在签署合同协议之前，双方应该详细了解和讨论各项条款，确保彼此的利益得到充分保护。如果您需要查阅合同协议的范本和样例，以下是一些常见的文档供您参考。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇一
（供物业委托管理用）。
甲方：（物业管理公司、受托方）。
乙方：（房屋出售单位、委托方）。
甲、乙双方根据常政发[1994]107号文颁发的《常州市市区住宅区物业管理暂行办法》要求，议定以下条款共同信守。
一、房屋管理。
（一）乙方根据市文件规定将新村住房共计套平方米（建筑面积）出售给职工个人（说见清册），现委托由甲方管理并按本合同第三条款规定向甲方支付委托管理费。
（二）上述房屋由甲方实行统一的专业化管理。
二、房屋修缮。
（一）甲方负责乙方委托房屋共用部位及设施的维修及日常养护，保证房屋共用部位设施的完好和正常使用。
（二）托管房屋室内自用部位的正常零修若委托甲方负责，费用由购房人自理。
三、托管费用。
（一）根据市政府文件关于"建立房屋共用部位设施维护基金"的规定，乙方向甲方支付优惠出售房或补贴出售房房价款%共计人民币（大写）元、元，作为房屋委托管理费。乙方在本合同签字后15天内，将上述款项金额拨入甲方"房屋共用部位设施维护基金"账户，帐号，甲方保证专款专用，并接受乙审查。
（二）甲方负责乙方房屋共用部位设施的日常维修，所需费用从上述房屋共用部位设施维护基金的增值部分中开支。遇有中、大、修以上项目，若上述基金增值部分不足时，不足部分由乙方按实分摊。
（三）甲方对托管房屋共用部位设施提供及时的维修、养护。若因甲方维修不及时等原因造成不良后果的，由甲方承担责任。
四、其它。
（一）为了便于托管房屋的管理和维修，乙方将有关房屋档案、图纸及其它技术资料移交给甲方存档备查（合同终止，一并返回）。
（二）遇有人力不可抗拒的自然灾害造成房屋损坏、倒塌等、非甲方责任。
（三）其它约定：
备注：
（一）本合同在签订后到"房屋共用部位设施维护基金"到位之日起生效。
（二）本合同有效期年月日至年月日止。
（三）本合同一式三份，甲乙双方各执一份，一份报市物业主管部门备案。
（四）本合同适用优惠和补贴出售两类房屋。
经办人：经办人：
2023年医院委托协议（热门16篇）篇二
甲方：_____________________（简称甲方）。
乙方：____________________（简称乙方）。
甲方为了推进期刊市场发展，满足广大读者对文化生活的需要，提升品味、获取新知、进入科技探索空间，扩大《______》（半月刊）发行业务委托乙方在______地区开辟本刊的第二发行渠道，经双方友好协商，现达成协议如下：
一、甲方同意委托乙方就《______》杂志，在______地区组织征订、发行。委托期限以委托书上界定期限为准。
二、甲方向乙方提供统一经营的市场宣传策略，统一的期刊形象包装和相关的工作指导并提供样刊、每期2册。
三、乙方负责及时准确地将预订的期刊数量告之给甲方。
四、甲方按时供刊，送至乙方指定地点。
五、乙方在期刊征订和配送活动中的一切费用由其自理。应保证按时分发投递。因乙方原因造成读者未收到期刊的一切后果由乙方承担。
六、甲方有权监督和督促乙方按时、保质、保量地向用户投递期刊。
七、乙方应维护《______》杂志的形象，未经甲方同意乙方不得擅自转让、修改期刊统一宣传包装，不得私自以期刊的名义开展任何活动，否则由此造成的一切损失由乙方负责赔偿。
八、《______》杂志，发行费由乙方在缴纳期刊预定款中扣除。
1．由甲方投递期刊的'：按期刊订购价的____%付给甲方刊款；
2．由乙方配送投递的，按期刊订购价的____%付给甲方刊款；
乙方于每年初和六月底分两次向甲方付清全年订刊款。
九、甲方对期刊质量负责；如有缺页、错页、重页、破损等现象负责更换。
十、在执行合同过程中，所有往来信件、传真、电子邮件、会议纪要经双方确认后均作协议附件，与协议具有同等的法律效力。
十一、甲乙双方在履行本合同中发生争议，由双方协商解决。
十二、本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。有效期____年____月____日止。
甲方：_______________。
法人代表：___________。
地址：_______________。
邮编：_______________。
电话：_______________。
e-mail：_____________。
联系人：_____________。
开户行：_____________。
帐号：_______________。
盖章_________________乙方：_______________。
法人代表：___________。
地址：_______________。
邮编：_______________。
电话：_______________。
e-mail：_____________。
联系人：_____________。
开户行：_____________。
帐号：_______________。
盖章_________________签字时间：___________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇三
承包方（以下简称乙方）：_________。
法定代表人：__注册地址：___联系电话：_____。
依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，为保证工程顺利进行，特签订本合同（包括本合同附件和所有补充合同），以便共同遵守。
1、1工程地点：___市____区（县）____路____号____楼____室。
1、2住房结构：___房型___房______厅___套，施工面积____平方米。
1、3工程承包方式，双方商定采取下列第_________种承包方式：
（1）乙方包工、包全部材料。
（2）乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料。
（3）乙方包工、甲方包全部材料。
