2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准(实用5篇)

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2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准(实用5篇)

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2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准汇总篇一

一、中心组织结构 文档资料：

（1）中心组织架构图和岗位职责。

（2）中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

（3）中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

（1）中心主任办公会会议纪要。（2）中心质量管理委员会名单。

（1）查阅上述文档资料。

（2）访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。（周会月会有问题有解决方法）中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

检查办法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

（3）访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

（1）中心医疗质量和医疗安全的核心制度（17项）。

（2）中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

（1）中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

（2）医院第三方调解制度。

（3）中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。

检查方法：

查阅上述文档资料。

实地查看：

（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。

（2）投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。（3）随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

八、实施双向转诊制度

医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程； 文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

九、“三基三严”培训制度

文档资料：

医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（考核记录和考卷）和培训工作记录、培训总结等相关资料。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。

（3）实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。

十、急救设备 文档资料：

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。（3）实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。

十一、急救药品

文档资料：

（1）医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。

（2）医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。检查方法：（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用；抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。

（3）访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。

十二、医技科室

文档资料：

（1）查阅上述文档资料。

实地查看检查结果查询服务的实际情况。

十三、维护患者的合法权益

维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料：（1）医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。

（2）医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。

检查方法：

（1）查阅上述文档资料。

（2）查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。

（3）查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。

（4）查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。

（5）访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。

十四、建立医患沟通制度，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。文档资料：（1）医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。

（2）医院服务满意度调查问卷的统计结果。

（3）医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

（1）查阅上述相关文档资料。

（2）随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。

十五、严格规范诊疗服务行为

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗;文档资料：

（1）医院规范诊疗行为的相关规定。

（1）查阅上述文档资料。

（2）随机抽查医学检验、ct、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。

十六、《医疗技术临床应用管理办法》

文档资料：

（1）医院医疗技术管理相关制度。

（2）医院医疗技术管理档案。（3）医院第一类医疗技术目录。

（4）医院手术分级与准入管理的相关工作制度。

（5）医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。

（6）医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。（7）医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。

查阅上述文档资料。

十七、医疗安全防范处理。

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；

3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；

查阅上述文档资料。

2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准汇总篇二

1、医院医疗质量管理委员会 继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7)每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组 各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：(1)主要负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准汇总篇三

下面是小编为大家整理的,供大家参考。

医疗质量是医院的生命，是医院赖以生存的根本，是病人选择医院最直接、最主要的标准，也是医院在激烈的医疗市场竞争中取胜的根本。医疗质量管理是医院管理的核心和主题，尤其在当今卫生改革不断深入和逐步成为社会关注的热点的新形势下，医院所面临的国内、外医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。因此，认清当前医疗质量管理面临的形势，认识到存在的问题和不足，采取切实有效的策略和措施，对当前加强医疗质量管理、提高医疗质量具有重要意义。

1当前医疗质量管理面临的形势

1.1医疗质量标准不断提高

正如美国质量管理专家juran所说，21世纪是“质量的世纪”，21世纪的质量以其超严的质量要求为标志。对企业产品质量而言，质量超严意味着“零缺陷”，如电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到百万分之一。对于医院而言，超严则意味着各种质量指标标准将不断提高。不仅要诊断正确，还要定位更加精确；不仅要治疗有效，而且并发症发生率、院内感染率还要尽可能降低，疗效评价也将从短期上升到长期甚至终身疗效评价；不仅要求不能发生事故，还要“零缺陷”、“零差错”……人对生命质量的渴望和追求，正随着科学技术的不断进步和人民生活水平的提高而以惊人的速度增长着，这促使医疗技术必须永无止境地向前推进。

1.2医疗质量内涵不断丰富

医疗市场的出现使医院与患者之间的关系发生了本质的变化，从病人“求医”到医院“求患”，让医院站在了被评判席上。随着医学模式的转变和“大卫生观”的确立，医院医疗服务范围拓展到心理咨询、健康保健、整形美容等更加宽广的领域。随之而来的，以病人为中心、病人评判至上的原则，自然就促使医疗质量要求提高到更广、更深、更全面的“大质量观”水平，即不仅要实现传统意义上的诊断治疗质量高，还要实现医疗工作效率高、医疗费用合理、医疗服务质量令人满意等。正如卫生改革宗旨所指出，医疗机构要“努力用较低廉的费用，提供较优质的医疗服务”。

