最优复议申请书格式（通用14篇）

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最优复议申请书格式（通用14篇）篇一

法定代表人：刘××职务：经理。

请求事项：

申请人因与××市××科技开发公司债务纠纷一案，不服××市××区人民法院“驳回申请人申请本案审判人员陈××回避的决定”，现提出申请复议，请求法院对申请人的回避申请依法复议，变更原决定。

事实和理由：

(应祥述，此略。)。

此致

××市××区人民法院。

法定代表人：刘××。

(公章)。

××年××月××日。

写作格式。

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1.首部。

(2)申请人基本情况。

2.正文。

(1)请求事项。

3.尾部。

(1)致送人法人或其他组织的还应加盖单位公章，并有其法定代表人签名。

(3)申请日期。

(4)附项。

二、格式：

申请人(申请人为公民的)：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。

请求事项：

事实与理由：

此致

人民法院。

申请人：(签名)。

附：证据及材料。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇二

申请人：支__，男，56岁。，汉族，__省__县__乡农民，住_县__乡__村。

被申请人：__省__县税务所。

地址：__省__县__乡__街_号。

法定代表人：孙__职务：所长。

申请人因不服__省__县__乡税务所_字(__)第_号杭税处决定，特向__县税务局申请复议。请求撤销_字(__)第_号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系__-k__乡农民。__乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。19__年，乡人民政府与该乡农民付__签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付__为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械；乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元；承包期1年，自19__年1月起至当年12月底止。付__承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付__为甲方，申请人为乙方，承包期限1年；甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资；甲方分取30%的售砖款，乙方分取70%的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。19__年_月__乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付__缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付__缴纳，税务所便于19__年11月_日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。19__年12月_日，__乡税务所作出_字(__)第_号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

__乡砖瓦窑场本属集体所有制性质的乡镇企业，该企业19__年实行承包后，承包合同中明确规定由承包人付__负担税金。付__后来虽将制砖生产指标又转包给申请人，但合同中已明确约定由砖窑场的原承包人付__负担税金。并且在申请人制砖期间，窑场的产品销售、财务收支等生产经营管理权仍由付__行使。因而依照《中华人民共和国企业所得税暂行条例》规定及承包合同的约定，申请人并非纳税义务人，不应承担缴纳企业所得税的义务，不缴纳税款并不属于杭税行为。

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的_字(_)第_号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

__年__月__日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇三

________法定代表人或者主要负责人姓名__________)。

委托代理人：姓名______住址____________________________。

____________________________________________________。

____________________________________________________。

____________________________________________________。

此致

申请人：__________。

附件：

最优复议申请书格式（通用14篇）篇四

申请人：

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定***在2015年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由：

申请人因对被申请人于2015年6月19日作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于2015年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，***是在2015年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，***发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

扬州市江都区人民政府。

申请人:*************。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇五

申请人：

被申请人：

请求撤销编号：__的《__省公安交通管理建议程序处罚决定书》。

事实和理由：

20__年x月x日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁__车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：“驾驶证，行车证，有保险吗？”本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）。

申请人认为：

一、该民警的执法程序违反了20__年x月x日^v^部长会议通过、现予发布，自20__年x月x日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。

二、该民警所开具的《__省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《^v^道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款“对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。”且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。

三、具体对照而言：

1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

2、该民警违反《规定》第七条第一款：交通警察调查违法行为时，应当表明执法身份。

两名警察不但没有表明身份，而且在要求本人出具证件时态度极其傲慢；

3、该民警违反《规定》第十条：交通警察查验机动车驾驶证时，应当询问驾驶人姓名、住址、出生年月并与驾驶证上记录的内容进行核对；对持证人的相貌与驾驶证上的照片进行核对。必要时，可以要求驾驶人出示居民身份证进行核对。

