙方负责安排车旅、生活费用等，活动结束，按实际开支，多退少补。
3、比赛期间，甲方不得擅自离开团队，乙方负责办理相关事宜，甲方协助乙方组织管理参加活动的学生，确保学生安全。
4、乙方不负责甲方在往返途中的人身财产安全，甲方在途中发生事故，使本人或他人等造成伤害的损失，乙方不承担任何责任比赛期间，个人财产安全因自身管理不善而造成的损失，甲方自行负责。
5、比赛期间，要求学生提前30分钟到达指定地点，因误时未参加活动由甲方负责比赛。
6、本协议自签订之日起即开始生效。本协议如与法律，法规相违背，以国家法律，法规为准则。
7、本协议有效期自xx年x月x日活动结束。
甲方(学生监护人)签字：xx
学生签名：x
乙方代表签字x
意外保险协议书才有效篇五
事实概述：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后______日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币______元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：______
乙方：______
日期：______
意外保险协议书才有效篇六
甲方：李x，法定代理人李xx，身份证号：
乙方：王xx，法定代理人王x，身份证号：
事件经过：
李x与王xx系同学。20xx年xx月xx日活动课期间，王xx、李x与老师打羽毛球时，王xx的羽毛球拍与李x面部发生碰撞，导致李x两颗门牙受伤（具体伤情见20xx年xx月xx日的医院门诊病历说明）。现王xx与李x的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。
协商结果：
一、乙方向甲方支付赔偿款共计xx万元整（小写xx元）。本协议签订之日乙方支付甲方xx万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。
二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。
三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。
四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。
五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。
六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
法定代理人：法定代理人：
签订日期：签订日期：
意外保险协议书才有效篇七
甲方：学生家长：
乙方：学生家长：
经学校调解双方家长达成如下协议：
1、甲方现已付清乙方的住院费用(x年2月26日---x年3月18日);
4、康复后在x市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：x学校政教处留一份。
甲方：乙方：第三方：
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇八
甲方:
乙方:
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就年月日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇九
甲方：
乙方：
乙方于x年x月x日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计x元（大写：xx人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币xxx元（大写：xxx），于x年x月x日付清。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的'20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
意外保险协议书才有效篇十
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甲方：
乙方：
乙方到甲方家梳绒，于20xx年x月xx日上午十时左右，梳绒时因不慎至右手中指受伤，事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。
于 年 月 日痊愈出院，乙方要求甲方支付受伤赔偿金，经双方协调，甲方与乙方家属及本人友好协商，双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则，达成如下协议：
一、经甲、乙双方协商同意，甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计人民币 元(大写： )。
住院期间，住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。
二、甲乙双方签署本协议后，双方一切关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。
为确保此事故的完满解决，甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议，本协议是双方真实意思和全部诉求的表示，是一次终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，任何一方如违犯协议应承担违约责任，本协议违约责任为：由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。
本协议一式两分，甲乙双方各执一份，协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
xx中学初x(x)班学生xxx于20xx年x月x日被同学xx误伤，经治疗后复查，现已康复。
为妥善解决xxx同学受伤事宜，经平等、友好协商达成如下协议：
1、自xxx同学受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的.医疗费、交通费等各项费用共计x元整，在本协议签订之前已经全部获得赔偿，协议签订之后xxx及其家长不得再以任何理由向任何一方要求前述期间发生的任何费用。
2、xxx及其家长收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
xxx及其家长分配、处理前述费用的方式由xxx及其家长自行决定，后果由xxx及其家长自行承担。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
本协议为一次性终结处理协议，各方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
xxx家长签字：
中间人签字：
见证人签字：
20xx年x月xx日
甲方： 女 岁 地址： 身份证号： 乙方： 甲方于20xx年x月x日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤，事后乙方立即将甲方送往医院治疗，并妥善处理与解决甲方受伤事宜。
20xx年x月x日，经甲方主动提出，要求乙方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清，协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后 日内，乙方向甲方支付人民币 元(大写： )，于20 年 月 日付清。
3、甲方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。
4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后，不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字： 乙方签字：
时间： 时间：
见证人：
附:甲方乙方身份证复印件
意外保险协议书才有效篇十一
乙方：县第中学年级班学生，监护人
两学生于年月日时分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用万仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的'责任;
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;
4、右脚今后功能的完全恢复由监护人监护督促，家不再承担任何责任。
甲方监护人：
乙方监护人：
年月日
意外保险协议书才有效篇十二
甲方：
学生家长：
乙方：
学生家长：
经学校调解双方家长达成如下协议：
1、甲方现已付清乙方的住院费用(年2月26日---年3月18日);
4、康复后在市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：学校政教处留一份。
甲方：乙方：第三方：
年月日
意外保险协议书才有效篇十三
甲方： 法人代表：
乙方： 监 护 人：
乙方于 年 月 日在 发生伤害事故（ ）,经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的'原则,经友好协商达成如下协议:
一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币＿＿＿元（大写： ）。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲 方：（签字）盖章
乙 方：（签字）
见证人：（签字）
年 月 日
意外保险协议书才有效篇十四
甲方：
乙方：
经学校调解双方家长达成如下协议：
4、康复后在______市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;
6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：________学校政教处留一份。
甲方：
乙方：
第三方：
________年__月______日
意外保险协议书才有效篇十五
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计人民币xx元。
二、付款时间：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由惭方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，具有法律效力。双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。
九、其他：
甲方：乙方：
监护人监护人：
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇十六
甲方：
法人代表：
乙方：
监 护 人：
乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 发生伤害事故（ ），经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币_________ 元（大写：__________ ）。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：（签字）盖章
乙方：（签字）盖章
见证人：（签字）盖章
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇十七
乙方：xx
20xx年xx月xx日，初三年级xxx与初二年级xx发生口角厮打，厮打过程中致初二年级xxx脑部受伤，事发后学校立即将xx送往乡医院治疗，后转xx人民医院、xx人民医院、xx医学院检查。现在经治疗初步康复。为妥善解决甲方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让原则，经友好协商达成如下协议：
1、乙方缴付甲方自受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和其它应当由乙方支付医疗、检查及其他费共计3898.00元(大写：叁仟捌百玖拾捌元人民币)，xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟贰百玖拾玖元叁角)。
2、乙方支付甲方可能发生后续治疗、康复、生活等费用1000.00元(大写：壹仟元人民币)。其他费用和相关事宜由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。
3、甲乙双方签署本协议后，打架致伤纠纷即行终止。同时甲方承诺不再以任何形式、任何理由就打架致伤事宜向乙方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、甲乙双方应坚持和平友好原则，教育各自孩子健康成长，认真做人。
5、本协议为双方平等、自愿协商结果，是双方真实意愿表达，并且公平合理。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方清楚违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式五份，甲乙双方各执一份，学校执一份，派出所执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：
乙方签字：
20xx年xx月xx日
意外保险协议书才有效篇十八
乙方：
事实概述：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后__日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币__元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：
乙方：
意外保险协议书才有效篇十九
甲方：工程有限公司法定代表人：，职务：
乙方：之父，身份证号码：
，之母，身份证号码：
乙方之子系甲方单位的工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，经抢救无效于年月死亡。，，岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址：;
母亲：，年龄：岁，出生日期：年月日，家庭住址：。
为妥善处理工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币元(大写：整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者的尸体运回市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间
甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条意外死亡赔偿协议书范本意外死亡赔偿协议书范本。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币元(大写：整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决
汇合营销
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：
乙方签字：
签订时间：年月日