质量事故反思总结（汇总15篇）

19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。

一、事故的经过

当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。

现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。

二、事故分析

经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：

1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。

2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。

3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。

4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。

三、改进措施

1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。

2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。

3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。

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全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

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二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的'一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

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根据现场一手消息，事故原因是遭雷击后失去动力而自动停车，造成后车追尾。应该是动力或自控系统的问题。资料显示，前车d3115是川崎重工-南车四方生产的crh2型，属于比较成熟的中国仿制型列车。

动车脱轨事故原因初探不应有的故障

后车d301未及反应 没有接到信号？

资料显示，后车d301是庞巴迪-南车四方的crh1型，属于比较成熟的仿制型，不是中国自主创新的crh380。前车在雷击后失去动力，后车居然没有接到信号或未来得及反应，据分析很可能信号系统在高速下失效。

致命安全：娇气的高速列车拷问

脆弱的电网 雷击易引发短路

“在高铁的整个系统中，接触网是最容易出现问题的环节。”接触网是高铁的牵引供电系统，从铁路上方架设的接触网上取得高压电流，从而获得持续充足的动力。柔性的接触网，最易受到外力的影响发生位移，在遭到雷击后发生短路时，列车断电停车可能性很大。

信号问题：发车频率密集 依赖于强大的信号系统

高铁有故障处理预案，全线建立了先进的检测系统，在行驶中随时检测前后方的轮轨情况，一旦接收到异常的信号，列车也会选择立即停车来检修故障。而这一切，又依赖于强大的信号系统。京沪高铁发车频率密集，同时会有多辆列车在线路上行驶，前车后车的最小间距不能低于6公里，否则就容易发生追尾。

人员培训 维护人员熟悉设备还需相当长时间

据内部员工介绍，京铁的维护机制基本上还是旧有的模式，按照路段来划分，而高铁上的几乎所有员工包括维护人员，都是从原来的普通铁路上转调，熟悉设备还需相当长的时间。“故障后机车存储的电力够两个小时供电，但这些车直接没电了，这应该是列车员处理不当造成。中国的高铁这些年发展很快，但都从技术、设备着手，人员培训上就差很远了。”专家对机车停电深感惊讶。

腐-败阴影 铁路设备招标怪象丛生埋下隐患

正式通车仅仅20天的京沪高铁，在5天时间内密集发生的6次故障，再次证明了欲速则不达这个道理。故障之后，铁路系统已从运营单位、施工单位、列车生产厂家等多方面进行了排查，但仍坦言，谁也保证不了以后不出故障。专家分析认为，新一代高速列车的仓促上马，是事故频发的主因。

高铁大跃进反思录 为何不堪雷雨一击

“京沪项目出于多种因素考虑,其工程主体承接方均为国有企业,因而在施工的质量上并不会出现太大问题,”一位供职于曾参与京沪线工程招标的人士对本报记者表示,“但因为工程太大,牵涉到的供应商数量也很多,是不是所有的(供应商)都能够严格遵照标准执行也是个大问题。”

面对问题，应该解决问题，遮遮掩掩的呼喊“多点宽容少点质疑”实在没用！因为消费者对高铁“爱之深”，才会“责之切”，任何试图敷衍和欺瞒消费者的行为必然遭受唾弃。时评作者鲁宁写了一段话，我们权且借鉴下：任何新事物都在质疑和批评声中成长和成熟，高铁自难例外。希望有关方面莫再把高铁当“犊子”护，那不是爱它而是害它呀！尤其提醒铁路之外的“护犊者”，质疑与批评，不必计较出发点和立足点，都是加速高铁自然成熟和“社会成熟”不可或缺的“催化剂”。

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是危机也是契机。2014年9月中国乳业几乎一夜之间集体沦陷于三聚氰胺掺假事件。

中国食品安全的四大制度体系随即面临反思和重构。实际上，过去三十年来，在乳业就存在掺假与反掺假的搏斗。但是每一次的制度补救迅速被新的掺假盖过。这需要反思。 前车之鉴，殷鉴不远。2003年的疯牛病危机也让欧洲人再次惊醒，他们随即让负责食品安全的政府部门独立运作起来，从源头到餐桌一杆管到底。同样可以对照的是，美国仅仅一部《优质热杀菌奶条例》全文就近30万字，细到“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 在这个关系食品安全的全链条环节上，我们为什么经常出现掉链子？这是正在审议中的《食品安全法(草案)》需要面对的。 7个月大的峰峰来自江西省星子县。因为双肾结石，他做了两次手术。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿婴幼儿奶粉的“u+配方”系列。一听奶粉900克，85元。发病前，峰峰一个月要喝6听。 2014年9月9日,中国人民解放军第一医院泌尿科内,被病痛折磨的结石婴儿。该院自6月28日以来共收治14名患有相同疾病的不满周岁的婴儿。这14名婴儿都长期食用三鹿奶粉。cfp 没有如果。

