中秋放假安全责任书范文（17篇）

岗位职责是指在工作中所承担的职责和责任，它对于工作效率和工作质量有很大的影响。面对不同的岗位职责和任务，我们可以看看以下范文，作为参考。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇一

尊敬的`家长同志：

根据上级有关规定，中秋放假时间为：_________年9月______放假。为确保学生度过一个欢乐、祥和的节日，新牟小学特与全体学生及家签订本保证书。

1、严禁学生到池塘、水湾、河流等处玩耍;没有家长的陪同，严禁到海边洗海澡、赶海等。

2、两节放假期间人多、车多，学生应自觉遵守交通规则。乘车时，不坐三无车辆，要密切关注车况，严禁乘坐非法客运车船;步行时，过马路注意来往车辆，不跟车辆抢行，走路要走人行道，靠右行，注意行路文明。

3、外出玩耍时，不爬树，不爬高，不做任何不正当的或危险的游戏;禁止学生出入电子游戏厅、歌舞厅等社会娱乐场所。

4、出游时，应加强自我防范、自我保护意识，防止发生财物遗失、人身伤亡事故;严格要求自己，讲究社会公德，遵守公共秩序。

5、要注意做好传染疾病的预防，如流感、麻疹、流脑、肝炎等;要讲究个人卫生，不随便吃零食，野果;不吃过期和霉烂变质食品，防止食物中毒。

6、假期应养成良好的健康生活习惯，正常作息，按要求完成学习任务，在认真完成老师布置的作业的同时，抽出一定的时间多读书。假期过后，应按时到校。

_________。

____________年______月______日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇二

尊敬的家长：

您好!我校按国家法定节假日规定，“中秋”节放假时间安排：20__年9月19日—9月21日放假,共3天，(周四、周五、周六下午到校上晚自习)，周日正常上课。为确保学生在“中秋节”假期间的生命安全，请家长积极配合学校，做好孩子节日期间的安全教育工作和监护工作，让全体学生度过一个欢乐、祥和、平安的节日，防止学生出现溺水、交通等安全事故的发生，学校特与学生及家长签订安全责任书,具体内容如下：

1、在节假日期间，不做任何损坏他人财物的事，严格遵守《小学生日常行为规范》。

2、遵守交通规则，不乱横穿马路，不在马路上玩耍和追逐打闹。不要擅自单独出行。如发生意外事故，由家长承担。

3、严禁去池塘、水库、河沟、石窟等各种水域游泳、摸鱼虾、玩耍等。严禁到沙坑、高压线附近等危险地带玩耍，如出现意外，责任由家长承担。

4、加强对孩子的身心健康教育，远离不适宜未成年人进出的场所：游戏室、网吧等。

5、教育孩子，不触摸带电物体，正确操作，使用一般家用电器，避免造成意外伤害。

6、要注意饮食卫生，不吃不干净或变质腐烂的食品，以防中毒。做到饭前便后要洗手，生吃瓜果要洗净。注意预防各种传染病，有病要及时治疗。

7、不攀爬电杆、树木、栏杆、平房、桥梁、土坡，不做危险性的活动。如造成意外，一切由监护人负责。

8、家长教育、监督学生，禁止参加任何形式的打架斗殴。如造成一切事故由家长负责。

9、严禁学生带火种进入森林地带，在森林周边燃烧稻草、秸秆等易燃物品。如造成森林烧毁，由学生及家长自己负责。

10、在假期间家长是孩子的安全责任人，请家长做好孩子的监护责任，让他们度过一个平安、愉快、祥和的假期。

煎茶镇黄岛希望小学全体教师祝各位家长朋友中秋节快乐!阖家幸福!

