当房屋年久失修或者需要适应新的使用需求时，装修就变得必要了。在以下范文中，你可以了解到如何选择适合自己的装修风格和材料。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇一
甲方于_______年_____月____日将其房委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设备的.租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：
现授权与xxxxxxxxxxxx有限公司对位于市区号楼房屋进行装修，全权办理该房屋的装修事宜。
委托人：
被委托人：
见证人：
兹委托*****装饰公司承装***先生、女士在***市***路***小区***栋***号住宅一套，面积***平米，在装修过程中所有事宜，均有********负责。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇二
联系电话：__________身份证号：__________。
联系电话：__________身份证号：__________。
现授权/装饰工程有限公司对位于楼房屋进行装修，全权办理该房屋的装修事宜。
委托人：__________。
被委托人：__________。
日期：_____年__月__日
房屋装修委托书（优秀21篇）篇三
甲，乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行，根据国家有关法律规定，特签订本合同（包括本合同附件和所有补充合同），以便共同遵守。
1.工程地址：__________。
2.居室规格：__________。
3.工程造价：__________。
4.委托方式：单包（人工）包辅料（人工）。
5.工程开工日期：__________
6.工程竣工日期：__________
7.工程总天数：__________。
1.工程使用主要材料的品种，规格，名称，经双方认可。
2.施工中，甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求，双方应确认，增加的费用，应另签订补充合同。
3.质量检查监督部门：市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。
4.凡由甲方自行采购的材料，设备，产品质量由甲方自负；施工质量由乙方负责。
5.甲方如自聘工程监理，须在工程开工前通知乙方，以便于工作衔接。
1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定，对本合同中所用材料一律实行明码标价，甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程，非经甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。
2.乙方提供的材料，设备如不符合质量要求，或规格有差异，应禁止使用如已使用，对工程造成的损失均由乙方负责。
3．甲方负责采购供应的材料，设备，应该是符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，如延期到达，施工期顺延，并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后，由乙方负责保管，由于保管不当而造成损失，由乙方负责赔偿。
1.合同一经签订，施工费：开工付元，施工过半付__________元尾款待工程竣工后结算。
2.甲方付清工程价款，乙方开具统一票据，向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡，甲方在应付款日期不付款是违约行为，乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时，不得交付使用。
3．工程旎工中如有项目增减或需要变动，双方应签订补充合同，并由乙方负责开具施工变更令，通知施工工地负责人。增减项目的价款，当场结清。
4．甲方未按合同规定期限预付工程价款的，每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。
1.如果因乙方原因而延迟完工，每日按工费的l%作为违约金罚款支付给甲方，直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工，每延迟一日，以装潢工程价款中人工费的1%作为误工费支付给乙。
2.由甲方自行挑选的材料，设备，因质量不合格而影响工程质量和工期，其返工费由甲方承担，由于乙方施工原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。
3.在施工中，因工程质量问题，双方意见不一而造成停工，均不按误工或延迟工期论处，双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调，处理，尽快解决纠纷，以继续施工。
4．施工中如果因甲方原因要求重新返工的，或因甲方更改施工内容而延误工期的，均需签证，甲方须承担全部施工费用，如因乙方的原因造成返工，由乙方承担责任，工期不变。
5.施工中，甲方未经乙方同意，私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期，甲方自负责任。
1.工程质量验收，除隐蔽工程需分段验收外，待工程全部结束后，乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。
2．乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后，甲方应在三天内前来验收，逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格，如有问题，甲方自负责任。甲方自行搬进入住，视为验收合格。