古路村小学的孩子们天天都会经过悬崖上凿出的上学路… 香港检出含三聚氰胺鸡蛋 [疑与饲料有关 幼童日食12只将超标][更多] ·达-赖放弃与中央政府谈判 称“失去信心” ·房贷新政今起执行 银行叫停业务静待细则 ·警-察打死人：仍有录像未公布？ 完整视频 ·山西发生矿难 真假记者排队领“封口费” ·八旬教授与女网友见面3天后闪电结婚(图) 记者排队领矿难“封口费” ·掌掴阎崇年者享凯旋盛宴 下岗工人消失 ·学生向车辆敬礼 奴化教育还是保护安全 ·国际：欧佩克两年来首次同意减产石油 ·周口杀人恶警被枪毙 挂职还敢面对面 ·军事：解放军接收全球首艘海上医院船 ·英语：无痛英语学习揭秘 五分钟英语充电 但我们还是忍不住这样想，如果有更严格的食品安全制度链条可供约束，那么如下的事实绝对让那些曾经风起云涌的中国乳业巨头，比谁都积极呼唤严格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股价在8.3港元左右，摩根大通给予蒙牛乳业的目标价却是3.8港元，中金在建议“卖出”蒙牛乳业的同时，更是仅给出2.9港元的目标价。急挫自三聚氰胺事件爆发以来——整个中国乳业上市公司市值蒸发了超过200亿元。 在较悲观的预测中，中国乳业板块的市值还将继续蒸发几十亿元。 这是制度缺失的悲剧。 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法。 10月23日至28日十一届全国人大会第五次会议在北京举行。是次会议，《食品安全法(草案)》将进入三堂会审。 根据中国《立法法》规定，一般法律草案经过三次审议后通过实施。此前《食品安全法(草案)》已经全国人大会两次审议。 《食品安全法(草案)》第一次会审还是2014年的12月26日。直至2014年8月份才进入二审。“如果不是随后发生的三聚氰胺事件，三审不会这么快。”相关法律专家表示。2014年生效的《物权法》就曾经因各界争议较大，在立法机关经历了七次审议。 但仅仅时隔两个月之后，即再次审议《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已经尽快建立，已经成为共识。 四大监管体系迷思 在三聚氰胺问题暴露之前，中国奶业协会顾问王怀宝告诉记者，河北省奶协动了很多脑筋，期望彻底解决三鹿集团曾经出现过的掺假问题。为此包括购买摄像机，到当地掺假物资销售最猖獗的某县采集证据。 “河北奶协多次跟县里的监管部门反映，奶协还录下像来，也没解决问题。”王怀宝说道。在《食品安全法》出台之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法规、监管体系、质量认证体系、国家标准体系等四大安全体系交叉框定的食品安全范畴中。 《产品质量法》、《食品卫生法》等构成的法律法规体系；多部门各有分工形成的食品安全监督管理体系；质量认证体系，现有乳与乳制品的认证主要包括体系认证和产品认证，其中为主的体系认证包括iso体系、gmp(良好生产规范)、gap(良好农业生产规范)和haccp(危害分析与关键控制点)等等；数以千计的通用食品相关标准以及250条左右的乳品相关标准构成的国家标准体系。 在上述四个维度中，饱受诟病的争议点之一就是食品安全监督管理体系，在记者采访中，多个熟悉行业状况的人士提及监管环节的遗漏和缺失。 一些乳业内人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品质量安全监督管理条例》虽然部分承袭了国家层面的分段监管，但由于明确了“县级以上地方人民政府对本行政区域内的乳品质量安全监督管理负总责”，能从制度上限制过去存在的各部门之间相互推脱的现象。 即使如此，一位浸淫乳品行业几十年的权威人士告诉记者，彻底根除现有危及乳品安全的实际问题及潜在威胁需要追溯他的源于流。 乳业掺假乱象 中国乳业与掺假搏斗了30年。 1978年时，中国存栏奶牛共48万头，年产原料奶97万吨。48万头奶牛中，国营的奶牛场饲养着37万头(农垦系统27万头)，占总头数的77.18%，集体饲养8万头，个体饲养3万头，仅占6.2%。 “1978年开放了允许私人饲养奶牛的政策，少数散养业主为了生奶赚个好价钱，开始动脑筋掺假”，上海奶协副秘书长顾佳升告诉记者。 顾佳升曾在某大型乳业公司主管过多年技术部门。包括他在内的许多乳企技术主管发现，总是需要不断开发各种现场测试用的“快速测试盒”，而且从过去发生过的四个掺假阶段的“攻防”来看，掺假手段往往领先于检测手段进行应对性的“技术升级”。 早期收购生奶单纯以重量或容量计价，或以感官评定等检测为辅。掺假者多数只掺水，顾佳升解释道：“如果掺入清水的量不超过15%，感官评定一般难以察觉。” 为应对掺水，乳企鉴于单纯掺水导致牛奶比重降低，增加了在现场测试比重项目应对。掺假者就在掺水的同时，掺入米汤、豆浆、面糊、盐、化肥、牛尿、泥灰等物质以提高比重。在这第二个阶段后期，企业纷纷增加滴定酸度、碱度(玫瑰红试验)、淀粉、杂质度、冰点测试等辅助项目应对，但效果不甚理想。 反掺假的失败，导致在上世纪80年代初，发生了食用奶粉中毒事件。后经查实，掺假者在加水之后，为了增加比重添加了土墙上析出的土盐，而土盐中含有大量亚硝酸盐。 乳企为此引进了手动浊度脂肪快速测定仪，实行“以脂论价”办法。 但所谓道高一尺，魔高一丈，这一作法随即催生了掺假者使用“伪乳脂肪”类的乳化鱼肝油、植脂末等新手段。 到了上世纪90年代中期，为抗拒乳业掺假进入化学微溶品的入侵，国内乳业企业引入“洋枪洋炮”，是为乳企抗掺假的第三阶段。 例如用进口的牛奶成分自动红外快速分析仪(利用脂肪、蛋白质和乳糖里的某些基团对红外光的吸收原理独立测定后再作数据处理)替代浊度脂肪测定仪。如此一来，原料奶收购时可以同时检测脂肪、蛋白质等成分含量，并据检测指标实行“按质论价”。 但不幸的是，随即出现了新的应对掺假手法。如大量的“伪乳蛋白”类开始大行其道。这又以豆浆、尿素、蛋白精等为甚。 这期间甚至出现了“地下研究机构”专门研制、销售同时掺假“蛋白和脂肪”两大主要指标专用的“二合一”复合添加剂，提供给非法收奶站或挤奶站，以蒙骗现代化检测仪器。直至这次三聚氰胺的集体爆发。 在这之前，对“有抗奶”等问题乳品的关注，使得掺假与反掺假斗争随着原料奶收购价的上涨更显激烈：企业增强了抗生素残留量检测，化解抗生素的添加物应运而生；由于掺入各种添加物难免增加细菌污染机会，“地下研究机构”又开发了“杀菌液”、“消毒剂”之类的“新产品”。 