和解协议可以是一份书面文件，也可以是口头协议，具体形式取决于各方的意愿和需要。和解协议的范本可以帮助我们更好地理解和解协议的重要性和实施方法。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇一
主人姓名：
日期：
品种：
性别：
年龄：
毛色：
体重：
病历(案)号：
操作名称：
宠物必须在x日后带回本院拆线/检查。
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、x射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。
主人(或监护人)签字：
日期：
动物最后进食的时间：
紧急情况时的联系电话：
单位。
住宅。
手机号码。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇二
手术动物名:。
品种:。
价格:。
需要手术的名称:。
手术时间:。
主刀医生:。
一、手术过程中可能出现的意外。
由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。
现就剖腹产手术需要强调的是:。
1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。
2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。
3.由于各种病史(心脏病等)，导致手术过程中的休克以及死亡。
4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。
5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。
6.水和电解质紊乱造成休克死亡。
7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。
8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失(不孕等)。
9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。
10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
二、双方承担的责任。
由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下:。
1.犬主人应承担所有的医疗费用。
3如出现第十条所述情况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。
宠物医院手术协议书合同范本。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。
5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。
6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。
犬主人盖章(签字):_________医院盖章(签字):_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
签订地点:_____________签订地点:_____________。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇三
联系电话：
以下称为甲方。
患方：宠物主人。
联系方式。
以下称为乙方。
宠物品种。
宠物名。
体重。
性别。
毛色。
年龄。
免疫情况。
以往病史。
由于乙方的宠物所患病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币x元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。
备注：
甲方乙方。
年月日年月日。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇四
____________公司（下称甲方）
____________公司（下称乙方）
____________公司诉____________公司建筑安装工程合同纠纷一案，在______区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_______年_______月_______日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款________元，于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息；双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
（一）甲方同意变更______区人民法院（_______）___法经字第______号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款_____元，于_______年_______月_______日前一次付清”的决定。
（二）乙方于_______年_______月_______日前，付款______元；于_______年_______月_______日付款_____元。
（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30％计算滞纳金。
（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：______建筑工程公司（公章） 乙方：______百货公司（公章）
法定代表人：______________（章） 法定代表人：__________（章）
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇五
主人姓名：
日期：
品种：
性别：
年龄：
毛色：
体重：
病历(案)号：
操作名称：
宠物必须在xxx日后带回本院拆线/检查。
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、x射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。
主人(或监护人)签字：
日期：
动物最后进食的时间：
紧急情况时的联系电话：
单位。
住宅。
手机号码。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇六
电话：
乙方：，性别，民族，身份证号码，
联系电话：
年月日点分，甲方乙方在路发生交通事故，甲方驾驶的车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒，致使乙方人身受损。在交-警和保险公司出面处理后，甲方送乙方到医院住院治疗，甲方积极配合交-警部门的处理工作，全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复，在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方扣除前期支付的部分医疗费用(计：元人民币)外，另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计元人民币。乙方不支付任何费用。