1、4总价款：___元，大写（人民币）：____。其中：材料费：___，人工费：__，管理费：___，设计费：___，垃圾清运费：____，税金：____，其他费用：___。（详见附表三：家庭居室装饰装修工程报价单）。经双方认可，变更施工内容，变更部分的工程款按实另计。
1、6工程内容及做法（见附表一：装饰装修工程施工项目确认表、附表二：装饰装修工程内容和做法一览表）。
乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人，通过最近一次企业年检，具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质，资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的，甲方有权终止本合同，乙方应当立即返还甲方已支付的费用，并赔偿乙方损失。
3、2按合同约定由乙方提供的材料、设备（见附表五：乙方提供装饰装修材料明细表），乙方应在材料到施工现场前通知甲方，双方共同验收。
4、1本工程执行____（填建筑装饰工程技术规程）、____（填装饰装修验收标准）和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。
4、2本工程由___方设计施工方案。
4、3甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。4、4由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。
4、5在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系。在签订《工程项目变更单》（详见附件见）后，方能进行该项目的施工。由此影响竣工日期的，由甲、乙双方商定。凡甲方私自与工人商定更改施工内容所引起的一切后果，由甲方自负，给乙方造成损失的，甲方应予赔偿。
4、6施工过程中双方对工程质量发生争议，申请由___部门对工程质量予以认证，经认证工程质量不符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由乙方负责，经认证工程质量符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由甲方负责。
5、3本工程自验收合格双方签字之日起保修期为____年。验收合格签字后，填写工程保修单（见附表十：工程保修单）。
6、1双方约定按下列第___种方式支付工程款：（1）本合同签订后，开工前____至___日，甲方支付相当于总价款____%的工程款；（2）完成____%的工程量之日后的___日内，甲方支付相当于总价款___%的工程款；（3）竣工验收后___日内，甲方支付相当于总价款____%的工程款。（4）竣工验收合格___年后或双方约定的保修期满，甲方支付相当于总价款____%的工程款。甲方支付工程款，乙方的业务员或施工人员收取的，视为乙方收取。
6、2因变更施工内容导致总价款增减的，甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。
6、3双方款项往来，均应出具收据。施工结束，甲方全额付清应付款项后，乙方应当出具合法发票。
6、4竣工验收合格后，甲方有权留取相当于工程总价款的____%的保修基金。竣工验收合格后___年内没有发生工程质量问题的，甲方应将保修基金全额退还乙方。
甲方提供的施工图纸做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任的，甲方负责和赔偿；属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。
8、1本工程甲方委托监理，应与监理单位签订监理合同。并在本合同协议条款内明确监理单位、总监理工程师及其应履行的职责。
8、2本合同中总监理工程师和甲方代表的职责不能相互交叉。非经甲方同意，总监理工程师及其代表无权解除本合同中乙方的任何义务。合同履行中，发生影响甲、乙双方权利和义务的事件时，总监理工程师应作出公正的处理。
8、3为保证施工正常进行，甲乙双方应尊重总监理工程师的决定。对总监理工程师的决定有异议时，按协议条款的约定处理。总监理工程师易人，甲方接到监理单位通知后应同时通知乙方，后任继续履行赋予前任的权利和义务。
双方商定施工图纸采取下列第____种方式提供：
9、1甲方在开工日期____天之前按协议条款约定的日期和份数，向乙方提供完整的施工图纸。乙方需要超过协议条款双方约定的图纸份数，甲方应代为复制，复制费用由乙方承担。
9、2甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式___份，甲方、乙方、施工队各执一份（见附表六：家庭居室装饰装修工程设计图纸），设计费_____元由甲方支付（此费用不在工程价款内）。
9、3使用境外图纸，不能满足施工需要时，双方应在协议条款内约定复制、重新绘制、翻译、购买标准图纸等事项。
第十条乙方驻工地代表。
乙方任命驻工地负责人，按以下要求行使合同约定的权利，履行合同约定的义务：
10、1乙方的要求、请求和通知，以书面形式由乙方代表签字后送甲方代表，甲方代表在回执行上签署姓名及收到时间后生效。
10、2乙方代表按甲方代表批准的施工组织设计（或施工方案）和依据合同发出的指令、要求组织施工。在情况紧急且无法与甲方代表联系的情况下，可采取保护人员生命和工程、财产安全的紧急措施，并在采取措施后24小时内向甲方代表送交报告。责任在甲方，由甲方承担由此发生的追加合同价款，相应顺延工期；责任在乙方，由乙方承担费用。
10、3乙方代表易人，乙方应于易人前____天通知甲方，后任继续履行合同文件约定的前任的权利和义务。
11、1甲方应在开工前____天，向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸或做法说明___份，并向乙方进行现场交底。全部腾空或部分腾空房屋，清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等应采取保护措施。向乙方提供施工需用的水、电等必备条件，并说明使用注意事项。