顾佳升表示，30年的乳业反掺假博弈，需要对食品安全监测“路线”的反思。 此前的“检测安全”路线，主要是通过检测手段的推陈出新，或者是单纯增加抽样检验的频率和数量，并不一定能提高安全性，反而会使成本高得无法承受。在乳业竞争白热化阶段，为了成本计，很容易在监测环节方面出现漏洞。这次三聚氰胺事件在乳业内集体爆发，正好印证了这点。 顾相信，被动的堵漏式的“检测安全”已经不合时宜，而应将安全方向转向“过程安全”。 美国经验 “检测总是滞后于食品安全的需要。”南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建对此有过多年的研究和体认。他从美国的食品安全体系的.演变中看到，直到过程控制的思路得到深入贯彻，才使得美国的食品安全问题得到很大的改观。 其实，食品安全也一度是欧美国家的头疼问题。直至2003年，欧盟仍有疯牛病的爆发，即说明食品安全制度链条构建并不容易。在这方面美国已经走在前面。 “工厂把发霉的火腿切碎填入香肠；工人们在肉腚上走来走去并随地吐痰；毒死的老鼠被掺进绞肉机；洗过手的水被配制成调料……”，这些读起来令人作呕的场景，来自美国作家厄普顿·辛克莱上世纪初对芝加哥某肉类食品加工厂的描绘。 一个说法是当时的美国总统西奥多·罗斯福阅读该书时正在白宫吃着早点，读到上面那一段时，罗斯福大叫一声，跳起来，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盘中剩下的一截香肠用力抛出窗外。 辛克莱到芝加哥的肉联厂里和工人们一起生活了七周，亲眼目睹和听说了很多鲜-为-人-知-的-故-事和细节，他本意是为劳工权利呐喊，却无意中揭开了当时美国食品安全的黑幕——后来他曾就此调侃说，“我想打动公众的心，不料却击中了他们的胃”。 “击中胃”的结果是，1906年2月该书出版后，美国国内肉类食品的销售量急剧下降，欧洲削减一半从美国进口的肉制品，美国整个畜牧业陷入一片恐慌。而书中暴露的美国肉品加工行业的种种内幕，在新生的城市中产阶级中，引发了对食品安全和卫生的强烈反应。 罗斯福专门约见了辛克莱，并责令美国农业部调查肉联厂的情况，后者调查的结论是“食品加工的状况令人作呕”。 危机带来转机。 在舆-论的强大压力下，当年6月美国国会即通过了两部联邦法律——食品和药品法案以及肉类检查法案，并建立了以化学家威利博士为首的11名专家学者组成的班子，后者是美国食品药品监督管理局的雏形。 如果说两部联邦法律和威利博士班子是辛克莱无意埋下的两颗种子，那么如今这两颗种子已枝叶繁茂，除了纷繁复杂的法律法规及监管体系之外，袁建认为一个重要的转变就是“危险分析与关键控制点”及其代表的过程控制思路——1993年，美国副总统领导的国家行为审查小组发表了一份报告，建议政府和企业逐步建成一个预防性控制体系，并特别敦促实施“危险分析与关键控制点”体系，即随后风靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美国着手建立“危险分析与关键控制点”体系(haccp)后，食品安全相关的法律所规定的具体预防和保护要求，也逐步明确为建立在风险分析的基础之上。美国监管部门由此通过对食品和饲料中的某些成分的控制，构建出相对完备的危险性预警系统。 而且，一些国内的食品安全研究者发现，由于美国在这一系列举动的操作中，注重信息披露及吸收意见的充分性，效果尤其显著。 例如，通过对某反刍类动物蛋白饲料的禁令来预防疯牛病的传入。在通过立法实施该禁令时，美国政府遵照现行的行政管理规程条例(apa)在联邦注册公告中解释为什么采取该行动，包括危险性说明，评价来自于企业、科学院、公民和政府机构的评论、发布法规。 而另一个预警的例子是食品添加剂、动物药品和杀虫剂在上市前的审批制度——在生产者提供出行政管理机构满意的安全证明之前，产品不能上市，而当审批产品的申请提交时，需要极为详尽的资料。 这一套体系也随即被引入中国。 “几年前中国乳品加工行业就引入了haccp认证”，中国奶业协会的一位内部人士透露，2014年中时，通过haccp认证的中国乳品企业就有1/4，“到今年，恐怕除了极少数规模很小的企业，应该都通过了。” haccp认证已经成为食品安全质量背书的代名词。 最早出现三聚氰胺问题的三鹿集团，过去宣传的“亮点”即包括1000余道程序和通过haccp认证等等。 需要耐心追问的是，haccp为何在中国出现水土不服？ 9月17日，国家认监委下发通知，做出对三鹿集团的三项处理决定，包括：责成各有关认证机构，按照相关程序，撤销该企业及其产品相关认证证书；责成中国合格评定国家认可中心按照相关程序，撤销该企业的实验室认可证书；责成河北出入境检验检疫局按照相关程序，吊销该企业出口食品卫生注册资格。 两天之后，国家认监委发现蒙牛、伊利和光明等三家企业生产的液态奶在国家质检总局开展的液态奶专项检查中被检出含三聚氰胺，又向各有关认证机构下发通知，责成相关机构对上述三个品牌涉及获得认证的企业及产品逐一进行全面检查，“重点检查原料进厂和成品生产检验环节的认证实施过程，对发现的问题及时做出严肃处理。” haccp认证的本质就是用过程控制来替代检测把关，但让人哭笑不得的是，多数“折”在三聚氰胺检测中乳品企业，均在此前通过了haccp认证。 “出了食品不安全事故，企业固然有责任，但是授予认证证书的机构责任更重大，情况类似于注册会计师事务所造假”，一位国家认监委的技术专家告诉本报，“作为国内的企业，不论出于什么目的，确实是掏了大把的钱，请你来做出一个有效的保证体系的。你收了钱，也给出了让社会和公众相信的保证书，现在出事了，你的责任何在？” “即使不检测三聚氰胺，原料奶在掺入三聚氰胺后，蛋白质含量会虚高，那么奶粉的‘得率’指标必然发生异常波动。这在奶粉制造企业里是个至关重要的控制目标”，旅欧乳业工程师施大生也为haccp认证企业的集体沦陷深感痛心。 三聚氰胺除了会使奶粉的‘得率’指标异常波动外，能源等消耗指标也会异常，控制系统理应发出警报信号。 “按照haccp的要求，生产和质量管理部门依据过程控制信息反馈原理，理应立即启动过程调查和分析程序，同时扣押产品。现在事实是，问题产品不仅进入了市场，而且连医院的信息也返回了，三鹿才刚有所反应。”施大生表示。 水土不服，缺少解释性，真正的制度链条哪里出了问题？ 