该民警在拿到本人出具的证件后转头就走，并没有核对；

4、该民警违反《规定》第四十二条（一）（二）：（一）口头告知违法行为人违法行为的基本事实、拟作出的行政处罚、依据极其依法享有的权利；（二）听取违法行为人的陈诉和申辩，违法行为人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。

5、再次强调，该民警在本人在场并主动表示愿意立即离开的情况下，依旧坚持开具《__省公安交通管理建议程序处罚决定书》，与《道法》第九十三条第二款规定不符，违背立法本意。

综上所述，申请人认为警号为086632、姓名为__的民警于20__年x月x日（星期日）中午12时08分许对申请人车牌为鲁__车停放在大寺街与育才街十字路口东面的违章停车一事的处理程序违反《道路交通安全违法行为处理程序规定》第三条第三款、第七条第一款、第十条、第四十二条（一）（二）款之规定；执法依据不符《^v^道路交通安全法》第九十三条第二款规定，应认定为执法程序有严重瑕疵，执法依据适用不当。

据上事实和理由，申请人望复议机关能查明事实，依据相关法律法规之规定，支持本申请人的申请复议请求，以维护申请人的合法权益，同时督促提高执法人员的执法水平。

申请人：__x。

20__年x月x日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇六

申请人:汪某某，男，xxx年5月9日生，汉族，无业，住xx市xxxxx.

被申请人：xx市劳动和社会保障局。

法定代表人：刁**，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于xxxx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

xxxx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于xxxx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于xx**餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据xx**餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，xx**餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在xx**餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，xx**餐饮管理有限公司向xx市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人xxxx年8月至10月在南广学院工作。另外，xx**餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人xxxx年9月份在xx**餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人xxxx年9月份在xx**公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，xx**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，xx**公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与**公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人：

xxxx年月日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇七

委托代理人：姓名：______性别：______年龄：___。

民族：___职务：___工作单位：_______。

住所：_________________电话：___。

被申请人：名称：____地址：___________电话：___。

法定代表人：姓名：_________________职务：___。

案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不。

服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_________________________。

此致

申请人：_______(盖章)。

法定代表人：_____(签章)。

____年__月__日。

附：本申请书副本___份。

原处理决定书___份。

其它证明文件___件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇八

申请人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称__________________________________住址__________________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。

委托代理人：姓名______住址____________________________。

被申请人：名称____________________________住址________________________________________________________________。

行政复议请求：________________________________________________________________________________________________。

事实和理由：__________________________________________________________________________________________________。

此致

___________（行政复议机关）。

申请人：__________。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇九

申请目的：依法对申请人进行破产清算，以公平清理债权债务，保护申请人的职工、债务人以及申请人和其他相关利益者的合法权益。

事实和理由：

东莞市__电子有限公司于20__年__月__日登记设立，系由___和___投资设立的企业。注册资本港币万元。投资总额港币万元，经营期限年。现有职工人。生产经营范围为：.最近一、两年来，由于市场竞争越来越激烈，申请人的技术和管理等竞争综合实力明显不能适应市场竞争形势，持续严重亏损，无法筹集资金予以弥补。根据申请人财务资料反映：截至20__年__月__日申请人应付货款元人民币;应付短期借款元人民币(其中银行借款万元人民币，大部分已设立担保);其他应付款元人民币;帐面总负债元人民币。申请人现有资产帐面总额共计元人民币，其中银行存款元人民币(已因诉讼被法院冻结)，固定资产帐面合计元人民币，土地使用权帐面计元人民币(详见资产状况说明)债务大于资产元，严重资不抵债。自年月底以来正常生产经营无法维持，现在全部供应商停止供货，生产经营活动已停止。

综上所述，因申请人不能清偿到期债务，明显丧失清偿能力，并且资产不足以清偿全部债务，公司无法继续经营，现特向法院申请破产清算，清理债务。

此致东莞市中级人民法院

此致

敬礼!