1.3医院发展内在需求强烈

医院的可持续发展建立在平衡、协调的综合性发展基础之上，即医院既要加强外延建设，注重引进先进仪器设备，改善工作环境，又要强化内涵建设，建章立制，质量保证，挖潜增效。近年来，许多大医院都经历过外延建设跨越发展的时期，医疗规模显著扩大、医疗环境日益美化、医疗设备更新换代，硬件建设逐渐向发达国家靠拢。然而，相比之下，医院质量建设发展的步伐却稍显滞后，与发达国家差距仍较大，而且因质量问题所带来的医疗安全隐患仍然较为突出。医院漏诊、误诊时有发生，并发症居高不下，不少岗位服务态度冷漠，医疗投诉和诉讼率正在不断上升。据中国消协统计，医疗问题在1998年首次成为投诉十大热点之一，2001年医疗问题成为六大热点之一，当前对医疗的不满意度已经达到了倒数前三位之列。因此，进一步强化内涵建设，提高医疗质量，已成为医院的当务之急。

2当前医院医疗质量管理中存在的不足

在当前医疗质量管理中主要存在着以下四点问题和不足：一是管理模式陈旧。现在的医院管理结构是按照计划经济体制时期以医疗质量管理为主的工作思路进行布局的。管理层次多，效率低。进入市场经济后，已远远适应不了现代医院发展的要求。

二是质量意识较差。少数职工缺乏责任感，医疗法制观念淡漠，医疗质量意识较差，发生医疗质量问题时不能积极查找原因，及时补救，多存侥幸心理，消极应付，结果常常导致医患矛盾激化。三是管理工作不到位。目前大部分医院医疗质量管理标准不规范，质控活动流于形式，缺乏防微杜渐的组织管理措施。普遍存在主观考核，扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。四是管理理念不够新。某些管理者的思想还停留在传统的理念上，过分看重一些考评指标的作用，而忽略了对医疗质量全程监控的管理，缺乏现代医学的大质量观，跟不上现代化医院质量管理发展的步伐。

加强医院质量管理，提高管理水平，要努力从以下几方面实现策略转型：

3.1从规模扩张型向内涵建设型发展

在当前医疗市场竞争日益激烈的情况下，如果不结合医院实际，只顾盲目扩大规模，不仅会造成医疗资源的极大浪费，还会导致技术力量分散，医务人员超负荷工作，势必严重影响医院的医疗质量。因此，只有狠抓质量、技术和服务，增强医院的内涵品质，以质量求生存，以竞争谋发展，才能在医疗市场竞争中抢占一席之地。

3.2从数量攀升型向质量效益型发展

如果医院仅仅满足于病人收治数量的不断攀升，而不从长远发展的角度来提高病人收治的质量，必将在医疗市场竞争中逐步丧失现有的优势，最终导致医疗质量的大幅度下滑和病人收治的锐减。为此必须以质量效益为评价医院发展的重点，积极倡导收治复杂、疑难和危急重病人，在高难度的临床实践中锻炼出一批业务精湛、素质过硬的学术骨干，促进医院学术水平和医疗质量的不断提高。

3.3从注重经济效益向提升竞争力发展

目前，包括军队医院在内的一些大型医院的院长用相当一部分精力考虑怎么样挣钱，这是不正常的。医院无论就其承担的使命和服务的对象，都具有特殊性，其非营利性是显而易见的。医院不能单纯按照市场规律来运行，否则就会出现偏离医院建设方向，片面追求经济利益的行为，最终将失去医院发展的动力和后劲。医院管理层必须站在战略高度上考虑发展问题，紧紧抓住学科、人才建设主线，大力强化特色、品牌战略，进而提升整个医院的核心竞争力。

3.4从粗放式经营向集约化管理发展

目前国内医院经营模式明显滞后于发展的需要，虽然绝大多数的医院都实行了成本核算，但其本质依然是粗放型的。在新形势下，医院必须转变经营管理策略，扩大经营服务范围，优化管理手段，走多元化的经营服务和集约化管理之路，为病人创造优质、高效、方便的医疗环境和条件，尽量满足不同层次病人的需求。同时，加强成本核算，控制医疗费用开支的各个环节，把降低成本与提高质量、提高服务有机地结合起来，使医院的经营管理充满生机和活力。随着卫生法制体系的健全，群众法律观念的增强，强化医疗质量管理还要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手。其次，从服务的深度和广度入手，拓展延伸服务。

在以人为本的前提下，建立新的医疗服务模式，如“三零”服务模式（零距离、零缺陷、零干扰）、多科联合门诊、医疗服务超市、一站式服务、出院追踪服务、星级标准化服务等。总之一句话，只要是病人需要的，我们就要去尝试、去实施；凡是有利于病人利益的内容，我们就要积极倡导和推行，以此扩大和拓展医疗服务的范围和领域，提高医院的核心竞争力。唯有如此，医疗质量才能从根本上得到保证。