当阀门失控 在南京财经大学食品科学与工程学院食品安全系主任袁建看来，三聚氰胺事件说明了食品链的过程安全始于原料，“仅限于加工环节是有漏洞的”。 加拿大圭尔夫大学动物家禽科技系奶牛营养学博士乔富龙认同袁建的这一说法，但他很怀疑有几个人或机构愿意真正盯住奶源，“现在是迫于压力，把防线拉到比较接近奶源的奶站上。” 9月24日，农业部会同工业和信息化部、公安部、卫生部、国家工商总局、国家质检总局展开全国奶站专项整治行动。根据9月22日“全国奶站专项整治视频会议”的部署，是项活动为期38天，分为四个阶段，“登记造册”之后，随即进行的是“质量抽检”、“整改提高”、“总结完善”。 记者采访的多位专家更关心本次行动的第四项任务——建立管理制度。专项整治小组此前的发言称：要推动奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和质量检测记录。要建立奶站监督检查、例行监测等制度，推动建立奶站监督管理的长效机制。 “对于奶站监管的长效机制短期内要形成是很难的”，河南某乳企负责人告诉记者，在过去，奶站常常被作为一个双重的调节阀门，“地方政府招商引资希望外地大乳业公司进来的时候，常常被要求承诺奶源的保障。这个保障怎么操作？一些奶站就是这么起来的。“奶站还是乳业公司的阀门，后者市场情况好的时候，就放松阀门、降低标准，市场不好的时候，就关紧阀门，抬高标准。” 作为“阀门”的奶站大量兴建部分源于流通环节的利益，但乔富龙认为，另外部分原因是地方政府和乳业公司都把分散的奶农看成是一个麻烦，希望通过这个中间环节减少麻烦，“但麻烦消失了吗？这次事件告诉我们，根本不可能。” 在奶源的管理上，上海是个不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省区，原料奶每毫升细菌有数百万个，而上海地区有9成原料奶细菌数在每毫升40万个以下，其中约有1/3在10万个以下。 接近上海奶业协会的人士透露，上海奶源的有效管理部分来源于吸收了丹麦经验。 上世纪60年代时，丹麦奶业联合会在bentolesen领导下的工作小组，对收购原料奶时如何选择检验内容，以及如何将其整合成一个有效的“项目包”的原则和方法，作了专题研究，形成了一套“生奶按质计价程序”。 1985年，上海专门派人赴丹麦学习，并于两年后开始分步实施了《上海市生鲜牛奶质量管理办法》，主要借助经济杠杆推进了上海地区的原料奶奶质量的提高。 在一份内部总结中，记者看到，上海奶协对源于丹麦经验的《上海市生鲜牛奶质量管理办法》评价很高，“不仅有效防范了掺假掺杂非法行为，而且对全面提高生奶质量产生了显著效果”。 制度补位 在通过地方的法规、条例强化乳业管理方面，各地进程不一。 北京东方戴瑞乳业信息咨询有限公司负责人豆明告诉记者，三鹿集团曾经对“以法制奶”有所寄望，曾经在2014年审议“河北省奶业管理条例(草案)”时提议，对于往原料奶中掺假的人员以及协助这些人进行“研发”的，处以刑罚。但是这项提议，后来并未进入更为实质性的文案之中。 按照旅欧乳业工程师施大生的分法，乳品国家标准可以分为四类：基础标准，例如术语、标签等；第二类工艺标准，包括对巴氏杀菌操作规范等；剩下两个是产品标准和检验方法标准；目前我国的实际情况是，奶业所执行的国家标准约为250个，主要是产品标准和检验方法标准，基础标准很少，工艺标准则几乎是空白。 三聚氰胺事件发生后，国家质检总局开始大规模实施驻场检验员的制度。“从国外奶业的经验来看，现场过程监管的内容和任务，主要是对实际的生产或制造全过程的规范性和稳定性，作完整的评估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生产工艺、奶制品制造的工艺过程标准下，“即使派出驻厂监管员熟知全部乳品标准，但仅仅依靠‘检验标准’对照‘产品标准’作合格与否的结论，是很有可能出现很大偏差的。” 一个典型的案例出现在“还原奶”问题上。 2003年至2014年间，国内曾出现鲜奶标识的剧烈观念纷争。尘埃落定后，出现了驻厂监管的作法——驻厂监管的其中一个重要目的就是防止奶粉兑制的还原奶混同鲜奶。 一些专家对驻厂监管作法本身有所好评，认为该作法代表我国奶和奶制品的质量监督管理开始从“抽样监督”形式，进入了重视“驻厂监管”的“现场过程监管”形式，向“过程控制”的方向跨出了很大的一步。 几年前，乳品企业不断在进口奶粉，做成还原奶。当时相关部门推了一个检测标准，看谁用奶粉生产还原奶。然而有趣的是，一边是乳品企业用于还原奶的奶粉进口量猛增，一边是驻厂监管人员根据还原奶的检测标准却查不到是否是还原奶粉。施大生说：“本来如果奶业的生产和制造工艺标准健全的话，是不会发生这种情况的。而我们只通过产品标准以及检测标准来把关，自然就发现不了问题了。” 可以作为对照的是，美国食品与药物管理局、美国保健与公共事业部和美国公共卫生署联合颁布的《优质热杀菌奶条例》——最初版本颁布于1924年，全文近30万字，涵盖了“饲料-原料奶-加工-市场”全过程的监测监督管理办法，并明确了奶业行业自身以及业内专家在社会监管体系中的作用和地位。 顾佳升写道：“事实表明现在到了需要我们认真反省各种‘认证审查程序’本身科学性的时候了。显然，只有建立在扎实基石上的体系才有可能是有效的。至于基石——毫无疑问应当是奶业本身的科学技术标准体系。” 中国乳业短板 (1)北奶南调 中国传统上奶源带局限于北部的内蒙和黑龙江等农牧大省，整体上看属于北奶南调，北方的乳制品源源不断输入南方市场。南方的产奶高峰期在冬季，夏季的销售高峰生奶短缺，而且北部的产奶高峰期在夏季正好与牛奶的销售高峰季节吻合。 (2)城乡乳制品消费差距大 2000年以来，城市乳品消费量一直占据着国内乳品市场80%以上的份额，农村消费的绝对数量仍然很低，2004年人均乳品消费量仅为3.62公斤，仅为同期城市居民的14%。 (3)中小企业多 伊利、蒙牛、光明跑马圈地的结果是大幅压缩了各地乳制品公司的利润，但市场仍然没有充分整合，三家公司的液态奶市场占有率总和已经接近50%。中国乳品企业仍然有1500多家，其中年销售额在500万元以上的有359家，上亿元的企业仅有12家，绝大多数是中小乳品企业，他们的生产规模较小，日处理液态奶量在50吨以下。很多地方中小企业依靠新鲜类产品和控制奶源与外来的乳业巨头顽强对抗，这种情况与地方政府对本地企业的保护也有部分关系。