11、2做好施工中因临时性使用公用部位操作以及产生影响邻里关系等的协调工作。
11、3如确实需要拆改原建筑结构或设计管线，负责到所在地房管部门或物业管理部门办理相应审批手续，并承担有关费用。
11、6参与工程质量和施工进度的监督，负责材料进场、工程竣工验收。
12、2严格执行本市有关施工现场管理的规定，不得扰民及污染环境；
12、3保护好原居室室内的家具和陈设，保证居室内上、下水管道的畅通；
12、4保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场。
12、5参加甲方组织的施工图纸或做法说明现场交底。
12、6指派___为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜，对其行为乙方应予认可。如更换人员，乙方应及时书面通知甲方。
12、7乙方应当提交说明书、保修单、环保说明书和购货发票复印件，甲方要求与原件核对的，乙方应当同意。发票上应当载明产品名称、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。
工程项目或施工方式如需变更，双方应协商一致，签订书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期（见附表七：装饰装修工程变更单）。
14、1对以下原因造成竣工日期延误，经甲方确认，工期相应顺延：（1）工程量变化或设计变更；（2）不可抗力；（3）甲方同意工期顺延的其他情况。
14、2因甲方未按合同约定完成其应负责的工作而影响工期的，工期顺延；因甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的，返工费用由甲方承担，工期顺延。14、3甲方未按期支付工程款，合同工期相应顺延。
14、4因乙方责任不能按期完工，工期不顺延；因乙方原因造成工程质量存在问题的，返工费用由乙方承担，工期不顺延。
15、4由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失，每停工或窝工一天，甲方付乙方___元；甲方未按合同的约定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的____%支付违约金。
15、6由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的____%向甲方支付违约金。
15、7甲方未办理有关手续，强行要求乙方拆改原有建筑承重结构及共用设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款）由甲方负责并担责任。
15、8乙方擅自拆改原有建筑承重结构或共用设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款），由乙方负责并承担责任。
第十六条合同的变更和解除。
17、1合同经双方签字（在有形市场签订的.合同须经市场管理部门盖章见证）生效后，双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容，应经协商一致后，重新签订补充协议。如要终止合同，提出终止合同一方，要以书面形式提出，应按合同总价款___%支付违约金，并办理终止合同手续。
17、2施工过程中任何一方提出终止合同，须向另一方以书面形式提出，经双方同意办理清算手续，订立终止合同协议，可视为本合同解除。
因工程施工而产生的垃圾，由乙方负责运出施工现场，并负责将垃圾运到指定的____地点，甲方负责支付垃圾清运费用（人民币）___元（此费用不在工程价款内）。
甲方：
18、1甲方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。
18、2甲方签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。
18、3在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
18、4甲方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是甲方的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
乙方：
18、1乙方为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。
18、2乙方签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。
18、3在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
18、4乙方为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是乙方的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密（技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为____年。一方违反上述保密义务的，应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。
本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在____天内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。
21、1根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用____（书信、传真、电报、当面送交等方式）传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