学生签字：家长签字：

煎茶镇黄岛希望小学。

20__年9月19日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇三

孩子是家庭的希望，社会的未来，孩子的平安就是家庭幸福。为了孩子能够过一个平安快乐的假期，我们愿一块当好他们的保护伞，共同负起安全教育的责任，教育好孩子做到以下安全事项。

1、外出路上不准骑车，注意交通安全，遵守交通规则。不乘坐报废车辆，不乘坐车况不好的车辆，不乘坐超载车辆。

2、不要到石窝坑、机井、沟、河、水渠、池塘等危险地方游泳、钓鱼、玩耍。

3、不玩火，不玩弄家用电器和燃气具，预防发生火灾。

4、不允许到铁路附近玩耍，不能用石子砸火车，在钢轨上碾小刀或做出防碍正常交通的不利事件。

5、不攀爬树木、旗杆、墙壁、房屋，以防摔伤。

6、同学之间不骂人，不打架、团结互助。

7、不准从楼道栏杆上或窗台上往下张望，更不得攀爬。上下楼梯不要乱跑，不拥挤、要有秩序。

8、教育孩子不要随意和社会上的闲散人员接触，谨防上当受骗。教育孩子增强自我保护意识，提高心理承受能力，使学生健康成长。

9、不要接触剧毒农药，并远离毒品，积极预防传染病。

10、禁止出入游戏厅，不得泡网吧。

11、禁止购买、传阅黄色书刊，禁止观看、播放淫秽录相等。

12、假期期间，学生更增强自我保护意识，家长当好孩子的安全监护人，过一个平安、快乐的假期。

班主任：

家长：

学生：

__小学。

____年__月。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇四

“中秋”将至，为了贯彻上级有关部门关于进一步加强学校安全工作的通知精神，使孩子能过一个健康、安全、文明、愉快的节日，请各位家长配合学校督促好贵子女离园期间，注意安全自我防范，做好各项安全工作：

(一)交通安全方面：教育孩子在外出旅游时，应多注意交通安全，应遵守交通规则，过马路时应左右看一看有无车辆，应从斑马线上通过，通过时要注意看红绿灯，绿灯亮了，才能过马路。过马路时最好有大人陪同，会更安全。坐车时，要注意上下车要等待车辆已经停止行走了才能上下车，在车上时，注意不要把手，头等身体部位探出车窗或车外。

(二)游泳安全方面：很多孩子都喜欢去参加游泳，请家长注意不要在没有大人的陪同下，让孩子单独去游泳，特别是不要到偏僻、容易发生溺水事故的海边，湖边、河边等地游泳。教育孩子应在大人的陪伴下尽可能到专业的游泳池参加游泳，注意到专业泳池游泳也要做好各种防护措施如，不让孩子独自到深水区游泳，游泳前应做好热身运动，带好游泳圈等防溺水用具。平时，也注意不让孩子独自到河边、海边、水池边等地玩水，以防发生溺水事故。

(三)用火用电安全方面：平时在家应注意用电用火等安全，不用湿手去碰触开关，不玩插头，插座，使用电器需要插插头时，最好请家长帮忙。也不要在家里玩火，玩炮竹等，特别是不要在厨房内玩火，随意开瓦斯等，这样容易引起火灾等危险事故，如果遇到了火灾时应及时求助大人帮忙或拨打119。

(四)饮食卫生方面：教育孩子应注意饮食，不吃过期事物及没有卫生保证的食品，不吃没有熟透的食物，少喝冷饮，吃东西前应先洗手并把需要进行清洗的食物清洗干净，如：水果等，以防发生食物中毒。

(五)户外活动安全方面：家长要请孩子多注意自己的安全，进行户外活动时，不要到危险地带玩耍，如：不要到建筑工地、施工地带玩耍，不爬到高楼屋顶上玩耍，不攀登、攀爬栏杆，围墙，不在马路旁，水池边等地玩耍，以防发生安全事故。

(六)人身安全方面：应该教育幼儿不与陌生人走，看护好幼儿，不让幼儿私自外出游玩，预防绑架。严禁幼儿进入网吧、游戏厅等公共场所。下雨天，雷电交加的时候应该特别注意幼儿安全。