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在这起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后来的宣判中，虽然有人付出了代价，但是这场事故没有胜者，只有失败的人以及悲哀的人。因为牵涉多方利益关系，所以法院宣判的很多地方都显得非常牵强，很多话语都语焉不详或者是模棱两可。

但是，回顾这个案例，一样对于两年后的今天具有非常现实的意义。一场陷入多方关系的人员都在宣判中有所涉及，但是谁也没有承担相应的责任，也许这些责任确实只是一个模糊的总体，而不能具体到个人，但是对这些利益相关方进行分析才能真正看出问题所在：

（１）货主的管理责任谁承担

06年10月27日的宣判：检-察-院认为，段迎春违反易燃性物品管理法规的规定，在运输电石的过程中发生重大事故，其行为构成危险物品肇事罪。

让我们还原到货物出厂的前后：蒙b21344货车核定载重量为24吨，车主以及司机均没有接受过危险品运输的任何培训，并且没有办理危险品运输的任何证照，而且该车车况也不好。就是这样的一辆车，被人介绍到陕西一家电力公司拉电石，运费每吨300元，事故发生时他已是第八次超载运输电石了。在庭审过程中，法官询问段迎春是否知道电石的危险性及事故抢救，段回答说不知道，只在出电力厂时有人叮嘱不能遇水，为此他为车厢盖了6层厚帆布。

在货运行业，有句非常通俗的话语“有货的就是爷儿”。为什么要说这句话呢？因为陕西这家电力公司是货主方有绝对的能力和实力选择适合自己的承运商。作为电石这种货物不要说到危险品名录上去查找其性质和归属，即使是有些稍微常识的人都知道这是危险品，遇水则会燃烧，也就是我们俗称的臭卡石，小时候就用它点燃灯火，即使我没有做过物流我也很清楚这是一种非常危险的物品。但是作为专业的货运司机来说，这些基本常识更是必不可少的知识，作为当事司机来说，人已远走，而车主也已经得到了法律的宣判，我们就没有任何必要再鞭笞他们的痴愚。让我们最痛心以及最为可恨的是要求拉运电石的货主企业，他们是电力公司，电力公司是用来发电的，那么电石这种产品的性质和用途会非常的清楚，并且对于运输和仓储的要求也有极高的要求，他们深深的知道这是一种具有强腐蚀性的危险品，这种货物的运输必须要具有相应培训资格的车主与司机，并且是取得危险品货物运输资质的企业或者是个人来运输，但是作为这家陕西的电力公司来说，他们什么都没有做到，他们只是告诉了一个提货的信息以及简单的嘱咐而已，其他的什么也没有。

试问我们的法官以及各位有责任心的业者，这是一家负责任的货主企业的做法吗，他们运的虽然是危险品，但不是军火和毒品，他们没有必要隐瞒什么，他们具有评判和管理的责任，但是作为利益相关方，他们将这一权利送给了苍天，就是这样不负责任的企业，最终由于其失职导致了这一巨大的震惊世人的惨-案！

扪心而问，难道这些货主企业没有责任吗，他们的责任由谁来承担，是法人代表吗，还是具体的操作人员？谁也不知道，谁也说不清楚，因此希望有良心以及负责任的货主企业拿起你的权利，不要动不动在价格和成本上面抡起大棒，也应该承担的另一部分的管理职责，只有这样才能真正达成战略合作伙伴，才能真正走向双赢，否则损失的永远只是一方，但是最终损失的必将是双方！