21、2各方通讯地址如下：______。
21、3一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起____日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任。
22、1本合同受___国法律管辖并按其进行解释。
22、2本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：（1）提交___仲裁委员会仲裁；（2）依法向人民法院起诉。
本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为___年，自___年___月___日至____年___月__日。本合同正本一式___份，双方各执___份，具有同等法律效力；合同副本___份，送____留存一份。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。
委托代理人（签字）：___法定代表人（签字）：___。
_______年____月____日______年____月____日。
签订地点：_________签订地点：________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇四
根据中华人民共和国《煤炭法》第47条规定，为维护煤炭供需双方利益，确保燃煤质量，鉴于乙方受设备技术等条件限制，无法自行开展煤质检测工作，特委托甲方代理煤炭质量检测。经双方协商一致，协议如下：
1.乙方自双方协议签订之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年内至少需向甲方提供煤样_________只，此只煤样的检测费用一次性收取_________元(按只收取，分_________次收取)，若超出_________只煤炭样再另行收费。
2.甲方按国家标准负责检验下列项目：煤的'工业分析，煤的全水份测定，煤的全硫测定，煤的发热量测定。若乙方要求其他项目检测则另行收费。
3.收费标准。依据_________物价局_________规定，甲方本着互惠互利的原则，按_________元/只收取，(一次性收取_________元，分_________次收取，)全年检测费用_________元人民币。
4.乙方负责煤样的采集和运送，如委托甲方采样则甲方另行收取采样费。
5.甲方承检乙方送检的煤样，仅对来样负责，检验报告以_________方式告知。
6.甲方收到样品后，保证在_________天之内报出结果。
7.甲方在协议有效期内将向乙方无偿提供技术咨询。
8.若双方协作中出现其他问题，愿自行协商解决或_________。
9.其它需要明确的事项_________。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇五
为了振兴地方经济，促进开放型经济的发展，就甲方委托乙方进行招商引资代理服务事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：
一、甲方责任与义务。
甲方负责提供当地的投资环境，基本情况，优惠政策等有关文字，图片资料(中英文对照)给乙方，并保证所提供资料的有效性。
负责向乙方提供最新的招商引资项目资料供乙方有针对性的选择及向外商推荐项目。
承诺在与乙方介绍的外商谈判中，若涉及其他项目，也属本协议管辖范围，按本协议经济条款执行。
甲方必须保守乙方提供的信息，资料的秘密，未经乙方同意，不得向第三方扩散。
甲方负责外方有关考察费用，并按协议要求支付乙方的代理费用。
二、乙方责任与义务。
1.乙方根据甲方提供的资料应及时向外方推荐项目，或将符合当地产业特点的外商投资信息传递给甲方，并负责做好甲方与外商的沟通和协调工作。
2.应充分利用与外商交往多，接触直接的有利条件，积极介绍促成外商来当地考察项目，投资环境及项目洽谈。
4.向甲方提供有关国际惯例和投资法等方面的咨询服务;协调甲方与外商谈判;协调甲方办理设立境外办事处机构及安排境外考察事宜。
5.如果外商与甲方的合作项目超过_____个以上，乙方可以组织外商在当地或_______举办对口项目洽谈及签约活动(费用另定)。
三、经济条款。
1.代理费用：每年的代理费用为人民币_________元(可冲抵佣金)，自协议签定后一周内付50%，余款在至少与外商达成一个项目协议后即付清。
2.考察费：乙方安排经甲乙双方均认可的投资外商赴当地考察，由甲方承担外商在国内发生的考察差旅费用。
3.佣金：本协议约定的招商引资项目代理佣金为引进资金的0.8%-8%(具体标准个案处理)。
4.佣金的支付方式及时间：本着“不成功不收费”的原则，佣金对支付以引进资金到位后30日内付给乙方(佣金数额和付款方式个案处理)。若资金分批到位，可按到位资金数额按比例分批付给乙方。
四、附则。
1.自甲方提供资料之日起30个工作日内，乙方必须将甲方的资料向外商推荐，并将外商的投资信息传给甲方。
2.甲方若需乙方提供本协议之外的服务项目，双方可另定补充协议。
3.在协议有效期内，若乙方尚未为甲方寻求合作意向的外商，则应退还50%的代理费给甲方。
4.本协议自签订之日起一年，期满双方无异议可续延。
5.本协议一式_________份，双方各执_________份，一经签订立即生效，若有争议，双方协商解决。
6.本协议为甲，乙双方内部协议，对外不能作为授权委托书使用。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇六
医患协商目标是双方能达成和解的目的，使双方不借助其他纠纷解决方式(比如到法院诉讼)解决双方的纠纷。“和解的最大特点在于纠纷解决无需借助于第三方并且具有最高的自治性，形式和程序上的随意性使得和解具有极大的灵活性。以下是本站小编为大家精心准备的：医院委托。
协议书。
相关范本。内容仅供参考，欢迎阅读!