3．甲方如不能在乙方指定时限内前来验收，应及时通知乙方，另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期，并承担乙方的看管费和相关费用。
1．甲方。
1.必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水，电，气线路图，或由甲方提供房屋平面图及水，电，气线路图，并向乙方进行现场交底。
2.二次装饰工程，应全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物．对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具，陈设物等，须采取必要的保护措施，均需与乙方办理手续和承担费用。
3.如确实需要拆，改原建筑物结构或设备，管线，应向所在地房管部门办理手续，并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位，应向邻里打好招呼。
2．乙方。
1．乙方工地代表郑震，负责合同履行，并按合同要求组织施工，保质保量地按期完成施工任务。
2．负责施工现场的安全，严防火灾，佩证上岗，文明施工，并防止施工造成的管道堵塞，渗漏水，停电，物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生，必需尽快负责修复或赔偿。
3．严格履行合同，实行信誉工期，如果因延迟完工，如脱料，窝工或借故诱使甲方垫资，举查后均按违约处。
4．在装潢施工范围内承担保修责任，保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起，为12个月。
合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同方，应按合同总金额5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同，使对方造成的实际损失超过违约金的，应进行补偿。
1．本合同履行期间，双方如发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方应协商解决。
2．当事人不愿通过协商，调解解决，或协商，调解解决不成时，可以按照本合同约定向—仲裁委员会申请仲裁；—人民法院提起诉讼。
1．合同经双方签字生效后，双方必需严格遵守，任何一方需变更合同的内容，应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同，提出终止合同的一方要以书面形式提出，应按合同总价款的10%交付违约金，并办理终止合同手续。
2．施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议后，可视为本合同解除。
1．本合同和合同附件经双方签字后生效。
2．补充合同与本合同具有同等的法律效力。
3．本合同（包括合同附件，补充合同）一式二份，甲乙双方各执壹份。
甲方（业主）：__________乙方：__________。
联系电话：__________联系电话：__________。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇四
xxx：
兹委托______________装饰公司承装__________先生在_______号楼_______单元__________室住宅一套，面积___________平米，在装修过程中所有事宜，均有__________负责。
委托人：
被委托人：
联系电话：
20xx年x月x日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇五
xxx（以下简称甲方）。
立协议人为装修xxxxx房屋（四小区10-2-12），经xxx（以下简称乙方）。
双方协商，订立本协议，以共同恪守。在双方同意的情况下，本协议由xxx起草。
一、工程项目：
1、三个房间（两卧室、一客厅，以下简称三个房间）打地角线，包暖气及管线（客厅要对称），房顶四周打石膏线，包三个房间的'门、窗；客厅、卧室铺强化木地板；清除所有房间原有涂料，客厅、卧室打腻子，刷立邦漆两次。
2、通阳台的门窗处打一吧台，上方根据甲方要求（图纸）做一置物架；阳台东侧打一多用途柜（底下放鞋、上面书柜）、西侧打一吊柜，包阳台、铺磁砖、吊pvc板。
3、卫生间、洗脸间、厨房铺磁砖到顶，屋顶吊pvc板；厨房地面铺磁砖，打一灶台。
4、房间电源线路根据甲方要求适当调整，客厅门后一多用途柜（底下放鞋，上面挂衣服）。
5、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
二、承包方式：
甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料（乙方需提前通知甲方），乙方负责施工。
三、质量标准：
施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的装修标准，双方认可。
四、施工期限：
20xx年八月二十日至20xx年十月十日，如不能按期完成，每天将处罚金五十圆。
五、工程造价：
材料由甲方提供，甲方只支付乙方装修人工费伍仟陆佰圆人民币。
六、付款方式：
工程完工后，经甲方验收，如符合以上施工项目和设计要求，三天内一次将装修人工费付清。
七、其它问题：
装修项目的具体要求，由甲方提出，乙方实施。本协议未尽事宜，由双方协商解决。本协议自双方签字之日起生效。
八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。
甲方：乙方：
签字（盖章）：签字（盖章）：
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇六
依据《中华人民共和国民法典》及有关法律、法规的'规定，甲方乙方在平等自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：
第一条房屋基本情况。
2、房屋权属情况：甲方持有房屋所有权证，房屋所有权人姓名___________，房屋________(没有/有)进行抵押。
