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最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇一
二、乙方于本协议生效之日一次性支付甲方抚养费、教育费、医疗费等总计人民币叁拾万元(30万元)。
三、甲、乙双方同意：_________________对女儿在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由甲方承担赔偿责任。
四、乙方对女儿享有探望权。
五、乙方付清约定费用后跟甲方以及女儿抚养、教育、上报户口等再无任何关系，看着子女抚养权。也无须承担女儿任何费用，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。若甲方违约，则甲方返还乙方已经支付的所有费用，同时终止对女儿抚养权。想知道离婚后抚养费怎么算。
六、本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_________________(签名)。
乙方：_________________(签名)。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇二
原告：_________________，女，1995年10月2日生，汉族，_______________市人，住__________市__________区__________路__________号__________小区_____单元_____号。
1、判令原被告婚生女儿李______由原告抚养。
__________市人民法院。
______年______月______日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇三
二、乙方于本协议生效之日一次性支付甲方抚养费、教育费、医疗费等总计人民币叁拾万元(30万元)。
三、甲、乙双方同意：_________________对女儿在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由甲方承担赔偿责任。
四、乙方对女儿享有探望权。
五、乙方付清约定费用后跟甲方以及女儿抚养、教育、上报户口等再无任何关系，看着子女抚养权。也无须承担女儿任何费用，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。若甲方违约，则甲方返还乙方已经支付的所有费用，同时终止对女儿抚养权。想知道离婚后抚养费怎么算。
六、本协议自双方签字之日起生效。
甲方(盖章)___________。
法定代表人(签章)___________。
乙方(签章)___________。
____年_____月_____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇四
原告：__________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住址：__________市_____区_____路_____号，身份证号：_______________。
法定代理人：__________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，公司职员，住址：__________市_____区_____路_____号，身份证号：_______________，联系电话：__________。
被告：__________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，公司职工，住址：__________市_____区_____路_____号，联系电话：_______________，身份证号：_______________。
诉讼请求：请求依法判令被告支付拖欠的抚养费__________元。
事实与理由：
被告与__________于_____年_____月_____日结婚，原告在__________年_____月_____日出生。被告与__________因感情不和于_____年_____月_____日在_____市_____区民政局协议离婚，约定原告由__________抚养，被告每月支付__________元抚养费。
但自从_____年_____月_____日开始，被告不再支付原告抚养费。__________曾多次找被告索要，但被告拒不支付，已累计拖欠__________元。现为了原告的健康成长，让被告履行做为父亲的职责，依法向贵院提起诉讼，要求判令被告支付其拖欠的.抚养费。
此致
_____市__________区人民法院。
原告：__________。
_____年_____月_____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇五
原告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性别)，__________年__________月__________日生，汉族，__________人，身份证号码：______________，住________________。
诉讼请求：_________________。
1.判令原、被告婚生儿子/女儿_______________变更为由原告抚养;。
2.判令被告每月支付小孩的抚养费_______________元。
事实与理由：_________________。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。
此致
__________人民法院。
具状人：_________________。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇六
原告：_________________李_____，女，_____年_____月_____日出生，汉族，某市人，公司职员。
诉讼请求：_________________。
1.请求法院判令原被告的子女史某由原告抚养。
2.被告每月支付原告子女抚养费1000元整。
2.本案的诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________。
原被告未婚生育一子。后因感情不和，原被告分居两地。约定儿子由父亲史某抚养，母亲李某在不影响儿子正常学习和生活的前提下，可随时探望。并约定：_________________儿子在寒暑假期间，由母亲接走抚养。若此条款不能履行，则儿子的抚养权可变更为由女方抚养。
两人分开后，被告将孩子送到农村老家，托给孩子的爷爷奶奶来抚养。此后，原告每次探望儿子都遭到无理拒绝。07年暑假原告去接孩子，孩子爷爷竟然将孩子藏了起来。拒绝让原告接走抚养。原告从两人分开至今仅见到过孩子一次。
综上所述，原告认为，被告把儿子放在农村老家，并拒绝让原告探望和抚养的行为严重违反了协议的约定。该行为不利于儿子的学习与成长，并严重损害了原告对儿子的抚养权和探望权。原告作为母亲思儿心切，经常以泪洗面。为了维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养。
此致
北京市某区人民法院。
具状人：_________________。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇七
住址：______。
身份证号码：______。
被告：______。
住址：______。
身份证号码：______。
请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币______元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费；负担原告今后医疗费、教育费的一半；本案诉讼费用由被告承担。
原告与被告系非婚生父女关系，是被告______（父亲）与____（非婚生母亲）之女。被告与_____发生了亲密关系，_____年____月____日原告在_____出生，出生之后一直由（母亲）_____抚养，被告只给了几个月的抚养费，经（母亲）_____多次催付，被告还是拒绝继续支付。