甲方:____________________(养老机构)。
乙方:入院人姓名:,性别,年月日出生.
身份证号:。
丙方:担保人姓名:电话:。
家庭住址:邮编:。
身份证号:与被担保人关系:。
工作单位:电话:。
通讯地址:。
其他子女姓名:电话:。
其他子女姓名:电话:。
因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国。
合同。
法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:。
一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.
二,乙方入院住养生活护理区,确定护理等级为护理.
三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:。
1,月床位费元.
2,月护理费(生活护理)元.
3,月伙食费元.
4,预收医药费元.(出院结账时多退少补,不计利息).
5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.
6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).
7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.
8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.
9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.
四,甲,乙,丙三方责任:。
1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.
2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.
3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再确定其护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.
4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.
6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.
7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.
8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.
10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.
11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方。
规章制度。
的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.
12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.
13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.
15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.
16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.
17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.
18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.
19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.
20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.
22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.
23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.
24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.
25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.
26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.
27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.
28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.
29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.
30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.
31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.
五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:。
(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.
(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.
(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.
(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.
(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.
(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.
(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.
(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.
(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.
(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.
(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.
(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.
六,其他需要说明的:。
1.
2.
3.
七,协议及担保期限。
1,本协议的期限自20年月日起至20年月日止.
2,丙方为乙方的担保期限自20年月日起至20年月日止.
八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.
九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.
十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.
甲方盖章:乙方:丙方(担保人):。
代表人:签名(按手印):签名(按手印):。
日期:日期:日期:
医方的主体是医疗机构。
因医务人员对患者进行治疗是履行职务的行为，行为的后果由医疗机构承担。此处的医疗机构是应根据1994年2月26日中华人民共和国国务院令第149号《医疗机构管理条例》第2条，包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等。医生个人(除个体或个人合伙的诊所外)或医院的某个科室不能作为协议的主体。医疗机构可以委托代理人进行协商。
患方主体有患者、法定代理人或法定继承人。
患者出现死亡后果时的协商主体是其法定继承人。患者出现其他情况时，协商的主体为患者本人。如患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，则协商主体是其法定代理人。患方也可以委托代理人进行协商。
医患双方经协商一致，就医疗纠纷的处理签署协议书时，应注意签订协议的主体要与上述主体相一致，患者的所有继承人均应签署，才可确保协议的有效性。否则，可能出现协议书主体不具有民事行为能力而无效，或者未签字的法定继承人向医疗机构主张权利的情况。医疗纠纷属于平等民事主体之间的争议，属于私权纠纷。根据权利主体可以自由处分私权的原则，只要医患双方自愿就可以协商。如就医疗纠纷的赔偿达成合意，双方签署的协议书符合民事法律行为的有效要件即具有法律约束力。医患双方采取协商方式处理医疗纠纷还需要明确的是医患双方只能就民事赔偿部分进行协商，无权就行政或刑事责任进行协商。这是因为行政或刑事责任属于公权力处理的范畴。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇七
甲方：
乙方：
根据甲方开展科研工作需要，委托乙方对烟叶中烟草化学常规六项(总氮、总糖、还原糖、总植物碱、氯、钾)进行分析检测，经甲乙双方友好协商达成以下协议：
一、合作内容。
1、甲方提供单个烟叶样品重量不少于100克，共计64个样品。
2、乙方根据甲方要求的检测方法进行检测并提供检测报告;若甲方没有明确检测方法，乙方将按照行业标准进行检测。
3、检测行业标准：
二、检测费用。
烟草化学常规六项(总氮、总糖、还原糖、总植物碱、氯、钾)测定收费为690.00元/样品;__委托检测64个样品的费用共计__元(人民币：)，鉴于双方多年的友好合作关系和项目拨付经费的实际情况，检测费用实际收取__元(人民币：)。
三、责任。
乙方对该协议中的测定数据负有保密责任，未经甲方同意，不得对外发表论文或相关资料，产生的知识产权归甲方所有。遇政策性调整或不可抗拒因素影响，双方均不受本条款的.约束。
四、时限。
此协议有效期为20_年09月28日至20_年12月01日，乙方在收到甲方检测样品后，在规定检测期限内完成全部样品的测定，并及时向甲方提供盖有检测专用章及检测单位cma资质章的检测报告一份。
五、付款方式。
1、本协议检测费用由甲方承担，共计__元(人民币：__)。
2、甲方一次性支付乙方检测费用，检测费用在甲方收到乙方的发票后于十五个工作日内支付。
六、未尽事宜双方协商解决。
七、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇八
依照《中华人民共和国证券法》、《中华人民共和国合同法》和其他有关法律法规、规章制度以及沪、深证券交易所的交易规则，甲、乙双方经友好协商，就甲方开通_________业务，委托乙方代理证券交易，并通过乙方提供的_________等多种接入方式进行证券委托交易等事项，达成本协议，以明确双方的权利和义务。
第一条 甲方熟悉并自愿遵守成都证券有限责任公司制定的《_________证券交易规定》和《_________储蓄卡章程》、《储蓄管理条例》等相关规定。
第二条 甲方保证在申请开通_________时提供的资料真实、准确、完整和有效，并对其所提供资料形成的结果负责。提供的资料包括本人建行储蓄卡、居民身份证及复印件、上海股东代码卡/深圳证券帐户及复印件。
第三条 甲方同意按照不高于国家法律、法规和证券交易所规定的标准缴纳有关交易费用。
第四条 甲方若需选择乙方作为其在上海证券交易所挂牌交易的指定交易代理机构时，本协议上所填上海股东代码即为甲方指定交易的帐户，双方同意并遵守上海证券交易所拟订并公布的《指定交易协议书》内容。
第五条 甲方使用互联网必须遵守国家有关法律、法规和行政规章的规定，承担因违反上述规定引起的一切经济和法律后果。