二、甲方与保险公司进行理赔期间，乙方积极配合甲方出具相关证明。
三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇七
1.骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的`可能。需要再次复位或者手术治疗。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇八
甲方：地址：
法定代表人：乙方：地址：法定代表人：
丙方（保证人）：有限公司法定代表人：
鉴于：
甲方诉乙方买卖合同纠纷一案，业经市区人民法院于年月日做出号判决书判定：乙方于判决生效后十日内向甲方支付设备转让款万元，并于10日内向甲方支付逾期付款利息共计万元，案件受理费万元由乙方承担。根据该判决乙方应给予甲方共计万元。由于乙方上诉后又于2013年12月09日被准许撤回上诉，因此一审判决已于2013年12月09日生效。截止2014年03月12日乙方应向甲方支付本金和逾期付款罚息共计万元。另，根据甲乙双方签订的《合资合同》之约定，乙方购买甲方八台设备，转让价款为万元。约定分五期偿还全部价款。但至今乙方最后两笔转让款同样未支付。其中一笔已于2013年12月31日到期，至2014年03月12日本息共计万元。最后一笔转让款即将于2014年12月31日到期。综上，截止于2014年3月12日乙方欠甲方本息共计万元。鉴于此，为保障上述判决尽快顺利执行完毕，并确保甲方收回所有转让款，甲、乙、丙三方经协商一致，达成如下还款协议，以资共同信守。
一、乙方同意向甲方支付上述本金及利息共计万元。
二、付款方式。
甲方同意乙方分期付清本协议第一条约定的款项：
乙方应当于本协议签订之日起年内向甲方支付全部款项和利息。具体为：
乙方应当于2014年月日前，向甲方支付人民币万元；于2015年月日前支付人民币万元，于2016年月日前支付最后一笔转让款人民币万元。（请贵单位根据双方实际约定适当调整）。
三、担保条款。
3.1丙方在充分了解本合同全部条款之情况下，自愿就本合同项下乙方应付给甲方的所有款项（包括但不限于本金、利息、违约金、因追索而产生的律师费、诉讼费等）承担连带保证责任。
3.2保证期间为本合同生效之日起至主合同项下每期债务履行期限届满之日起两年。
四、违约责任。
4.1乙方未按照本协议第二条约定时间按期付款的，从违约之日起按违约金额的日分之向甲方支付逾期付款违约金。如乙方其中任何一期未按时或未足额支付，则视为全部款项到期，甲方有权立即要求乙方偿还剩余所有款项及利息。同时，甲方有权继续要求法院强制执行。丙方承担连带清偿责任。
4.2如乙方违约，则应承担甲方为实现债权而实际发生的一切费用（包括但不限于合理的律师酬金和费用、评估费、拍卖费），丙方承担连带清偿责任。
第五条：生效或其他。
5.1本协议履行完毕后，甲乙双方之间的纠纷即告终结，双方互不主张权利。甲方为达成和解目的做出妥协所涉及的案件事实，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据.5．2任何一方在任何时间没有行使本协议项下之权利，不得解释为已经放弃该权利。如果本协议的任何部分或者条款无效不影响本协议其他部分之效力。
5.3未经另一方事先书面同意，任何一方不得转让其在本协议项下的全部或者部分权力。
5.4本协议自甲、乙、丙三方签字或者盖章后生效。5.5本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。甲方：法定代表人：乙方：法定代表人：丙方：法定代表人：
2014年03月13日。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇九
执行申请人： (下称甲方)
被申请人： (下称乙方)
被申请人： (下称丙方)
甲方诉乙方、丙方 纠纷一案，业经 人民法院于 年 月 日作出 号判决书判令： 。因乙、丙方未履行生效判决书确定的义务，甲方于 年 月 日向 人民法院申请强制执行。现在 人民法院的主持下，各方当事人达成如下执行和解协议：
一、乙、丙方对判决书确定的还款义务不持异议。
二、为提高本案执行效率，甲、乙、丙三方约定：
三、履行和解协议的担保
四、其他
甲方：
法定代表人：
日期：
乙方：
法定代表人：
日期：
丙方：
法定代表人：
日期：
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十
甲方：
乙方：
事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣a2xx78号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计49418.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的.损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
（4）乙方的所有医疗费收据（共计xx张，金额为xx元）。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。
甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：
签订时间：
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十一
因甲方在年 月 日在驾驶号车时发生交通肇事造成行人死亡，现甲方与乙方经平等协商，在自愿的基础上达成如下协议。
一、乙方承诺：乙方是法律规定的赔偿权利人，有权签订本协议，除乙方外，其他赔偿权利人委托乙方与甲方协商赔偿事宜，并自愿遵守本协议，发生的法律后果由全体赔偿权利人承担。
二、甲方自愿给付全部赔偿权利人赔偿款万元人民币，在本协议签字之日一次性支付给乙方。甲方支付的赔偿款包括按照法律规定的全部赔偿项目，具体每项数额不再单独列举。
三、乙方收到赔偿款后在赔偿权利人之间如何分配，与甲方无关。如因赔偿权利人因分配赔偿款发生诉讼，不得将甲方或任何第三方列为诉讼当事人。
四、乙方收到赔偿款后，代表全部赔偿权利人对甲方的行为表示谅解，并应向公安机关出具谅解书，请求对甲方从轻处罚。
五、本协议签订后，赔偿权利人放弃再向甲方及其他任何人要求其他任何赔偿的.权利。
六、本协议签订后，赔偿权利人不再提起刑事附带民事诉讼，在人民法院审理时，如需要，应向人民法院出具请求从轻判决的申请书。
七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，公安机关一份，具有同等的法律效力，自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
20xx年x 月x 日
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十二
