民事纠纷协议书格式图(实用16篇)

时间:2025-09-11 作者:JQ文豪

合同协议的签署需要双方充分沟通和理解,确保双方利益的平衡和公平性。小编整理了一些经典的合同协议案例,以供大家学习和借鉴。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇一

乙方:____________。

经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20____年____月____日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费____元、生活费,等合计人民币____,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方:____________(签字)。

乙方:____________(签字)。

见证方:____________。

____年____月____日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇二

(××××)……民初……号。

原告:×××,……。

……。

被告:×××,……。

……。

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。

原告×××与被告×××……(写明案由)一案,本院于××××年××月××日立案后,依法适用简易程序公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理(开庭前调解的,不写开庭情况)。

……(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。

本案审理过程中,经本院主持调解,当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议,请求人民法院确认/经本院委托……(写明受委托单位)主持调解,当事人自愿达成如下协议:

一、……;

二、……。

(分项写明调解协议内容)。

上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。

案件受理费……元,由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的,则不写)。

本调解书经各方当事人签收后,即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章,本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇三

经双方协商一致,现________(甲方)与________(乙方)就此交通事故赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、精神抚慰金等合计________元。

二、付款时间及办法:

三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配处理,其分配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议签订后,双方当事人应以次为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠,如违约的,除违约方赔偿另一方因此造成的损失外,还应承担违约金________元。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议。

十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

十一、协议附件。

甲方:________乙方:________见证人:________。

____年____月____日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇四

人民调解协议书一般分为四个部分:标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的,比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分,就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。

正文要求简练,对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整,达成的协议内容更是协议书的核心部分,要求具有可操作性,真正起到解决纠纷的目的。

原告:******。

委托代理人:某某、某某某,某某律师事务所律师。

被告:*******。

委托代理人:某某,某某律师事务所律师。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇五

乙方:____________(员工)。

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于之违纪事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意,对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用,已经充分考虑了甲方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙方对甲方的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折,甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何。

其他未了纠纷,甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案二份。

甲方:________________年____月____日。

乙方:________________年____月____日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇六

申请人:姓名(或用人单位名称)、*别、地址、职务(岗位)。

法定代表人:职务。

委托代理人。

被申请人:姓名、*别、地址、职务(岗位)。

法定代表人:职务。

委托代理人:

(事由)。

上列双方因××××引起争议,申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

(协议内容)。

1、×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

双方当事人(签名)。

调解委员会主任(签名)。

劳动争议委员会(公章)。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇七

××县人民法院:

国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院,已由你院受理。

4月10日在××机床厂的提议下,由××地区工业局副局长平×同志主持,进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益,有利于生产,有利于团结的精神,互谦互让,达成以下协议:

1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔*牌”电动机一台返还国营××机床厂。

2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期间内,××镇水泥厂负责保养、维修该电动机,并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元,租金×××元,合计×××元。该款通过银行托收,每月月底结清。

4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马-力电动机一台。等新电机购到后,××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔*牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇八

委托代理人:____,男,________事务所律师。律师执业证号____________,电话________________。代理权限为个性授权代理。

委托代理人:___,男,云南大理律师事务所律师。代理权限为个性授权代理。

刘__诉张__买卖合同纠纷一案,由___人民受理,案号:(20__)__初字第39号,原定于20__年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

一、甲乙双方一致同意解除双方于20__年5月23日签订的房屋买卖合同。

三、乙方收足上述款项后,则向撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效。

甲方:________委托代理人:____________。

乙方:____________委托代理人:____________。

________年____月____日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇九

立协议人:

xxxx建筑工程公司(下称*方)。

xxxx百货公司(下称乙方)。

xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区*法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于_____年__月__日送达。调解协议规定乙方欠*方建筑工程款____元,于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经*、乙方反复协商,达成协议如下:

(一)*方同意变更xx区*法院(20xx)x法经字第190号民事调解书关于乙方欠*方建筑工程款____元,于_____年__月__日前一次付清的决定。

(二)乙方于_____年__月__日前,付款____;于_____年__月__日付款____元。

(三)*、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。*、乙方各执一份,交*法院一份。

*方:xx建筑工程,a公司(公章)乙方:xx百货公司(公章)。

法定代表人:xxx(章)法定代表人:xxx(章)。

_____年__月__日。

*方:_________医院:乙方(或患方直系亲属):_________。

患者基本情况:

姓名:_____*别:_____年龄:_____住址:_________________________住院号:患者_____于_____年_____月_____日在*方住院,诊断为:

住院_____天,患者治疗结果:(死亡、伤残、好转、痊愈)后造成纠纷。经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、*乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。

二、由*方一次*补偿乙方生活补助费共计**:__________元。

三、补偿款给付时间:

乙方或直系亲属凭*(复印件)、户口本打领条领取补助款。

四、违约责任:本协议一次*处理终结,任何一方不得反悔,在*方依本协议约定支付全部款项后,*、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主张权利,*乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、本协议经*乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,*乙双方各执一份,公*处公*一份,报卫生局备案一份。

*方:乙方(或直系亲属):

见*律师(或公*):

_____年__月__日。

*方(公司):________。

乙方(员工):________。

兹就乙方解除与*方劳动关系纠纷事宜,经*、乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、因*方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜,现乙方依法解除与*方的劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在*方及*方关联公司处(特指乙方在*方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况,*方自愿一次*支付乙方经济补偿金、双倍*、社保补偿金等费用共计**元(大写)。

三、*方需在本协议书签字生效当日一次*向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项,乙方(或特别授权代理人)收款后应向*方出具收条。

四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后,乙方不再以任何理由、任何方式向*方或*方关联公司主张权利,*、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、*、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项,若任何一方拒不履行本协议约定事项,违约方应向守约方承担违约金________元。

六、因本协议书引起的任何争议,*、乙双方应友好协商解决,如协商不成,任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区*法院提起诉讼。

七、本协议自*、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份,双方各执一份,另一份备案乙方代理人处,均具有同等法律效力。

*方:________乙方:________。

_____年__月__日_____年__月__日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十

调解主持人:记录人:当事人(申请人、被申请人)及其代表人、代理人基本情况:

经调解,各方当事人自愿达成以下协议条款:

本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示,具有民事合同效力,受法律保护,由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务,不得擅自反悔、变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认,依法确认本调解协议的效力。双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖,法律另有规定的按照其规定。调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。

调解地点:调解时间:年月日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十一

感情问题,民警处置民事纠纷,上诉状如下,上诉人(一审被告):_______________罗某某,男,_____________年_____月__________日出生,汉族,身份证号:___________,住________________。

被上诉人(一审原告):_______________焦某某,男,_____________年_____月__________日出生,汉族,身份证号:___________,住________________。

上诉人因侵犯著作权纠纷一案,不服扬州市广陵区人民法院_____________年_____月_____日作出的(_____________)扬广知初字第_____________号民事判决,现提出上诉。

上诉请求:_______________。

1、撤销一审判决,依法改判;。

2、判令被上诉人承担一审、二审的诉讼费用。

事实与理由:_______________。

上诉人通过自己的独立思考并在借鉴国外作品的基础上创作完成了被控侵权美术作品,依法享有著作权。退一步讲,即使被控侵权美术作品与被上诉人的美术作品构成相同或者近似,也仅仅是一种巧合或者偶然,绝非抄袭和模仿被上诉人的。著作权法并不排斥对同一种题材并存著作权,因此上诉人享有著作权。江苏省版权局已就上诉人创作的圣诞树系列美术作品向上诉人颁发了著作权登记证书。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十二

丙方:____。

丁方:____。

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就_______年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:____万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:____万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)____。

乙方(签字)____。

丙方:____。

丁方:____。

见证人(签字)____。

签约日期:___年____月____日

签约地点:____。

文档为doc格式。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十三

甲方:

乙方:

根据《中华人民共和国律师法》及有关规定,甲乙双方经充分协商,在平等、自愿的基础上签订本协议。

一、委托代理事项:乙方接受甲方的委托,指派周雷律师在甲方与xxxxxx案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。

二、委托代理权限:甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。

三、甲方的权利和义务

1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情,并及时提供与本案有关的证据材料。

2、乙方接受委托后,如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等,乙方有权随时解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还,因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。

3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。

如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行,乙方律师有权予以拒绝。

4、甲方超过本协议提出其他委托事项,可由双方另行签订协议约定,双方就此不能达成一致的.,乙方有权予以拒绝。

5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用,否则,乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。

四、乙方的权利和义务

1、 乙方律师应当依法执业,切实维护甲方的合法权益。

乙方律师应当按时出庭,依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。

2、 乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务,非经甲方同意,不得擅自向任何第三方透露。

3、 乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。

五、律师代理费、办案费及其他费用

1、律师代理费:

律师代理费为五千元人民币,支付方式如下:

(1) 本协议签订之日支付一千元办案费。

六、甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元,如果案子败诉,4000元的代理费就不用交纳。

1、甲方有下列情形之一的,乙方有权解除本协议,所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还:

(1)甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。

(2)甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。

2、乙方有下列情形之一的,甲方有权解除本协议,要求退还律师费:

(1)非必要时,未经甲方同意擅自调换指派律师。

(2)乙方指派的律师没有合法的执业资格。

3、任何一方不得无故解除本协议,甲方无故解除或者终止本协议,所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。

乙方无故解除或者终止本协议,应依约退还收取的相关费用。

七、违约责任及责任免除

1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的,每逾期一日,应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。

甲方逾期超过7日,乙方有权解除或者终止本协议,如因此给甲方造成损失的,由甲方自行承担。

2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的,甲方有权视乙方己做工作况要求乙方退还部分律师费。

八、甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、办案费及其他相关费用:

1、本协议生效后,甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。

2、乙方接受委托后,甲方以收费高为由要求退费的。

3、本协议生效后,甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。

4、乙方代理甲方完成开庭工作后,在庭后的调解活动中,如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

5、乙方律师己完成代理工作,甲方不得以结果不满意为由要求退费。

6、其他非因乙方的原因,甲方要求解除或者终止本协议的。

九、其他约定事项

1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效,至本协议约定的代理事项终结之日止,终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。

甲方:(签字) 乙方:(签字)

年 月 日

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十四

李振江(以下简称乙方)。

(以下简称甲方)。

20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋,跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查,发现脑部仍有少量积水,主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高,双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述,可参见病历档案及医嘱)。

20xx-7-30乙方再次复查,确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用,而乙方又无经济能力,在此情况下,甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行:

2》甲方支付乙方第二次手术费用:伍万元整(含本属于乙方的贰万贰仟元),术后康复疗养费用:贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松,乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松,但乙方病情确实有恶化风险,在生命大于一切的情况下:

1.甲方先一次性支付乙方手术费用:伍万元;。

2.康复疗养费用:贰万元可以一到二个月内付清,最晚自协议生效后60天;。

3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;。

4.第二次手术成功与否,费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;。

5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;。

6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决,甲方不再参与也不得干涉!

3》其它方案:

甲方签名:乙方签名:

签订日期:签订日期:

手印:手印:

有关于民事纠纷的2016常用上诉例文。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十五

协议双方:

甲方:__________男,_____年_____月_____日(农历)出生。

乙方:__________男,_____年_____月_____日(农历)出生。

甲、乙双方经平等协商,自愿就土地代耕,达成协议如下:

一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线:东以郑家力的池塘为界,西以郑维业一亩五分田为界,南以本组老渠道为界,北以郑国业稻场为界,面积三亩七分整,多少以此面积为准。承包期限为十五年,即_____年__月31日至20____年__月31日止。

二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整,于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期满,乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有,如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

四、如若合同到期,乙方不能将此田复耕,乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用,别无其它费用)。

五、乙方塘埂外围不得栽树。

六、本协议双方签字即生效,不得反悔,不得违约。如有一方违约,除赔偿给对方造成的实际损失外,加赔叁万元的违约金。

甲方:乙方:

20__年4月27日。

民事纠纷协议书格式图(实用16篇)篇十六

甲方与乙方因小事发生冲突,继而打了起来,乙方把甲方打伤。经甲乙双方充分协商,达成以下赔偿协议:

一、乙方一次性赔偿甲方人民币____________元,该款包括医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费等相关费用。

二、乙方在____________月____________日前把该款支付给甲方。(如果钱比较多,可以约定分期付款)。

三、甲方收到该款后,不能再追究乙方关于本次伤人事件中一切相关责任。打架民事纠纷协议书一式两份,甲乙双方各执一份,均具有同等的法律效力,本协议自双方签名生效。

签订日期:_______________

甲方:_________________。

乙方:_________________。

鉴于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

________市_________年度职工平均工资:__元。

________市_________年度城镇居民平均生活费:________—元。

________市城镇居民最低生活保障金:_________元。

第二条补偿项目及计算方法。

甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)。

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:_________。

乙方:_________。

代表:_________。

日期:_________年________月________日

日期:_________年________月________日

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