__年__月__日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇十

书交至各班团支书或中队长处，各班团支书或中队长负责保管好所收的申请书，并将名单报至班主任处备案，作为班主任参考依据。要求用语文方格纸书写，字数要求至少两张方格纸。

（二）标题：“入团申请书”（居中）。

（三）称呼：一般写“敬爱的团组织”之类的话，这个要顶格写，后面加冒号。

（四）正文：

1、谈清自己对团组织的认识和入团要求，这是青年加入共青团组织的思想基础。

2、向组织介绍自己的成长过程，个人在思想，作风，学习，生活，工作等方方面面的情况。

3、阐明自己入团的动机，态度及愿望，入团的动机、理由要重点写。

4、入团申请书的最后部分，谈谈自己在入团后的打算，今后的发展方向。

行顶格写。

（六）落款：要署上申请人所在中队、姓名和成文日期，均写在右下角，注意排列整齐。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇十一

尊敬的学院教官队：

鉴于我学院在暑假开学新生军训期间需要教官进行军训，我志愿加入学院教官队。

正所谓“君子疾没世而名不称焉”，既然我有能力，有热情，我就想借此机会展现自己，相信我们新一届大一会在我的训练和带领下，成为一届优秀的大学生。

我已经经历了一次军训，军训的教官正是现在大二的学长学姐们，在他们带我们那几天，我无时不刻对他们充满了敬意和崇拜，在他们的带领下，我严于律己，勤奋训练，养成了良好的生活习惯。

虽然每天的训练十分辛苦，但是痛并快乐着，也正是在这样的环境下，我和我同学之间结成了深厚的友谊，体会到学长学姐给我们的关怀和温暖。

正是军训期间，教官对我的教诲和引导，成就了今天的我，让我有了良好的生活规律和学习习惯。

我怀着感恩的心情想成为一名教官，以我自身良好的风尚引导我的学弟学妹们，让这份温暖永远传承下去，一级有一级的特色，一级有一级的温暖。

此致

敬礼!

申请人：

时间：

最优复议申请书格式（通用14篇）篇十二

尊敬的公司领导：

我于20__年_月_日进入公司的员工，到今天3个月试用期已满，根据公司的规章制度，现申请转为公司正式员工。

由于之前在实习单位从事的是市政施工，有师傅指导，在技术上不懂的跟师傅提前沟通，材料，人工，机械主要是师傅负责协调沟通，我只是配合，加上当时刚毕业，工作态度，认识各方面都没有明确的学习意识，每天做好自己份内的事情其他很少去主动学习，进入公司的第一件事负责东湖项目和赣州监狱项目的维修补漏工作，也是第一次独自处理问题，由于经验的不足，没有接触过钢结构，去了现场不知道如何去发现问题，更不知道如何解决问题，导致前期工作很被动，都是跟着廖工学习，看他们如何发现问题，解决问题的方案，跟他们请教，然后自己思考，为什么这么处理，这么处理的理由，这么处理了之后还会不会存在什么问题，慢慢的对屋面维护有一定的了解，之后每次去我都会主动的去发现问题然后跟他们沟通，到现在我可以提出处理方案，在他们处理的过程中我能发现有可能存在的隐患，督促他们如何处理更合理，但是到目前东湖补漏还没有完成，更多的是自己技术上存在差距很多东西了解不全面，导致处理不合理。一个问题处理了很多次给公司造成了很多不必要的损失，深感自己专业知识的不足无法给公司节约成本。

之后在公司学习，充实自己的专业知识。cad在学校学习了三年总是停留在陌生的水平，来公司半个月cad从陌生到熟练，这让我意识到任何事情只要动手，想去学习，有信心没有做不到的，在以后的工作中，我会挑战自己，证明专科生一样可以比本科生做得好。通过在公司这段时间的学习，让我了解到，一个项目如何展开，一是处理好与总包和分包，甲方的关系。二是一个项目的图纸拿到手上要分析出难点所在，并能给出合理，最经济的解决方案。三是控制好工程质量和进度。四是最大的节约公司成本，维护公司利益。