原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的.生活费用，现在_____（母亲）为了照顾原告，无法正常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。
综上所述，原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致，从而无法协商解决此事，故向贵院提起诉讼，请求法院判如所请，以维护原告作为未成年人的合法权益。
此致
______人民法院。
具状人：_______。
_____年____月____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇八
原告：×××(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：××××，住××××××。
被告：×××(姓名)，×(性别)，××年××月××日生，汉族，××人，身份证号码：××××，住××××××。
诉讼请求：
1、判令原、被告婚生儿子/女儿×××变更为由原告抚养；
2、判令被告每月支付小孩的抚养费×××元。
事实与理由：
×××年××月××日，原、被告因感情不和，经×××人民法院判决离婚，并判决婚生孩子×××由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建，因此常年在×××打工，根本无法照顾小孩，其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在×××县的农村，被告姐姐年纪较大，家庭成员众多，且农务繁忙，还要照顾自己的孙子，根本无暇顾及原被告小孩的具体生活，孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁，即将面临小学升初中，因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高，无法给孩子在学习上提供指导和帮助，且农村的教育水平远没有原告所在地的××市健全和发达，孩子的成绩始终较差。更重要的是，由于亲生父母不在身边，长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱，孩子的老师多次反映孩子的性格孤僻，严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段，给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要，但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。
而原告现居住在××市区，有稳定的收入，居住之地交通便利，××市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子，他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后，原告愿意全心全意的照顾小孩，给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意，也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩，以让小孩身心健康的成长。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。
此致
××人民法院。
具状人：
××年××月××日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇九
原告：__________________________，女，_________年_________月_________日出生，汉族，住________________路_________弄_________号_________室。
法定代理人：__________________________，女，_________年_________月_________日，汉族，住________________路_________弄_________号_________室，系原告_________之母，身份证号码：__________________________。
被告：__________________________，男，_________年_________月_________日出生，汉族，户籍地：_____________路_________弄_________号_________室，系原告_________之父，联系电话：__________________________。
诉讼请求：_________________。
请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币_________元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________。
原告与被告系非婚生父女关系，是被告_________(父亲)与_________(非婚生母亲)之女。被告与_________发生了亲密关系，_________年_________月_________日原告在________________出生，出生之后一直由(母亲)_________抚养，被告只给了几个月的抚养费，经(母亲)_________多次催付，被告还是拒绝继续支付。
原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的生活费用，现在_________(母亲)为了照顾原告，无法正常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。
综上所述，原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致，从而无法协商解决此事，故向贵院提起诉讼，请求法院判如所请，以维护原告作为未成年人的合法权益。
此致
_________人民法院。
具状人：_________________。
_________年_________月_________日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十
原告：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号。
法定代理人：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号，电话：____________。
被告：________，女，______年___年___日出生，______市______区人，现住______市______区___路___号，电话：____________。
2、诉讼费由被告承担。
我是________与被告的婚生女儿。______年___年___日，________与被告经________人民判决离婚，判决确定被告应每月支付我抚养费________元。由于生活水平提高，目前我的生活、受教育、医疗费用都增加了许多，每月________元的抚养费远不足以满足基本的需要。而被告的收入增加了。现我诉请被告将支付我的'抚养费提高，请求法院支持我的诉讼请求。
此致
________市人民法院。
具状人：________（签名捺印）。
法定代表人：_______________。
______年___年___日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十一
诉讼请求。
书写自己要求达到的目的，包括：请求判决离婚，孩子的抚养、抚养费的承担，对方抚养时探望权的请求，财产的分割，本人生活困难时请求对方给予经济帮助的.方式或数额，对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等，如：
一、判决原告与被告离婚;。
三、夫妻共同财产依法平均分割(/判归原告所有);。
四、被告一次性支付经济补偿金_______元给原告;。
五、被告一次性支付精神损害赔偿金_______元给原告。
事实和理由。
事实和理由：陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。
离婚理由：应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。