4加强医疗质量管理的具体措施

4.1健全管理组织，保障制度落实

院、科两级质量是医疗质量管理的基础，必须大力健全和完善，使其规范化、制度化。医疗质量管理委员会要把质量管理纳入综合目标管理和医务人员考核重要内容，并制定具体实施方案及达标措施。各临床、医技科室成立以科主任为核心的质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。通过举办科主任管理培训班，组织科主任到上级医院参观学习，提高科室管理水平。通过健全质量监控考评体系，强化医疗质量检查与分析，促进医疗规章的落实、预防或纠正质量问题，以保证医疗质量的提高。

三级医师负责制是医疗质量管理的核心，要狠抓落实，明确责任，严格把关。住院医师实行3年24小时负责制，强化“三基”训练；主治医师负责指导、带教下级医师开展日常诊疗工作，要言传身教，带作风、带技术；主任（副主任）医师负责疑难、危重病例诊治及抢救，组织会诊讨论，开展教学科研工作。科主任作为行政负责人，主要职责是抓管理、抓质量、抓安全，负责医务人员考核、培训等工作，制定科室发展规划。

医疗规章制度，是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础。要以制度为纲，按制度办事，受制度约束，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为，以环节质量的提高促进最终医疗质量的提高。认真执行交接班制度、查房制度，认真坚持病例讨论制度、会诊制度、听班制度、手术分级管理制度，认真贯彻《处方管理办法》，定期检查各项制度落实情况，并制定切实可行的管理办法，保障制度落实，做到有章可循，按章办事，违章必究。新分配医务人员，上岗前必须进行规章制度培训。

4.2加大检查力度，强化质量意识

要认真落实质量检查，突出重点，抓住 当前隐藏内容免费查看难点，做到环节质量与终末质量检查相结合，专项检查与全面检查相结合，质量检查与考核评价相结合，使质量检查制度化、标准化、经常化。医院医疗质量管理委员会每季度组织一次全院性医疗质量大检查，医务部门每月进行一次医疗质量抽查，各科室每月进行一次医疗质量自查，做到基础质量、环节质量、终末质量检查相结合，重点在内涵质量检查上下功夫。医疗质量督查小组定期或不定期对各科质量进行督查，主要检查交班本、病历书写、处方、申请单、报告单、制度落实情况等，发现问题及时处理。

意识是行动的先导。医院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误意识观点密不可分。医院要开展多种形式的质量意识教育活动，增强医务人员质量意识，变被动接受检查为主动做好工作。科主任首先要提高认识、高度重视，把医疗质量作为科室管理工作重要内容。医院应强调、重申医务部门的重要地位，进一步明确其职权范围，使其充分、独立行使检查、监督、管理职能。要将医疗质量与医务人员的学习培训、进修、考核、晋升等工作挂钩，对出现突出医疗质量问题的随时进行曝光。

医疗文书是医疗质量和技术水平的具体体现，又是医疗质量管理的重点和难点。要抓紧“三基三严”训练，从每一份病历、每一张处方抓起，按照《病历书写基本规范》的要求，结合评分标准，制定具体奖惩措施，并将质量检查与考核、晋升挂钩，责任到人。要注重病历书写的及时性、准确性和真实性，重点检查疑难、危重、手术病例。发现乙级、丙级病历以及不合格处方、申请单、门诊病历等要进行经济处罚。

注重加强临床、医技协作，重视医技质量管理，建立临床、医技科室质量反馈制度。医务部门每季度组织召开临床、医技科室联席会，认真听取各方面意见，相互促进工作。医技科室要更好地为临床提供正确的诊断依据，按照质控标准，保证报告的准确性和时限性，重要诊断必须由上级医师审核签字。药剂科要配合临床医师开展抗生素合理使用及药物不良反应监测工作。

4.3狠抓医疗安全，杜绝医疗事故

医务人员要反复学习《医疗事故处理条例》，增强法制观念和自我保护意识。医务部门要积极组织开展专题报告会、法律知识讲座、医疗安全知识竞赛等多种形式的安全教育系列活动和职业道德学习教育活动，引导医务人员合理检查，因病施治，严格遵守各项诊疗常规和操作规程，认真履行告知义务，注重医患沟通，改善服务态度，提高服务质量。

各科室负责人与医院签订医疗安全责任书，把安全管理与科主任考核、评先、晋级、晋升挂钩。每月无投诉、全年无医疗纠纷赔偿科室给予当月奖励或全年一次性奖励。对发生医疗纠纷科室及当事人，视情节轻重给予批评、教育及严肃处理，如发生经济赔偿则按比例扣除当事人、科室负责人奖金。