学习了3个月之后，在车道换撑的项目上，我能较好的处理现场问题，技术和协调上我可以独立处理，但是由于经验的缺乏导致准备工作不充分，材料准备不足，耽误工期，浪费工时给公司造成损失。深刻的认识到现场要灵活处理问题，思路一定要清晰，考虑问题一定要超前，而且全面。

我在公司的工作中，公司领导和同事们的热心帮助及关爱下我取得了一定的进步。综合看来，在工作和生活中我觉得自己还有很多的缺点和不足，我只有不断在工作中学习、进取、完善自己，认真及时做好每一项任务，我相信凭着自己高度的责任心和自信心，一定能够改正这些缺点，争取在各方面取得更大的进步。这是我用心做的第一份工作，我非常热爱这份工作，这3个月我感悟到了很多;看到公司的迅速发展，我深深地感到骄傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和公司一起成长。

在此我提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为公司创造价值，同公司一起展望美好的未来!

此致

敬礼!

__年__月__日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇十三

尊敬的领导：

距20__年_月_日来到公司担任出纳一职，已经有三个多月了，现申请成为公司的正式一员。

作为一名出纳，我的主要工作是。

2、严格按照公司的财务制度报销结算公司各项费用;。

3、与银行定期对账，编制银行余额调节表;。

4、配合会计做好每月的报税和工资的发放工作;。

5、管理公司银行账户、现金支票、转账支票。

通过这三个多月的锻炼，我已基本了解了公司出纳的业务流程，在工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好领导布置的每一项任务，遇到不懂不明白的问题，虚心地学习请教，不断提高自己充实自己，希望自己能尽快上手、独当一面，为公司做出更大的'贡献。

初到公司，因为对公司不是很了解，难免会出现一些小差小错需要领导指正，但前车之鉴，后事之师，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢公司领导和同事对我的入职指引和帮助，感谢大家对我工作中出现的失误给予提醒和指正。公司宽松融洽的工作氛围，团结向上的企业文化，使我在较短的时间内适应了这里的工作坏境，同时让我很快与同事们成为很好的工作伙伴。

我很喜欢我的工作，这三个月来我学到了很多，感悟了很多，看到公司的发展迅速，我深深地感觉骄傲和自豪，也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，实现自己的奋斗目标，体现自己的人生价值，和公司一起成长。

在此我提出转正申请，恳请各位领导给我继续锻炼自己、实现理想的机会，我会用谦虚的态度和饱满的热情做好我的本职工作，为公司创造价值，同公司一起展望美好的未来!

此致

敬礼!

__年__月__日。

最优复议申请书格式（通用14篇）篇十四

人民政府：

近年来，在市委、市政府正确领导下，我乡的经济和社会各项事业快速发展，并取得了显著成效。今年，我乡将按照市委、市政府的统一部署，认真开展各项工作，确保圆满完成各项工作任务，在当前的工作中，我乡有以下几方面的工作还需市政府在资金等方面予以大力支持和帮忙：

1、黄金大道拓宽改造工程问题。去年8月我乡启动了对原唯一县通乡公路——黄金大道实施拓宽改造工程，工程按规定进行了招投标，工程拓宽改造总里程为12公里，工程总造价多万元(含招标后增加项目)，而上级补贴资金为万元/公里，项目资金缺口达余万元，而我乡几乎无资金确保工程如期完工。

2、入乡便道养护问题。由于石江乡只有黄金大道一条县通乡公路，为不影响群众出行，我乡在黄金水库边新修了一条临时入乡公路，总投资余万元，目前尚欠工程款余万元。

3、招商引资启动资金问题。我乡属非资源型乡镇，经济发展的重点为招商引资，招商引资前期投入较大，而我乡资金困难，为确保完成招商引资工作任务，请市政府给我乡安排必须的招商引资启动资金。

申请人：

日期：