第二条房屋租赁情况。
乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为居住使用，不得转为他用。
第三条租赁期限。
1、房屋租赁期自________年____月____日至________年____月____日，共计________年____月。
经甲乙双方交验签字并移交房门钥匙及房租后视为交易完成;。
2、租赁期满或合同解除后，甲方有权收回房屋，乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。
甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。
若乙方继续承租的，应提前____日向甲方提出要求，协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。
第四条租金及押金。
1、租金标准及支付方式：人民币__________元/月。
2、押金：人民币(大写)___________元整。
第五条其他相关费用的承担方式租赁期内的下列费用中，________由甲方承担，_______由乙方承担：
(1)电费;。
(2)水费;。
(3)供暖费;。
(4)燃气费;。
(5)物业管理费;。
(6)上网费;。
(7)物业费。
本合同中未列明的与房屋有关的其他费用均由甲方承担。
如乙方垫付了应有甲方支付的费用，甲方应根据乙方出示的相关缴费凭据向乙方返还相应费用。
第六条房屋维护及维修。
1、甲方应保证出租房房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件，不得危及人身安全;乙方保证遵守国家、____市的法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。
2、租赁期内，甲乙双方应共同保障该房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态。
(1)对于该房屋及其附属品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗，乙方应及时通知甲方修复。
甲方应在接到乙方通知后的____日内进行维修。
逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。
因维修房屋影响乙方使用的，应相应减少租金或延长租赁期限;。
(2)因乙方保管不当或不合理使用，致使该房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。
第七条合同解除。
1、经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。
2、因不可抗力导致本合同无法继续履行的，本合同自行解除。
3、甲方有下列情形之一的，乙方有权单方解除本合同：
(1)迟延交付房屋达____日的;。
(2)交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的;。
(3)不承担约定的维修义务，致使乙方无法正常使用房屋的;。
4、乙方有下列情形之一的，甲方有权单方面解除合同，收回房屋：
(1)不按照约定支付租金达____日的;。
(2)欠缴各项费用的金额相当于一个月房屋租金的;。
(3)擅自改变房屋用途的;。
(4)擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的;。
(5)保管不当或者不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的;。
(6)利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。
5、其他法定的合同解除情形。
第八条违约责任。
3、因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的，甲方应承担赔偿责任。
出租人(甲方)签章：________。
承租人(乙方)签章：________。
______年_______月______日。
______年_______月______日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇七
兹授权租户(个人/公司)代表本人(业主)就______号楼单元办理室内装修工程所有相关事宜，由此产生的一切后果，由我业主方自行与租户进行沟通协商，并承担法律责任，与管理处无关。
本授权委托书一经本人(业主)签署并送达贵司，即构成对本人(业主)及租户具有法律约束文件。
本授权委托书仅办理对应的该单元公司装修事宜期间有效。
特此证明。
被授权人签名/公章：
业主方(签名/盖章)：
_______年_____月____日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇八
现授权与______________有限公司对位于_______市_______区_______号楼房屋进行装修，全权办理该房屋的.装修事宜。
委托人（签字）：_______。
被委托人（签字）：_______。
见证人：_______。
_______年_____月____日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇九
现授权_________/_________装饰工程_________有限公司对位于_________楼房屋进行装修，全权办理该房屋的装修事宜。
委托人：_________
被委托人：________
________年_________月_________日
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十
委托方（甲方）：承接方（乙方）：
发包方（以下简称甲方）：
姓名。
住所。
承包方（以下简称乙方）：
姓名。
住所。
根据《中华人民共和国经济合同法》及其它有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上就装修工程的'有关事宜，达成如下合同：