为此，原告特依法提起诉讼，请你院依法裁决。
此致
______________区/县人民法院。
具状人：____________。
_______年_______月_______日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十二
性别：_____,身份证号码：_____________________。
性别：_____,身份证号码：_____________________。
1．判令儿子（女儿）_________由原告抚养；
2．被告每月支付小孩抚养费___________元；
3．本诉讼费用由被告承担。
______年_____月_______日，原、被告儿子（女儿）________出生。因_________________________，被告未尽到抚养孩子的义务，为小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求小孩由原告抚养，被告每月支付小孩_________________元生活费。恳请法院判准上列诉讼请求。
此致
___________人民法院。
起诉人：_____________。
________年_______月________日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十三
1979年月日出生。
现住__________市_______________街号单元。
_______________市__________单位工作。
电话：_________________。
被告：_________________市房产管理局。
法定代表人：__________________________。
电话：_________________。
第三人：________________________。
男
汉族。
_________年_____________日生。
联系方式：_________________。
诉讼请求：_________________。
1、判令被告撤销给第三人刘__________颁发的位于__________市__________街__________小区_____幢_____单元_____号的房屋所有权证(房产证证号：_________________f201100__________)。
2、判令诉讼费用由被告承担。事实与理由：_________________原告与第三人刘__________均系原__________市__________单位职工，夫妻关系。20__年12月第三人__________市__________单位以家庭为单位为原告及第三人刘__________分配到位于__________市__________街南小区_____幢_____单元_____号的房屋一套。20xx__年初，原告听闻第三人__________市__________局已为职工统一办理了包括上述房产在内的.房屋所有权证书，遂向第三人刘__________索要查看，但遭到拒绝。原告随即向__________市房产管理局产权登记中心申请查看诉争房产所有权登记情况，才发现第三人刘__________隐瞒真实婚姻状况、提供虚假材料骗取被告,将诉争房屋所有权登记在刘__________一人名下，房屋产权登记为刘__________单独所有，房产共有人信息一栏中登记为“离异”。第三人刘__________骗取房产登记的行为严重侵犯了原告作为房产共有人的合法权益。原告随后向被告提出交涉，要求撤销并更正诉争房产所有权登记信息，但遭到拒绝。无奈，为维护自身合法权益，原告只能向贵院提起诉讼，望依法公正判决，判如所请!
此致__________市__________区人民法院
具状人：_____________。
____年__月__日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十四
诉讼请求：_________________。
1、请求法院判令原被告的`婚生子由原告抚养;。
3、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________。
此致
___________人民法院。
具状人：_________________。
________年____月____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十五
原告：×××，女，19××年×月×日生，汉族，××市人，住××市××区××路××号××小区×单元×号。
被告：×××，男，19××年×月×日生，汉族，××市，××公司职工，住××市××区××路××号××小区×单元×号。
诉讼请求：
1.判令原被告婚生女儿×××由原告抚养;。
2.被告每月支付小孩抚养费20xx元。
事实与理由：
20××年6月×日，原、被告因感情不和，经××××人民法院判决离婚。婚生女儿×××由被告抚养。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的.生理发育，×××亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展，无暇顾及小孩的生活与学习不说，甚至有酗酒恶习，每每回到家便对女儿进行打骂，对小孩的健康成长非常不利。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原告抚养，被告每月支付小孩20xx元生活费。变更抚养权后，原告能够保证被告的正常探望。
此致
××××人民法院。
具状人：×××。
20××年×月×日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十六
原告：李xx，女，汉族，19xx年xx月xx日出生，住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。
被告：张xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，住xx市xx路xx小区xx号楼xx号。
诉讼请求：
1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;。
3、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原被告在20xx年5月登记结婚，婚后于20xx年2月5日生育一子。后因感情不和，原被告双方于20xx年xx月xx日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天，没有尽到抚养义务，孩子一直由原告抚养。在此期间，原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告，被告都置之不理。
离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费，当时原告的工资只有840元，达到了其工资的40%。按约定孩子由被告抚养，但实际是原告一直抚养着，被告应该承担抚养费，也应达到其工资的40%，除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元，也应由被告承担。
综上所述，原告认为，被告不但没有尽抚养义务，而且对孩子没有任何亲情可言，严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响，现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。
此致
xx市xx区人民法院。
具状人：
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十七
原告：______________，男，_____族，__________年_____月_____日出生，住__________市__________区__________路_____号院_____号楼_____号,身份证号：_____________。电话_____________.
被告：______________，女，_____族，__________年_____月_____日出生，住__________市__________区__________路_____号院_____号楼_____号。电话：_____________.