_________。

20______年______月______。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇五

为了能过一个愉快、祥和、安全的中秋节，我保证做到以下几点:。

1、严格遵守交通规则，注意出行安全，不骑快车、狂车，过往十字多留意来往车辆，不乘坐不安全车辆。

2、不到有危险的场所玩耍，不做有危险性的游戏。

3、注意饮食，不吃过期和霉烂变质的食品，不买“三无”产品，防止食物中毒。

4、远离网吧、游戏厅，不打架斗殴，不参与赌博活动，时刻树立安全意识，珍爱生命。

5、听从父母的教导，外出应与父母打招呼;未经家长同意，不能私自外出、外宿和远游。外出游玩时不随意和陌生人说话。

6、注意用电安全，不乱动电源、插座、以及各种电器。注意防火、防触电、防雷电等。

7、合理安排假期的时间，认真、按时完成假期作业，做好课程的复习与预习。

8、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

_________。

____________年______月______日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇六

今年的中秋节三天(9._____---9.______)，为了使您的孩子能够健康成长，确保家庭美满幸福，让孩子度过一个平安的中秋节假期，希望你平时做到以下几点:。

1、教育您的孩子不到水库、机井、塘坝、水窖、河道沙坑等深水地方玩耍。不玩火、学会防火、防溺水、防电、防煤气中毒、防饮食中毒等安全常识。

2、教育您的孩子未经家长同意，一律不准私自外出探亲、访友，离家时一定要与父母打招呼。

3、教育您的孩子遵守社会公德，遵纪守法，不做任何损害老百姓利益、危及他人生命财产安全的事情。

4、教育孩子注意交通安全，加强对孩子的交通安全的教育、监管。出行要遵守交通规则。

5、教育孩子热爱劳动，认真完成老师布置的假期作业。不参加社会非法活动。

以上诸条贵家长要认真落实，监督您的孩子自我管理、自我约束，担起孩子的安全责任，确保孩子度过一个安全的中秋假期。

班级:学生姓名:家长签字:班主任签字:。

______。

20______.____.___。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇七

为了认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的原则，切实做好涉及学生人身安全的各项工作，彻底杜绝放假期间学生一切非正常事故的发生,确保学生的假期生活平安、愉快、有意义，保证学校、社会、家长齐抓共管,特制定中秋节假期安全责任书如下，请家长按要求监护好自己的孩子，确保孩子假期安全。

1、放假前认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。

2、学生要做到不进入网吧、营业性歌舞厅和卡拉0k厅。

3、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。

4、到公共场所玩耍要有家长带领，遵守安全规则，采取保险措施。

5、游戏、玩耍时要选择安全场所，远离马路、高压线、工地等危险地带。不做带有危险性的游戏。

6、自觉遵守交通规则，注意交通安全，过马路要走人行横道，先看左后看右，不与机动车辆抢行。禁止12周岁以下学生骑自行车外出。

7、不玩火，远离火源，掌握正确使用液化气、天然气常识。

8、学生外出要征得家长同意，把自己的去向和返回时间告诉家长，有情况要及时与家长联系。家长要监护好学生，杜绝学生与不良社会青年交往，防止学生擅自离家外出。

9、严禁学生到河边、池塘边、井边玩耍，禁止学生到河里、池塘洗澡游泳。

10、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观和世界观。

11、家长要对学生进行安全常识教育，提高学生的安全素质。

班主任(签字)：家长(签字)：学生(签字)：

20______年9月_____日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇八

为进一步加强学生安全管理，杜绝各类事故发生，明确责任，确保学生安全，保证学生健康成长，保证学生假日安全管理不出问题，特制订本责任书：

一、放假前，班主任老师要对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。

二、假期内学生的安全管理由学生家长负责，家长要切实担负起孩子假期的监护责任。要加强对孩子的教育和管理，孩子外出旅游、串门等必须经家长同意;要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育，使孩子具有基本的防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防雷电、防重大自然灾害发生等防险的知识和能力。