第六条 乙方郑重提请甲方务必注意股东代码、资金帐号、网上委托证书、证书密码及交易密码的保管和保密，凡使用甲方设定的密码以及此类数据信息进行的交易，均视为甲方本人所为的有效交易。依据密码等电子信息办理的各种委托交易所产生的电子信息记录均为该项交易的有效凭证。其所产生的全部经济和法律后果由甲方承担。
第七条 甲方通过乙方提供的各种接入平台进行证券交易委托时，应遵守乙方相关的使用规定。甲方的委托记录以乙方的电脑记录为准，甲方对其委托交易的结果承担全部责任。
第八条 甲方在开通_________后，乙方将为甲方从事下列委托事项
1.接受并执行甲方通过_________等多种接入方式所发出的委托指令;
2.代理甲方进行与每次有效委托买卖交易有关的成交后的有价证券的交割结算事宜;
3.代理领取甲方应有的分红派息;
4.协助办理甲方证券帐户中有效证券的托管和转托管事宜;
5.以适当方式为甲方提供交易查询、对帐及其他与证券交易有关的市场服务。
第九条 甲方的证券交易结算资金存入甲方在_________银行同名储蓄卡帐户。_________银行按照甲方的申请和授权以及乙方提供的数据，代理甲方办理交易结算资金的自动划转。
第十条 _________根据乙方提供的数据，将分红派息款转入甲方交易结算资金帐户对应的储蓄卡帐户。
第十一条 乙方承诺：保守甲方开户资料和委托事项的秘密。但因司法机关和证券监管机关等国家法律、法规规定有权调查机关要求提供甲方的开户资料、委托交易纪录等不在此限。
第十二条 甲方若已经在其他证券公司办理指定交易，甲方必须在向原指定证券公司办理撤销指定交易后，方可向乙方重新申请办理指定交易。乙方和_________银行对甲方因在原指定处办理有关手续不妥而影响在乙方处的正常交易所可能遭致的损失不承担任何责任。
第十三条 乙方默认甲方参加每次新股配售，且不承担因申报成功或认购成功而引起的任何责任。
卡遗失，还需向证券登记公司等相关机构办理挂失。在挂失手续生效前产生的损失由甲方承担，乙方和_________银行不承担任何责任。
第十六条 乙方按照法律、法规规定的形式和期限保存甲方的委托记录和交易资料。
第十七条 因地震、台风、火灾、水灾、战争、罢工及其他不可抗力原因导致的甲方损失，乙方和_________银行不承担任何赔偿责任。
第十八条 乙方按甲方的委托指令向交易所申报，但委托在有效期内因非乙方或非_________银行原因未能成交而造成的甲方损失由甲方自行承担，乙方和_________银行不承担任何责任。第十九条 因政策重大变化造成的甲方经济损失，由甲方承担，乙方和_________银行不承担任何责任。
第二十条 因不可预测和不可控制的因素以及其他意外原因，致使系统故障、设备故障、通讯故障、停电及出现其他突发事故，给甲方造成损失的，乙方和_________银行不承担任何责任。第二十一条 乙方及其工作人员提供的所有咨询服务，仅作为投资参考，甲方应以自己的独立判断进行投资。甲方通过乙方进行的任何证券投资所产生的.风险和利益，全部由甲方承担，乙方和_________银行不承担任何责任。
相当的证券和资金。当甲方的全部证券和资金不足以抵偿其债务时，乙方和_________银行对甲方保留追索权。
第二十三条 乙方对本协议条款有修改和解释权。若需补充或修改协议条款，则须将新内容以公告形式告知甲方，甲方若有异议应在公告后30天内到原开户点办理相应手续，否则视为甲方接受新内容，并将公告的内容作为本协议不可分割的一部分。
第二十四条 《_________证券交易规定》的修改一经公布即为有效，无须另行通知。
第二十五条 协议双方如有争议，应尽可能通过协商、调解解决。协商、调解不成，双方同意向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第二十六条 本协议未尽事宜，由双方协商解决。
第二十七条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自甲、乙双方签字并盖章后生效，在甲方办理_________销户手续后终止。
甲方(盖章)：______________ 乙方(盖章)：_________
法定代表人(签字)：________ 法定代表人(签字)：___
2023年医院委托协议（热门16篇）篇九
为便于我校育德幼儿园的专业化管理和经营，加强校内实训基地建设，学校现将育德幼儿园全权委托乙方经营管理。为明确双方的责任和义务，经双方协商，特制定以下协议：
幼儿园占地m2，建筑面积为m2，现有个班,名幼儿,位教职员工。
委托经营管理幼儿园协议自年月日起生效至年月日止。到期如需继续托管，则另制定协议。
甲方将幼儿园的所有资产在托管期间交于乙方无偿使用，由乙方进行经营管理。
1.在托管期内，幼儿园内现有资产、设施、设备，甲方交给乙方无条件使用。同时，乙方无偿为甲方学前教育专业的师生实习实训提供方便和进行实践指导。
2.托管期内新增的设施、设备产权归乙方所有。托管期满，托管协议终止，乙方出资添置的设施、设备由乙方自主处理。
3.乙方享有独立的人事权，所需人员及工资待遇均由乙方自主确定，甲方无权干涉。
4.乙方依法自主经营，自负盈亏。甲方不干预乙方的日常经营管理活动。
5.托管期内，甲方应保证幼儿园的水、电的`正常供应，相关费用由乙方承担。
6.乙方应负责幼儿园设施、设备的维护，保障正常安全使用。如因幼儿园设施造成人员伤害以及给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。
7.托管期满后，同等条件下乙方享有优先托管权。
8.在协议期内，乙方不得把场所改为其他用途。
协议履行中如有一方违约，除按协议中相关条款执行外，违约方需向另一方支付违约金5万元。
1.本协议一式二份，双方各执一份，签字盖章后生效。
2.本协议未尽事宜，由双方协商解决，或以补充协议形式予以补充完善。
甲方代表：乙方代表：
盖章：盖章:。
年月日年月日。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十
有效身份证件类别：__有效身份证号码：
联系电话：______。