（２）车辆制造企业的责任谁承担

回过头来，让我们在看一下车辆的问题，这不是一个根本的问题，但却是主要问题，并且这个问题已经提了很多年，然而至今仍没有得到有效控制和改善。

那就是车辆的大吨小标问题。作为中国的一个不合理现象就是收费问题，客车按照座位收费，而车辆则按照车辆行驶本核定载重量收费。核定载重量小的则收费就会很低，而高的收费也会相应的提高，这就是问题所在。

我们可以质问那些司机，标定２０吨，为什么你们非要拉到６０吨，但是我们也应该翻过头来看一下这些汽车生产制造企业的问题。

我国的卡车生产制造行业竞争已经渡过白热化阶段，现在开始朝着集中化的方向发展。并且各家厂家逐渐抛弃轻卡、中轻卡的路线，这是一个入门企业的毕竟之路，向福田汽车一样，现在凡是过了这一阶段的都在朝着中重卡的方向发展。向一汽、二汽、中国重汽、陕汽、重庆-红岩等重型卡车更是成为人们追赶的目标，尤其是作为中重卡的后来者福田汽车更是以较快的发展速度进入了第一集团。因此竞争的加剧，导致大家使用了各种各种不仅仅是正常的操作手法。

谁来认真考虑这些问题？谁来审判这些问题，为什么这些因素都不计入事故的动因里面，所以说如果点破这层窗户纸，会令国家相关部委不高兴，会令这些中国的卡车支柱企业不高兴，那么回避这个问题则是最好的方法也是完全得不到职责的方法！

（３）道路设计人员的责任谁承担

八达岭高速也就是京张高速是北京与北部及西北部地区的最主要交通道路之一。这条高速公路不过170余公里，虽然不很长，但沿途的地形地貌差异很大.它包含了平原、丘陵、山岭地区。尤其是从河北宣化到北京昌平西关之间这段路属于山陵重丘路段，这样的地形对建设高速公路本身是一个挑战，因为高速路的要求就在于一个曲线要展开，就是路要尽可能少弯度，少坡度，这样才能保证在高速下的安全。而这样的地形决定了要舒展曲线是困难的，而且造价要高于平原至少两倍以上。而正是这些客观因素最终导致了八达岭高速路的设计存在较大的问题。在事发的路段，从进京58公里处到事发地的49公里处，共有12个弯道。出事的49公里处刚好处于一个大角度右转的弯路上。这个路段坡陡落差大、连续急弯多，司机为了控制车速，长时间踩着刹车，长时间摩擦产生的高温使得刹车片受热炭化，制动失灵，是经常性的事情，因此旁边缓冲地带特别的多。连续转弯完了是个下坡接着又是转弯，本身之前的路段就是很考验制动、要求很高的地段，而在这个地段出现事故的几率更是非常高，如果没有刹车是很难在下坡中顺利通过弯道的。因此这段路被很多人称为“死亡之路”，这条路加在山谷之间，戏称“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故终于麻痹了主创人员的神经，最终导致巨祸酿成。

有传当初道路设计其实是按照客货共用的标准建造的，但是不知道为什么建造了一段时间之后，资金出现较大缺口问题，不能实现货车的使用效果，最后只能草草了事，以不适合货运车辆通行为口实而开通了这条道路。如果这个传说属实的话，就要追究当事人的责任，在这样一条重要的道路上，犯下如果重大的错误，为什么没有人去追究。

这是政府监管下的错位，最终导致的是恶梦般的事情发生。很多人可能认为如果把货车赶到１１０国道上面就会好多了，其实这是一个错误的想法，为什么，国道与高速公路相隔大概也就是几百米之间，其沿途的路型与路况都是一样的，只不过那时候不是在高速公路上面发生事情，转移的地点变成了国道，而对于社会和国家来说，二者的性质是一样的。

因此彻查当初高速建设的相关责任方，结合现实情况制定可行的再建造方案是必须要快速上马的，现在已经有了新得消息，这应该是一个长期利好的消息，但是希望不要重蹈覆辙。

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近期，铁路正开展安全大反思、大检查活动。其实，每次出事故就会开展安全检查整顿活动。我们这些铁路职工在活动中最愁的也就是写个人安全自查材料，作为铁路职工，我深知写自查材料的痛苦，那叫一个难受啊。因此，为了帮助朋友们以后写自查材料不再困难，我以自己多年来写自查材料的经验，总结了一篇文章，专门教大家怎么写安全自查材料，希望能帮助那些犯愁的朋友解除写安全检查材料的痛苦。

其实作为铁路普通职工，安全自查材料也很好写。因为我们毕竟在现场工作，接触的也都是关于安全方面的东西，而且也时常发生安全问题，所以我们写这种材料是非常有素材的。一般个人写安全材料应该分为三部分，不管它大检查的内容，反正值要把这三部分写好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

铁路的材料之所以罗嗦，就是因为什么都要先戴个帽子。戴帽的意思就是在写实际问题前，先说点没用的，主要是交待这份材料背景、重点内容和重要程度。戴帽部分要紧扣当前的形势，把握当前工作的重点。举一个戴帽的例子：

例：“车站安全大检查、大反思活动开展以来，本人按照车站安排部署，认真学习了铁道部、路局、车站安全紧急会议上的重要领导讲话，对4.11旅客列车追尾事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一”的要求还有不少差距。现将自查结果报告如下：”

以上内容就是戴帽。一定要把铁道部、路局、本单位的工作重点和形势都写进去，这样显得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的问题

这部分是材料的主体，因为既然是安全大检查，重点就应该突出自己在安全上存在的问题。你的问题找的越多，越深入，说明你开展安全大检查的效果最好。写问题的时候，作为一般职工，只要从三个方面写就行了。