1、工程地点。
2、工程承包方式：
3、工程期限天。
开工日期xxxx年xx月xx日
竣工日期xxxx年xx月xx日
4、双方商定，本工程的价款为人民币（大写）元。
5、工程竣工后，乙方应通知甲方验收。甲方应自接到验收通知后两天内组织验收，填写工程验收单。在工程款结清后，办理移交手续。
6、本工程自验收合格双方签字之日起保修一年。双方应在验收合格签字后，即填写工程保修单。
7、工程验收合格后，乙方应向甲方提出工程结算，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后如未有异议，即视为同意，双方应填写工程结算单并签字。
8、凡因本合同双方当事人中的一方不履行合同或违反国家法律法规及本市有关政策，受到罚款或给对方造成损失的，均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的损失。
9、因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的损失。
10、甲、乙双方直接签订合同，本合同一式两份，甲乙双方各持一份。
11、本合同自甲、乙双方签字、手印后生效。
甲方（签字、手印）：
乙方（签字、手印）：
xxxx年xx月xx日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十一
现授权______________装饰工程 有限公司对位于______________楼房屋进行装修，全权办理该房屋的装修事宜。
委托人：
被委托人：
20xx年xx月xx日
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十二
致_______：
兹授权租户________（个人/公司）代表本人_______（业主）就_______号_______楼_______单元办理室内装修工程所有相关事宜，由此产生的`一切后果，由我业主方自行与租户进行沟通协商，并承担法律责任，与管理处无关。
本授权委托书一经本人（业主）签署并送达贵司，即构成对本人（业主）及租户具有法律约束文件。
本授权委托书仅办理对应的该单元公司装修事宜期间有效。
特此证明。
被授权人签名/公章：
业主方（签名/盖章）：
____年____月____日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十三
身份证号码：__________。
受托人：__________。
身份证号码：__________。
本人因，不能亲自办理琼海兆南·山水汇园号楼单元作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对授权人在办理上述事项过程中所签署的'有关文件，我均予以认可并承担相应的法律责任。
受托人受托人本人同意其领取本委托书上述房屋的钥匙。共计：一把装修钥匙。
委托人（签名按手印）：__________。
联系电话：___年__月__日。
受托人（签名按手印）：__________。
联系电话：___年__月__日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十四
电话：____________。
承包方(简称乙方)：____________。
根据《中华人民共和国合同法》、建设部《家庭居室装饰装修管理试行办法》以及其他有关法律法规规定的原则，结合本工程的具体情况，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下意向书，共同遵守。
1、装饰施工地点：____________。
2、住房结构：房型房厅厨卫阳台套，施工面积平方米。
3、装饰施工内容：见附件-。
4、双方约定意向工程总额是：____________元，大写____________：其中包括工程款____________元，税金____________元，管理费____________元。备注：本意向书建筑面积只为预估标准，现场实际量完尺寸得出实际的室内面积，按现场测量的室内面积1.25得出建筑面积为最终签订合同的标准。
5、双方约定优惠条款：
7、双方约定工程施工工期共工作日(以现场交底和报建核准后实际开工日期开始计算)；
9、本意向书定金不退，如转化为合同，可抵扣为工程款。
10、甲方根据以上内容同意向乙方支付合同意向金元。
11、本意向书一式两份，甲、乙两方各执一份。
12、其它约定：________________________。
甲方(签字)：____________乙方(盖章)：____________。
代表人：____________代表人：____________。
住址：____________地址：____________。
电话：____________电话：____________。
签订日期____________：签订日期：____________
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十五
委托人（甲方）。
代理人（乙方）。
甲、乙双方在自愿、平等和协商一致的基础上，就甲方委托乙方，乙方接受甲方委托指定的房地产物业管理服务代理事项达成一致，订立本协议。
委托管理服务之物业（简称“该物业”）产权所有人：物业名称：物业位置：物业面积：物业用途：租金价格：
二、委托期限。
自20xx年x月x日至x年x月x日，甲方委托乙方管理该物业。
三、约定事项：
（一）乙方之义务：
（1）乙方应代业主与租客磋商租约条款。
（2）按照租赁合同，每月定期向租客收取租金，在扣除每月的清洁费，物业管理服物费及房产租赁税金后，在七个工作日内安排租金汇入甲方以下指定账号：账号名称：账号：开户行：银行地址：
（3）乙方每月应代甲方向政府税务机关交纳房产租赁税，开取租金发票，寄至租客。
（4）乙方应按月出具对账单，对甲方留在乙方公司账户上的金额进行确认。
（二）甲方之义务：
（1）于本委托书签订时，应据实告之乙方该物业的'确实合法用途，提交相关资料，如房地产权之有效身份复印件、房地产权证、房屋设备清单等。