乙方于______年___月___日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的'原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的％。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的％的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：
乙方签字：
______年___月___日
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十三
乙方（监护人）： 身份证号：
甲乙双方就20xx年2月2日中午乙方子女梁张睿在用餐过程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部划伤一事，经双方平等协商、互谅互让达成以下协议：
一、由甲方一次性支付给乙方各项费用共计300元整（人民币大写：叁佰元整），该款项于甲乙双方签订和解协议书之日一次性付清。
二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃基于受伤所享有和产生的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定等各项权利。
三、甲乙双方确认：双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
四、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，乙方领取上述各项费用后，甲乙双方再无任何权利义务关系，此事永不再议。
五、本协议经双方签字（盖章）生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
六、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
年月日
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十四
乙方：娄某，身份证号：
为了解决赔偿事宜，根据相关法律、法规等之规定，现双方本着平等协商、自愿达成协议如下：
一、甲方为乙方运输人员。于20xx年2月23日，甲方在乙方的货物地（位于新乡市新乡县朗公庙镇大泉村）尚未开始运输时，鸭蛋突然摔落，致鸭蛋部分受损。后经双方抢救，但现在民造成损失和已经花费各项费用余元人民币（大写）。此费用由甲方承担。
二、乙方同意对于20xx年2月28日之后的费用由自己全部负责。
三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿乙方各项费用等共计人民币元整;该款于本协议签订之日起日内一次性付清。
四、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。
本协议一式三份，双方各持xx份。
甲方：
乙方：
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十五
乙方（侵害人）：__，男，汉族，____年_月_日出生，身份证号：__。
现关押于___。
见证人：_________律师事务所律师___，执业证号：____，地址：__。
纠纷事实与主要责任：
20__年3月2日，乙方与甲方发生争执并在争执过程中造成甲方受伤。20__年3月3日，乙方因涉嫌故意伤害罪被深______公安局刑事拘留。
由于乙方的过错行为，给甲方造成了身体上的创伤，对此，乙方深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：
1、乙方对自己的行为给甲方造成的损害，深感歉意，请求甲方予以宽恕。
2、乙方一次性赔偿甲方各项赔偿金人民币_____万元。赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[20__]20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
3、双方于____年___月____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付各项赔偿金人民币_____万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的.一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。
4、甲方对乙方的故意伤害行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回附带民事诉讼的书面请求，并向法院出具对乙方的谅解书及从宽处理的书面请求。（乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任）。
5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
6、本协议自双方签字之日起生效。本协议一式五份，双方各执一份，_____公安局、_____人民检察院、______人民法院各存档一份，具有同等法律效力。
甲方签名：（捺手印）。
签订时间：_____年___月____日。
乙方签名：（捺手印）。
签订时间：_____年___月____日。
热门宠物医院和解协议书大全（16篇）篇十六
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
问题事实与主要责任：
甲方与乙方对*********用于***********使用的降水管线丢失问题进行描述，乙方私自将住宅********位置的降水管线长度约： 米，管材型号为的物品占为己有，私自卖出，给甲方财产造成损失，对此，乙方深感愧疚。现双方就此事的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，一致同意达成和解协议：
1、乙方对自己的行为给甲方造成的损失，深感歉意，请求甲方予以原谅。
2、乙方愿意一次性赔偿甲方损失万元。
3、双方于____年 ___月 ____日在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付上述赔偿金人民币万元。乙方或乙方代理人付清上述赔偿款后，双方对此事的纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的民事赔偿责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。
4、甲方对乙方的占有财物行为给予谅解。在见证人见证下，乙方或乙方代理人向甲方支付赔偿金后，甲方撤回在派出所此案的书面请求。
5、若乙方支付上述款项后，甲方不履行本协议相关之规定（包括以任何形式主动要求公安机关对乙方追究刑事责任等情况）甲方应将上述款项退还乙方。
6、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
7、本协议经甲乙双方或代理人签字后即产生法律效力。
8、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，见证人执一份。
甲方签名：
签订时间：年月日
乙方签名：
签订时间：年月日
见证人签名：
签订时间：年月日