1、先从思想上找问题。主要是安全意识问题。主要写写自己在平常树立“安全第一”的意识上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才导致了安全思想树立不牢等等。这部分比较好些，毕竟是思想上的东西，没有什么具体内容，写点大话就行了。

2、从学习规章制度上找问题。其实铁路上发生的大部分问题都是和规章制度有关系的，任何事故的发生也是违反了规章制度。比如4.11事故，就是违反了《技规》235条。所以，写自查材料，规章制度方面的问题一定要写。写这部分主要写对规章的学习怎么样不到位，对规章的了解怎么样少啦，这些话。千万别写自己平常就不遵守规章，那样容易让领导找你麻烦。

下面，是第二部分的例子。

“通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题。

一是安全意识不强。由于自己的日常工作与现场接触比较少，因此，自身对“安全第一”的认识不够，对于参加车站开展的安全活动不够主动，造成安全意识还没有长期、牢固的树立起来。

二是安全规章不熟。平常自己学习安全规章比较少，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不规范。日常工作中，主要安全问题是防火防盗工作。在工作中，有出办公室忘记锁门的问题，下班后有忘记关闭电器电源的问题，同时对消防灭火设备的使用不熟练，也给日常安全工作造成了隐患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出问题了，就得有整改措施，要不然安全检查不是白搞了。这部分主要是针对第二部分存在的问题，提出一些今后的改正建议。只要对证下药就行了。

1、主要写今后应该怎么样加强学习，把自己的`安全意识树立起来，增强对安全的紧迫感和责任感。这部分可以多写点，越深刻越好。

3、主要写今后在日常工作中应该做好哪些具体工作。这部分可以不针对问题，只要是你应该做的，就应该写进去，这样显得你分析问题可以举一反三，会使整个材料比较深刻。下面是第三部分的范例：

“针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

一是加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给车站的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本部门的安全稳定，保证车站改革与发展的长治久安。

二是加强业务学习，提高安全水平。今后工作中要加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。

三是落实安全责任，做好本部门安全工作。今后的工作，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，加强自己在本部门工作中的安全防范工作，每日下班对本科室的电器、门窗进行一次全面细致的检查，严防火灾隐患。平常外出随手锁闭门窗，严防盗窃事故发生，通过落实安全责任，做好本部门的安全工作，来切实保证科室整体安全工作稳定。”

分析材料写到这里就算完了，如果想让材料更完美，可以在最后加一点个人保证，这样可以起到总结全文的作用。例如：

“总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为车站的安全生产做出新的贡献”

好了，我的文章写完了。当然，我里面举的范例都比较简单，但大体内容就是这样，如果你的文采好，可以随便加东西。当然，上面的三个部分你必须写，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友说一声，献丑了。希望这篇文章真的对您有所帮助，也希望你们能经常关注我的博客，共同探讨和交流铁路工作。

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前面河南陕县透水事故中六十九名被困矿工经过党中央、国务院领导的高度重视和关怀以及所有救援参与者七十六小时的艰苦努力刚刚全部获救，紧接着8月2日下午，突如其来的钱塘江潮水向距离杭州市十多公里的七堡1号坝奔涌而至，刹那间，30多名在江边戏水的外地游客被卷入猛于虎的钱塘江潮水之中，12人获难。我们悲伤的心情还没过去，马上距离我们更近的我省宜（昌）万（州）铁路野三关隧道突发特大透水事故又最强烈的撞击着我们的原本就已经脆弱不堪的心灵，52名阶级兄弟被困隧道内。

事故发生以后党中央、国务院领导作出重要批示。书记俞正声、罗清泉、铁道刘志军也指示不惜一切代价、争分夺秒组织施救，并多次打电话询问现场施救情况。昨日下午，副周坚卫、铁道部副部长卢春房、国家安监总局副局长王德学等已赶赴现场指挥抢险，深入隧道察看险情，看望抢险队员和获救人员。随后，成立了抢险救援领导小组和指挥部，进一步完善救援方案，要求注意施救安全，严防次生事故发生。至昨日22：40发稿时，已有43人被成功救出，还有9人被困。营救工作仍在有序进行（楚天都市报）

处理速度不可谓不及时，不可谓不快，政府部门和各级领导也不可谓不重视。但是难道仅仅这样就可以了吗？我们也欣慰的看到在人命大于天的箴言面前，在媒体和舆-论的巨大压力下，近年来政府有关部门采取了严格安全生产检查政策、取缔非法矿井、严厉惩办事故责任人……所有的一切，凭心而论，政府已努力尽了“人事”，但是我们也看到各种生产事故发生率并未产生明显下降。究其根本原因还是少数人对生命价值的漠视和对金钱与利益的疯狂追求，可悲的'是正是这少数人却处于庙堂之高，为了一己之私利而草菅人命。回顾近年来中国各种生产事故的频发与宝贵生命的消逝，冷漠者或已产生“审美疲劳”，更多善良人们所能做的也只有扼腕与唏嘘。我们为之前已经获救的43名阶级兄弟感到由衷的高兴，同时也祈祷着仍然被困的9人能够平安脱险。但是我们也要足够的反思，安全生产不能仅仅只是一句美丽动听的口号，毕竟我们不会每一次都如此幸运。

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产品如人品，质量如生命。产品的质量是最好的广告。质量事故反思报告怎么写?以下是小编为大家整理的关于质量事故反思报告，给大家作为参考，欢迎阅读!