受委托人姓名：______。
有效身份证件类别：__有效身份证号码：______。
联系电话：______。
委托人于__年__月__日在__(新生儿出生地)分娩，特授权委托__(受理人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》__。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人签：__受委托人签：
年__月__日__年__月__日。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十一
委托协议，是指民事当事人向委托的代理人说明委托事项，并且授予代理权限所使用的文书，也叫授权委托书。委托协议的内容包括：
(1)标题。写明“委托协议”或者“委托书”。例如“代管房屋委托协议”、“代卖汽车委托书”等。
(2)委托人和受委托人(即代理人)各自的基本情况。即：姓名、性别、年龄、职业、住址等。如果委托人或者受委托人是企业事业单位或者机关团体的，应当写明单位名称、所在地址、法定代表人(或者代表)的姓名、职务。
(4)署名。由委托人、受委托人分别签名盖章，并且注明时间。
委托协议的`种类很多，现举一实例如下，供参考：
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2023年医院委托协议（热门16篇）篇十二
住院号：xxx。
患者姓名：xx。
性别：xxx。
年龄：xx岁。
因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
代理人签名（手印）：xxxx。
身份证号：xxx。
住址：xxxx。
联系电话：xxx。
与患者关系：xxxxxx。
签具日期：xxxx年x月x日x时x分
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十三
根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的'患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：
性别：女;。
民族：汉族。
职务：医院院长，法定代表人。
受托人：
1、业务副院长、医务科干部。
授权事项：
在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：
____年____月____日。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十四
甲方：
乙方：
甲乙双方经友好协商，就甲方委托乙方进行产品检验事宜达成如下协议：
一、甲方将下列样品委托乙方，由乙方根据甲方要求或国家、地方、行业、企业标准对样品进行检验检测，并及时出具检验报告书交与甲方，乙方仅对甲方送样样品负责。
二、样品名称、数量及检验项目。
样品：副产盐酸;。
送样量：1000ml/批;。
检测项目：重金属含量。
三、收费标准。
检验费：_____元/件。
四、协议期限：本协议自______年元_____月_____日起至______年_____月_____日内有效。
五、收费方式：甲方送检前付委托检验费，乙方待甲方费用付清后再作检验。
六、违约责任：乙方必须向甲方提供优质的服务，检验报告书及时通知并交给乙方签收。
七、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲，乙双方各执一份。
八、未尽事宜，双方协商解决。
甲方：(盖章)__________乙方：(盖章)__________。
经办人(签字)：__________经办人(签字)：__________。
签订日期：_______年_____月_____日
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十五
经甲乙双方友好协商，就甲方向乙方提出委托设计邀请及乙方提供相关服务事宜签订以下条款：
一、甲方的权责。
1．甲方在签定协议前认真阅读并认可乙方的《收费标准及服务条款》。
2．甲方向乙方提供有关设计信息材质要求，色彩要求，布局要求，造价要求。
3．甲方负责为乙方提供现场勘测的必要条件，并协调乙方测量工作。甲方负责提供房屋相关的原始电路，水路图纸以及所在物业的相关管理规定。
4．甲方有权参与设计过程的监督，积极配合回答乙方在设计过程中的疑问。
5．甲方未通知乙方擅自对设计内容，材料，尺寸进行修改或更换，造成的后果由甲方负责。
二、乙方的权责。
1．乙方接受甲方的邀请，积极配合并为甲方认真提供设计服务。
2．乙方要严格按照甲方要求进行体贴设计，并遵守物业相关的管理规定。
3．乙方绘制的图纸必须订装成册，图面清晰，数据详细，严格执行图纸规范。
4．乙方图纸绘制完毕经甲方许可方可采用，施工过程中乙方有责任对设计内容进行监理。
5．乙方未经甲方许可不得对设计内容进行修改。
三、
本协议未尽事宜，由双方协商解决；如不能协商解决，交由有关部门仲裁解决。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________。
代表（签字）：_________代表（签字）：_________。
2023年医院委托协议（热门16篇）篇十六
有效证件号码：________。
住址：________。
委托人：__性别：__年龄：__联系电话：
有效证件号码：________。
住址：________。
本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由__作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的`签视同本人的签。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：__(或手印)__年__月__日__时__分。
受托人签名：__(或手印)__年__月__日__时__分。
医师签名：__________。
谈话地点：__年__月__日__时__分。