三、严禁学生擅自到水库、河边、湖泊、池塘等地玩耍、嬉水和游泳。

四、教育学生不准玩火，严禁野外用火，加强森林防火安全教育。

五、教育学生注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩，22：00以后，不得单独外出。

六、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的.人，不做有损于社会公德的事。

七、家长要加强对学生的网络安全教育，提倡文明上网，教育学生坚决抵制黄、赌、毒，严禁进入游戏机室或网吧上网。

中心小学。

班主任xx。

xx年xx班学生xxxx。

家长xx。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇九

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十

为使学生度过一个祥和、愉快、安全的五一假期，特制定如下安全责任书：学生应做到：

1、假期间，生活要有规律，按时作息。

2、春季防火警钟长鸣。春季天干物燥，极易引发火灾，严禁任何同学带火种上山，禁止玩火放火，如有不听劝阻的同学，造成山林及其它火灾，将受到法律的严惩。

3、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不骑快车，不乘坐“三无”车辆，禁止学生骑摩托车、电动车。

4、加强自我保护意识，禁止与社会上的不良人员来往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不参与违法违纪活动，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不被其威胁吓倒，防止被拐骗、拐卖。

5、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

6、严禁到水库等危险地方洗澡。在无父母陪伴下，不要外出玩耍，旅游。严禁几个同学私自相邀外出玩耍，严禁在外边留宿。

7、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，禁止铺张浪费。不穿奇装异服。

8、注意用电安全，防止被电击伤;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

9、要认真完成假期作业，搞好复习和预习，为以后的的学习奠定良好的基础。

10、讲文明，有礼貌，待人接物体现学生风貌。

11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

学生应明确责任，严格执行以上规定。如在“五一”假期中违反上述规定，造成责任事故，一切责任由学生及家长承担。

本责任书签名后，上交学校存档。

班主任签字：

学生签名：

xxxxxx。

20xx年4月30日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十一

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十二

今年的中秋节三天(9.6---9.8)，为了使您的孩子能够健康成长，确保家庭美满幸福，让孩子度过一个平安的中秋节假期，希望你平时做到以下几点:。

1、教育您的孩子不到水库、机井、塘坝、水窖、河道沙坑等深水地方玩耍。不玩火、学会防火、防溺水、防电、防煤气中毒、防饮食中毒等安全常识。

2、教育您的孩子未经家长同意，一律不准私自外出探亲、访友，离家时一定要与父母打招呼。

3、教育您的孩子遵守社会公德，遵纪守法，不做任何损害老百姓利益、危及他人生命财产安全的事情。

4、教育孩子注意交通安全，加强对孩子的交通安全的教育、监管。出行要遵守交通规则。

5、教育孩子热爱劳动，认真完成老师布置的假期作业。不参加社会非法活动。

以上诸条贵家长要认真落实，监督您的孩子自我管理、自我约束，担起孩子的安全责任，确保孩子度过一个安全的中秋假期。

班级:学生姓名:家长签字:班主任签字:。

松崮小学。

松崮小学20__.9.5。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十三

为使学生度过一个祥和、愉快、安全的五一假期，特制定如下安全责任书：学生应做到：

1、假期间，生活要有规律，按时作息。

2、春季防火警钟长鸣。春季天干物燥，极易引发火灾，严禁任何同学带火种上山，禁止玩火放火，如有不听劝阻的同学，造成山林及其它火灾，将受到法律的严惩。

3、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不骑快车，不乘坐“三无”车辆，禁止学生骑摩托车、电动车。

4、加强自我保护意识，禁止与社会上的不良人员来往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不参与违法违纪活动，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不被其威胁吓倒，防止被拐骗、拐卖。