诉讼请求。
1、请求法院依法分割原、被告之父_______________死亡后所遗留的遗产(_______________价值_______________元)。
2、本案诉讼费用由_____被告承担。
事实与理由。
_______________、_______________系亲兄妹，其父_______________去世后所留_______________，位于__________区__________街_____号院_____号楼_____单元_____号，建筑面积为__________平方米，产权证号：________________，登记号：_____________，丘(地)号：________________，__________所有权人_______________。
原、被告因该__________继承问题发生纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法公判。
此致
___________人民法院。
具状人：___________。
____年_____月_____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十八
原告：_________（姓名），___（性别），______年______月______日生，汉族，______人，身份证号码：____________，住__________________。
被告：_________（姓名），___（性别），______年______月______日生，汉族，______人，身份证号码：____________，住__________________。
诉讼请求：
1、判令原、被告婚生儿子/女儿_________变更为由原告抚养；
2、判令被告每月支付小孩的抚养费_________元。
事实与理由：
_________年______月______日，原、被告因感情不和，经_________人民法院判决离婚，并判决婚生孩子_________由被告抚养。但由于被告的房子倒塌多年无钱重建，因此常年在_________打工，根本无法照顾小孩，其便将小孩送到被告的姐姐家抚养。而被告的姐姐家在_________县的农村，被告姐姐年纪较大，家庭成员众多，且农务繁忙，还要照顾自己的孙子，根本无暇顾及原被告小孩的具体生活，孩子在姑姑家也无法体会家庭温暖和关爱。现孩子已经年满12周岁，即将面临小学升初中，因被告及姐姐、姐夫文化程度都不高，无法给孩子在学习上提供指导和帮助，且农村的教育水平远没有原告所在地的______市健全和发达，孩子的成绩始终较差。
更重要的是，由于亲生父母不在身边，长期寄人篱下让孩子缺乏父爱、母爱，孩子的老师多次反映孩子的'性格孤僻，严重缺乏安全感。现在孩子正处于一个探索世界和认知世界的年龄段，给予孩子关爱和正确世界观、价值观、人生观的指引十分重要，但目前的生活和学习环境都明显对孩子的身心健康发展都十分不利。
而原告现居住在______市区，有稳定的收入，居住之地交通便利，______市的教育环境和水平也明显的优于孩子现在身处的农村。且作为已年满十周岁的孩子，他自己也自愿要求跟随原告生活。在抚养权变更之后，原告愿意全心全意的照顾小孩，给予小孩全面的爱和稳定的生活。如果被告愿意，也可事先征得原告同意后在周末或者寒暑假等不影响孩子学习的情况下探望小孩，以让小孩身心健康的成长。
为使小孩有一个健康、稳定的生活环境和良好的教育环境，为了小孩能身体和心理平衡健康成长，特请求变更小孩由原告抚养。望贵院依法判决并判如所请。
此致
_________人民法院。
________。
____________年______月______日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇十九
原告：_________________。
被告：_________________;法定代表人：_________________。
诉讼请求：_________________请求判决确认20__年6月26日被告组织采取的对原告属有的合法经营用房“强拆行为”违法。
事实与理由：_________________。
诉讼请求。
鉴于上述，原告为维护自身的合法权益，根据国家相关的.法律、法规的规定特向人民法院呈递行政诉状，恳请人民法院依法作出判决，以切实维护法律的神圣尊严，确保公民的合法权益。
此致
市人民法院。
具状人：_________________。
_____年_____月_____日。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇二十
诉讼请求：_________________。
1、判令原被告婚生女儿李某由原告抚养。
2、责令被告从起诉之日起每月支付小孩抚养费20__元。
事实与理由：_________________。
20__年_____月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚，小孩李某由被告抚养。
由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，小孩亦感受到不便与被告共同生活。被告一直忙于自已事业的发展，不但无暇照顾小孩的生活和学习，而且酗酒恶习，每每回家便对女儿打骂，对小孩的健康成长非常不利。
为了使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原原告抚养，被告每月支付小孩20__元生活费。变更后，原告能保证被告的正常探视。
此致
__________市人民法院。
具状人：______________。
代理人：_________________。
最新非婚生子女抚养权起诉状（优秀21篇）篇二十一
原告：___________________。
被告：___________________。
诉讼请求：_________________。
1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;。
3、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________。
原被告在___年___月___日登记结婚，婚后于20__年2月5日生育一子。后因感情不和，原被告双方于20__年_月_日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天，没有尽到抚养义务，孩子一直由原告抚养。在此期间，原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告，被告都置之不理。
离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费，当时原告的.工资只有840元，达到了其工资的40%。按约定孩子由被告抚养，但实际是原告一直抚养着，被告应该承担抚养费，也应达到其工资的40%，除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元，也应由被告承担。
综上所述，原告认为，被告不但没有尽抚养义务，而且对孩子没有任何亲情可言，严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响，现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。
此致
__区人民法院。
具状人：_________________。
____年__月__日。