发生医疗纠纷时，病历将作为医患双方举证的重要资料，医务人员除认真、及时完成病历书写外，应加强病案管理工作，特别是对住院病历及重要资料的保管，严格执行病案借阅、查阅、复印制度，对损害、遗失、随意涂改者严肃处理。各科室出院病历必须经质控人员及科主任审签后上交，病案室要对出院病历进行筛查、登记，合格者方能归档，缺陷病历通知责任人及时完善。

健全完善医疗纠纷预警制，努力从源头上预防和杜绝纠纷和事故的发生。医务人员在医疗活动中若发生医疗纠纷，应逐级上报，医务部门接到报告后，要认真调查核实，向患者或其家属耐心解释，必要时组织专家讨论，以书面形式给予答复，尽可能避免激化矛盾。定期举行医疗纠纷分析会，认真总结经验教训，对重点科室、重点部门提出具体防范措施，消除各种医疗缺陷与隐患。对发生医疗事故者，要严肃处理，决不姑息。

4.4开展业务学习，注重人才培养

质量管理内涵建设的深入，既包括从全院医疗质量评价的宏观管理，向病种医疗质量管理的微观管理层面深入，也包括各种质量管理方法如标准化管理等在医院质量管理各个研究领域广泛深入的应用。医务部门管理人员必须加强学习和培训，提高自身素质和管理水平，掌握和运用现代医院管理方法，积极开展质量效益年活动。要大力推行临床路径，促进诊疗标准化，通过建立医生、病人、医院管理者三者相互制约的管理模式，促进诊疗行为的规范化，增进医间协作、医患沟通。

狠抓继续医学教育，促进质量持续改进。通过培训班、讲座、会议等不同形式的继续医学教育，不断拓宽视野、丰富知识、提高能力，促进医疗质量的不断改进。每月组织全院性业务学习并实行学分制，未完成规定学分者不得参加年终考核。鼓励医务人员撰写论文、参加院外学术交流，选派科主任参加短期培训班，了解国内外学术新进展。开展多种形式的继续教育活动，活跃医院学术气氛。定期举办专业知识竞赛，每年底举行医务人员业务考试，将比赛、考试考核成绩列入年度考核内容，激发大家学习热情、充分调动工作积极性。

要以创新求改进，不断改进医疗质量，积极探索，大胆创新质量管理手段。要引入循证思想，推进决策科学化。要确定“科技兴院”发展战略，发挥重点专科作用，带动多学科全面发展。注重培养高学历、高素质的后备力量，建立住院医师培养制度、专科医师培养制度，通过规范化培训，循序渐进，不断提高专业水平，为医院长远发展奠定坚实基础。必须注重人才培养和引进，积极开展新业务、新技术，鼓励、支持各科室开展科研项目，拓宽业务范围，提高医院综合实力和竞争力。

总之，作为医院管理工作者，既要在思想上高度重视医疗质量管理的重要性，又要在行动上积极落实医疗质量管理的各项措施。只有将医疗质量抓好抓实，医院管理才会取得实效，医院发展才能顺利加速。

2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准汇总篇四

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。

(一)病历质量及管理

1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。

5.仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

(二)核心制度的落实

1.交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

2.疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。

3.三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。

4.“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。

(三)医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

(四)医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

(一)提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的`认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

(二)强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。

接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》；严格按照方案进行了自查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的情况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。

4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度（桂卫基妇20xx 58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并认真的落实了以上各项制定。

5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。

7、认真检查了产房的`各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝安全隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等情况，要认真落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

1、存在超范围执业现象

2、个别医疗护理文书不规范

3、手术登记不全面

4、存在开展二类以上手术现象。

5、院内无医疗废物交接记录

进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的`实现。

1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与安全管理小组，科室设质控小组。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，考核组每个月定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与安全、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

4、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

5、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

6、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的'意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

9、应用蒙医诊疗技术项目标准化

按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。

对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。

3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。

我院一定以此次医院等级评审暨考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

一、汲取教训、引以为戒，组织全体医务人员认真学习了《通知》精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗安全风险。

1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。

2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。

3、部分科室紫外线消毒记录不全。

4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。

三、整改措施;

1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐心的.工作态度，保障医疗安全。

2、各科室认真学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。

3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。

4、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责任意识，风险意识。

20xx.08.23

德阳市卫生局：

一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的'问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。

我院稽核领导小组于xx年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。

二、我院在xx年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。

德阳禾成肝胆病专科医院

xx年3月

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通、为和谐的医患关系做出自己的.贡献、

回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生、。

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的'学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

2023年医院医疗质量思想汇报 一级医院医疗质量检查标准汇总篇五