5、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

6、严禁到水库等危险地方洗澡。在无父母陪伴下，不要外出玩耍，旅游。严禁几个同学私自相邀外出玩耍，严禁在外边留宿。

7、严禁吸烟、喝酒。提倡节约，禁止铺张浪费。不穿奇装异服。

8、注意用电安全，防止被电击伤;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。

9、要认真完成假期作业，搞好复习和预习，为以后的的学习奠定良好的基础。

10、讲文明，有礼貌，待人接物体现学生风貌。

11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。

学生应明确责任，严格执行以上规定。如在“五一”假期中违反上述规定，造成责任事故，一切责任由学生及家长承担。

本责任书签名后，上交学校存档。

班主任签字：

学生签名：

雷村中心校。

20xx.4.30。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十四

为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。

一、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：

3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的;。

10.学校有未依法履行职责的其他情形的。

2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;。

3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的;。

5.在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的;。

6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的;。

7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的;。

8.学生自我伤害造成伤残死亡的;。

9.学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的;。

10.学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的;。

12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的;。

三、学校免责范围。

2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的;。

5.学生自杀、自伤的;。

6.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的;。

7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的;。

8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的;。

9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的;。

(二)下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的;。

2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的;。

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的;。

4.其他在学校管理职责范围以外发生的。

四、本协议自签字之日起生效，有校期为学生在校学习期间。

五、本协议未涉及之处以国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。

家长(监护人)签名：

20xx年x月x日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十五

为进一步加强学生安全管理，杜绝各类事故发生，明确责任，确保学生安全，保证学生健康成长，保证学生假日安全管理不出问题，特制订本责任书：

一、放假前，班主任老师要对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。

二、假期内学生的安全管理由学生家长负责，家长要切实担负起孩子假期的监护责任。要加强对孩子的'教育和管理，孩子外出旅游、串门等必须经家长同意；要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育，使孩子具有基本的防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防雷电、防重大自然灾害发生等防险的知识和能力。

三、严禁学生擅自到水库、河边、湖泊、池塘等地玩耍、嬉水和游泳。

四、教育学生不准玩火，严禁野外用火，加强森林防火安全教育。

五、教育学生注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩，22：00以后，不得单独外出。

六、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的人，不做有损于社会公德的事。

七、家长要加强对学生的网络安全教育，提倡文明上网，教育学生坚决抵制黄、赌、毒，严禁进入游戏机室或网吧上网。

中心小学。

班主任（签名）：

学生（签名）：

家长（签名）：

日期：

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十六

身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下：

1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品（例如不合格或者廉价充电宝）。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。

5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

保证人：xxx。

家长：xxx。

20xx年xx月xx日。

中秋放假安全责任书范文（17篇）篇十七

尊敬的家长：

20__年元旦假期来临，今年元旦放假时间为20__年1月1日。为确保学生安全，让每名同学过一个平安、愉快的假期，请同学们严格做到以下几点：

1、森林防火安全。冬季干燥，学生不私自进入山林，不带火种上山、不玩火、不纵火，保护森林资源，违反规定造成火灾将受到法律制裁。

2、交通安全。行车、走路时遵守交通规则，不在公路上玩耍;不乘坐拖拉机、农用车等非客运车辆，不乘“三无”的车辆及其它违规车辆，学生不得驾驶摩托车、汽车等机动车辆。

3、烟花爆竹燃放安全。燃放烟花爆竹时须小心谨慎，应在家长的带领下燃放，远离人群及居住区。

4、人身安全。学生外出应由家长陪同，未经同意不得私自外出、走亲访友、外宿或远游。

5、饮食卫生安全。注意饮食卫生，不食用过期、变质食品和无证摊点食品，不暴饮暴食。注意个人卫生，经常用肥皂和流水洗手，防止各种传染病发生。

6、不进网吧等不适宜未成年人进入的场所;学生上网应在家长监护下进行。

7、防溺水安全。不到沟渠、河塘、水库等冰上玩耍，防止溺水事故发生。

8、遵纪守法。学生自觉遵纪守法、礼貌待人，做一个遵守法律法规和道德规范的好公民。

各班主任放假前开好班会，强调以上安全问题。以上规定，希望各位同学严格执行，如因不按规定执行，造成安全事故，应由学生及家人负全责。

班级：

班主任签名：

学生签名：

致此。

敬礼!

时间：20__年__月__日。