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医疗损害赔偿申请书篇一
《处理条例》中对项目和标准做了较为详细的规定。然而，在我国，很多当事人对医疗事故的赔偿标准却不清楚，导致他们在诉讼或索赔时，要么高价索赔，无辜增加不必要的诉讼费用及其它开支;要么索赔金额低于所受损失的赔偿标准，不能完全保障自身的合法权益。
一、医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。
二、误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
三、住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
四、陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
五、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。
六、残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。
七、丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。
八、被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。
九、交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。
十、住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。
十一、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。并且，第五十一条还规定了参加医疗事故处理的患者近-亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。
第一部分：共有赔偿项目
1、 医疗费
4） 器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。
2、 误工费
1） 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定；
2） 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；
3） 受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天；
4） 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；
5） 受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；
6） 受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
3、 护理费
1） 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；
2） 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；
5） 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止；
7） 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
4、 住院伙食补助费
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
6、交通费
2） 交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
7、 住宿费及伙食费
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
8、 被抚养人生活费
2） 被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；
3） 被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年；
9、 精神损害抚慰金
2） 侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
3） 侵权行为所造成的后果；
4） 侵权人的获利情况；
5） 侵权人承担责任的经济能力；
6） 受诉法院所在地平均生活水平。
第二部分：死亡患者赔偿项目
1、 丧葬费
丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
2、 死亡赔偿金
2） 六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3、 其他
受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
三、伤残患者赔偿项目
1、残疾赔偿金
3） 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
2、残疾辅助器具费
1） 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算；
3） 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
3、患者超过赔偿期限仍生存的费用处理
2） 赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。
4、 其他
医疗损害赔偿申请书篇二
，住址： ，法定代表人： ，联系方式： 。
，性别： ，民族： ， 年 月 日出生，住址： ，身份证号码： ，联系方式： 。
x年xx月xx日点分，在xx市xx区路，因甲方，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 元（大写：人民币 万元整）（此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用）。
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付人民币 元（大写：人民币 万元整）。
三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。
四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。
甲方账户： 。
乙方账户： 。
五、甲方的权利义务：
1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项；
2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户；
3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项；
4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据；
5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。
六、乙方的权利义务：
2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结；
3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方；
4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任；
5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据；
7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。
七、违约责任：
4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币 元（大写：人民币 万元整），若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。
八、不可抗力：
因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。
九、其他事项：
3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件；
4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件；
6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
十、争议解决方式：
本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决；协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。
十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。
十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方： 乙方：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
本协议另附以下材料：
1、乙方身份证复印件；
2、乙方户口簿复印件；
3、乙方出具的授权委托书原件（受托人仅限于近亲属或法定继承人）；
4、受托人身份证复印件；
5、经双方核对确认的甲乙双方银行账户：
6、乙方出具的收款收据原件。
医疗损害赔偿申请书篇三
乙方：________，________，________，________，________，________。
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王_____的哥哥王_____）。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
医疗损害赔偿申请书篇四
2、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付_________万元人民币。
3、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
4、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
5、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。
6、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。