我怀着无比愧疚和遗憾的心情向您递交这份工作失职的反思书。关于我在xxx隧道施工过程中，因我个人的疏忽，工作的不到位，我没有能够细致地做完工程的所有进程，以至于让现场施工过程之中出现严重的质量问题。

首先关于这项错误，我要做深刻地反思，这是我工作上的最大疏忽、是工作失职。作为一名技术员，身处这个岗位我就应该深深意识自己所处岗位的作用，应该对工程施工的作业做全程技术指导和质量监督，应该严格按照施工技术流程和作业规范标准，对每一个环节都仔细检核。因为我个人的疏忽及思想麻痹，未对作业过程进行检核，导致严重问题的出现，不得不进行返工。由此对项目部造成的损失。我对此表示深深的痛心和自责。

在自己的深刻反省中，认识到了错误的根本所在。在悔悟的同时，也感到庆幸，为以后的工作敲响了警钟。我犯错的根本原因在于，我自身责任心不强，工作不深入。 身为一名技术员，不论有多少理由，都应端正的工作态度、严格按照施工标准，全面准确地掌握施工情况，确保事实无误、程序无误;并对存在的疑问，更应认真核实、查对。同时，更是要增强自身的责任意识，切忌工作上的随意性。有一句法国的格言说到“魔鬼出于细节”。

无论做什么事情一定要严格要求自己，做到认真负责，有始有终，做足百分百，绝不能完成百分之九十九就松懈、放弃，而因为最后的百分之一功亏一篑，正所谓:失之毫厘，谬以千里.这次事件使我深刻吸取教训，引以为戒，杜绝此类事件在今后的工作中发生!

针对我目前的错误，我决定用如下措施加以改正，也希望领导、同事们能够监督我，你们的一份监督就是对我的一份关心和重视。

1、针对我的工作责任感、工作失职，今后我要端正态度，全身心投入工作，对于自己本职工作做精心了解，同时保持工作的细节，对于每一个环节的施工都严格按照施工规范要求进行。

2、今后我要像项目部的优秀工作的同事学习，认真学习好的工作作风，从精神层面上提升我的工作理念，从根本上为我把今后的工作做好打基础。

通过此次深刻的反思，请领导能够信任我。我今后一定认真努力地位公司做工作，为公司的.发展献上自己微薄的一份力量。

事由：下午3：45，因车间班组换班，例行到车间抽测助磨剂流量。抽测完毕后到码头查看灰船打灰进度，正好遇见周师傅开车到后面仓库。因前些日子刚拿到驾照，出于对驾驶汽车的好奇，就央求周师傅把车借我开一开。周师傅看我已经拿到驾照，便答应只从后面开到前面停车场。在进前门时，遇到左拐盲区，撞倒一开摩托车驾驶员，所幸人身暂无伤处，摩托车的几处塑料挡板被撞坏。

首先，我要向公司领导和同志们道一声：“对不起!”是我辜负了领导和同志们对我的信任和重托，没有始终将安全工作放在第一位，给单位和个人都造成了损失和伤害，在此，我必须向公司领导和同志们作出深刻反思，必须永远牢记这次血的教训。我诚恳接受处领导对我的任何处罚。

对这次事故，我进行了深刻的反思，导致这次事故主要有以下几个方面的原因：

一是公车私用，擅自行动。我没有时刻牢记公司的车辆管理制度，自己把握不住自己的行为，不向领导报告，擅自动车，做出了公车私用的举动。

二是思想麻痹，安全意识差。认为自己刚拿到驾照，开车平稳，这种认识使自己产生了麻痹思想，安全制度规定流于形式，停留在口头上，并没有真正在心中留下深刻的烙印，为自己发生交通事故埋下了祸根。

三是思想懈怠。没有考虑到左侧也可能会有情况发生，看着前面路况良好，便急于寻找停车位。这次事故事，对前方公司门口即将出现的左拐车辆，没有及时、准确地作出判断，没有采取妥善、有效的措施，一时的侥幸心理、疏忽大意终于酿成了大祸。

今后，我将认真吸取这次深刻教训，务必做到以下：

1、自觉学习和遵守交通安全管理法律、法规和政策规定，严格执行公司的车辆管理规章制度，牢固树立安全第一的思想，将所有隐患都消灭在萌芽状态，尽最大努力杜绝交通事故的发生。

2、认真学习和钻研业务知识，努力提高自身业务水平，踏踏实实工作，努力做好本职工作，尽可能弥补自己给单位带来的不良影响和损失。

2xxx年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前没有仔细检查吊装设备，同时在发生事故后慌张不镇定的躲避，导致自己从高层摔下，腿部摔伤。 事后反思：

回想这次事故的发生，仍然感到后怕，并对自己的行为感到深深地自责，没有为自己的生命安全负责，同时连累了整体施工的进度，给队里抹了黑。面对这次事故的教训，我充分认识到忽视安全工作是导致事故的必然结果，安全是工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回忆平时姜队每天重复要我们注意安全，工作前要先检查设备及周围的环境，我总是很不耐烦，没有将别人的提醒放在心上，导致这次事故的发生，给自己一个血的教训。

经过这次的事故, 我深深感到，这是一个非常危险的倾向，使我感到不仅是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。 我应该深刻地反省，真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，工作必须认认真真,一丝而不苟!要有严谨的工作态度,一刻也不能松懈,服从领导的分配，同时要不断地提升自己的岗位技能,完善自己,发挥自身的价值,为队里贡献一份力量。

我保证，在以后的工作中，先观察后下手，提前找出存在的各种安全隐患，并找出解决方案。工作中，稳重，心细。在保证自身及他人安全的同时顺利完成自己的工作。今后不会再有类似的事故发生在我身上，还请领导继续监督我，帮我改正错误，获得更大的进步，也希望同事们，在以后的工作生活中，帮我克服缺点，改正自己的错误。在此我向队里所有工友道歉，真的对不住大家，由于我的失误造成大家，工作不能顺利进行，还要精神上为我担忧，请大家再给我一次机会。

我深知，任何道歉也不能挽回自己发生的事故，任何忏悔在事故的教训面前也显得格外的无力与苍白。在此，我只能说，我愿意接受各级组织对我的批评处理，并愿意以自己为反面教材，以此为鉴，远离事故，警示后人!