更多申请书是你向自己的未来发出的邀请函，它可以帮助你实现梦想和目标。现在就让我们来看看几个成功申请者的范文，它们有着不同的写作风格和主题，但都具备一定的思路和技巧。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇一
xxx市社会保险基金结算中心：
xx市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx市建筑工程公司。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇二
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工，________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元，共计________元，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方赔偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整；综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整，________日内付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的'权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。
七、本协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方不得以任何理由反悔。
八、本协议为本次事故一次性终结处理。
九、本协议经双方签字生效，任何一方ww均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇三
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元。
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元。
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元。
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)。
5、后续治疗费：20000元。
以上合计256190元。
申请人：
[申请工伤所需材料]。
2、身份证复印件;。
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;。
4、工商企业登记档案资料。
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)。
6、工伤事故报告书。
[工伤评残所需材料]。
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)。
2、身份证复印件;。
3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单(原件)。
5、介绍信。
[工伤仲裁所需材料]。
1、身份证复印件;。
2、工商企业档案登记资料。
4、劳动能力鉴定结论书。
5、停工留薪鉴定书。
6、门诊病历、诊断证明、出院小结。
7、银行的工资明细清单。
8、同意安装假肢鉴定书。
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表。
[重新鉴定所需材料]。
2、身份证复印件1份。
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)。
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份。
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)。
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇四
乙方：____，（性别）____，（民族）____，身份证号码：____，系的（亲属关系）。
李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币；
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金；
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司（盖章）乙方：____（捺印）委托代理人：
日期：____日期：____。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇五
申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x。
二0一x年月。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇六
申请人：
被申请人(受伤害职工)：
请求事项。
请求依法认定被申请人____________在________年________月________日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由。
被申请人____________是____________有限公司职工，于________年________月________日进入公司，在________车间操作工岗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人____________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向________省人力资源和社会保障厅对被申请人____________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
________年____月____日。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇七
电话：**。
被申请人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
电话：*。
业务人员：*。
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
事实及理由：
20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
*劳动仲裁委员会。
申诉人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
5、《身份证》复印件一份。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇八
乙方：____，(性别)____，(民族)____，身份证号码：____，系的(亲属关系)。
李元浩，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;。
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;。
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于____年____月____日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司(盖章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇九
年龄：××岁。
身份证号：123456789123456789。
住址：某某某市某某某社区某组某某号。
电话：123456789被。
申请人：xx公司事实与理由。
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的`离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期：20xx年x月xx日
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇十
申请人：程____，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：__________，电话：______。
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20____年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的`父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
___年___月___日。
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇十一
工程名称：
致：(监理单位)。
根据施工合同条款第条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
附：证明材料。
承包单位(章)__________。
承包单位(章)__________。
项目经理_____________。
日期_____________
工程索赔的程序：
(1)索赔事件发生后28日内，向监理工程师发出索赔意向通知。
(2)发出索赔意向通知后的28日内，向监理工程师提交补偿经济损失和(或)延长工期的索赔报告及有关资料。
(3)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28日内给予答复。
(4)监理工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，28日内未予答复或未对承包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可。
签名：
日期：年月日
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇十二
xxx保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇十三
性别：
年龄：
身份证号：
住址：_________市_________社区___组______号。
电话：
申请人：______公司事实与理由。
申请人______系______公司的职工，在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期：
工伤索赔的申请书范文（14篇）篇十四
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元。
横梁：中间部分压损800.00元。
电机上罩50.00元。
包装箱450.00元。
修理设备运输费400.00元。
设备修理人工费1200.00元。
费用合计6100.00元。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。