（2）于该物业出租后，甲方需全面配合、协助乙方替租客办理物业交房手续。
（3）于该物业出租后，甲方自行承担该物业每月相当于租金5%的房产租赁税。
（三）报酬支付：
（1）租赁佣金：租赁合同签订后，甲方须支付乙方相当于一个月租金作为租赁佣金。如第二年此租约续租，甲方须支付乙方相当于半个月租金作为佣金。此费用将在甲方的账户中扣除。
（2）管理服务费：甲方须每月支付乙方相当于每月租金之作为服务费，此费用将在甲方的帐户中扣除。
（四）租赁押金。
在租约期内，租赁押金将由甲方保管，待租约结束及水电煤、电话等费用结清后，将在七个工作日内无息返还于租客。
（五）委托权限：
乙方（受托人）的代理权限包括但不限于：代为签署与该物业租赁有关的一切文件，收取每月该物业之租金等事宜。
（六）诚信原则：
甲乙双方均应对协议书内容保守秘密，非经双方同意，不得泄露于租客及他人。
四、协议书依照中华人民共和国有关法律拟定，如有未尽事宜，双方可另拟书面协议或有关法令解释办理。假如发生争议，双方不能圆满解决，将依照中华人民共和国有关法律，通过有关机构仲裁解决。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签署后即时生效。
甲方：盖章：日期
乙方：盖章：日期
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十六
本人是为________花园1栋1单元801房业主________，现委托______________装修公司对本单元进行装修，并委托其办理装修期间的.一切装修事务。
委托人(业主)：________。
日期：_______年___月___日
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十七
甲方于_______年_____月____日将其房委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲方所属产权房屋及相关设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下：
现授权与xxxxxxxxxxxx有限公司对位于市区号楼房屋进行装修，全权办理该房屋的装修事宜。
委托人：
见证人：
兹委托*****装饰公司承装***先生、女士在***市***路***小区***栋***号住宅一套，面积***平米，在装修过程中所有事宜，均有********负责。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十八
委托方（甲方）：
承接方（乙方）：
甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设，订立本协议，以共同恪守。
一、工程地点：____区____街____单元____室。
二、形式结构：____层式____室____厅____厨____卫。
三、工程项目：
1、四个房间（两卧室、两客厅）地面铺设80x80瓷砖，打地角线，要求平整；一个厨房，一个卫生间墙面25x40铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨，地面铺30x30瓷砖，要求平整；两个阳台地面铺设30x30瓷砖，要求平整。
2、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。
四、承包方式：甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料（乙方需提前通知甲方），和施工期间的午餐供应，乙方负责施工。
五、质量标准：施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的`装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。
六、工程造价：材料由甲方提供，甲方支付乙方装修人工费_________元人民币。
八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。
甲方：乙方：
签字（盖章）：签字（盖章）：
联系电话：联系电话：
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇十九
兹授权租户(个人/公司)代表本人(业主)就xx公司楼单元办理室内装修工程所有相关事宜，由此产生的一切后果，由我业主方自行与租户进行沟通协商，并承担法律责任，与管理处无关。
本授权委托书一经本人(业主)签署并送达贵司，即构成对本人(业主)及租户具有法律约束文件。
本授权委托书仅办理对应的该单元公司装修事宜期间有效。
被授权人签名/公章：
特此证明。
业主方(签名/盖章)：年月日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇二十
委托人：性别：身份证号码：受托人：性别：身份证号码：
本人因，不能亲自办理琼海兆南·山水汇园号楼单元作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对授权人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可并承担相应的法律责任。
受托人受托人本人同意其领取本委托书上述房屋的钥匙。共计：一把装修钥匙。
委托人（签名按手印）：联系电话：___年__月__日。
受托人（签名按手印）：联系电话：___年__月__日。
房屋装修委托书（优秀21篇）篇二十一
本人____________，系____________的业主;现授权承租方：____________，前来办理以上房屋报装修手续，在符合物业相关规定的前提下，可根据业务需求进行装修。承租方负责监督签约装修公司工人遵守管理中心的规章制度，接受管理中心的管理，不得做违反法律及管理中心规定的事务。
特此授权。
授权人(签字)：
日期：_______年_______月_______日
受委托人(签章)：
日期：_______年_______月_______日