充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)

时间:2023-11-06 作者:飞雪充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)

作文是我们与他人交流和沟通的重要方式,通过书写文字能够传递自己的情感和思想。接下来是小编为大家推荐的一些范文范本,希望能够给大家带来一些灵感和启示。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇一

承诺单位(人):

本单位于。

日承接xxx有限公司xxx楼楼顶建筑防水修补业务,为保证我单位施工人员有序、安全进行作业,维护业务双方利益,本单位特作以下安全责任承诺:

二、本单位(人)保证在作业前期、后期及作业中严格做好各项安全检查及防范防护工作,严格按照国家法定的安全作业规程进行施工。

三、因本单位(人)未按以上承诺条款执行,或因本单位(人)其他的单方面失误,其产生的所有相关法律责任和经济赔偿由本单位(人)自行负责。

四、本承诺书壹拾贰份,本单位(人)和xxx有限公司各执壹份,均具有同等法律效力。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇二

为落实我单位的安全管理责任和义务,保证气瓶的安全使用,保护人身和财产安全,特做出以下承诺:

一、保证所充装的气瓶全部是本单位自有产权瓶,对气瓶的安全负责。

二、不充装超过检验周期、不符合安全技术规范及报废的气瓶,负责将超期气瓶和不符合安全技术规范的气瓶送交气瓶检验站检验,对所有报废气瓶送交钢瓶检验站报废销毁。

三、在用的特种设备及安全附件做到日常维护保养,定期检验、定期效验。

四、制定事故应急救援预案、安全管理制度和操作规程,保证安全管理人员和操作人员持证上岗。

五、向消费者保证充装的气体质量和充装量符合安全技术规范规定及相关标准的要求,并向气瓶使用者宣传安全使用知识。

六、严格按照气瓶安全技术规范及有关国家标准的规定从事充装经营活动。

七、我单位如果违反上述条款将接受相关监督管理部门依据《特种设备安全监察条例》、《气瓶安全监察规定》等国家相关法律法规的严肃查处。

以上承诺,我们接受社会各界及政府有关部门的监督!

承诺单位(公章):

备注:本承诺书一式两份,一份承诺单位留存,一份溧水质量技术监督局留存。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇三

承诺人:

车队负责人:

工程名称:云南省国道324线昆石公路宜良城区改造工程。

因业务需要本人,车牌号,自愿加入罗浩车队运输土石方,本人自愿对车队及公司作以下几点承诺:

1、运输车辆须证件齐全,有本车保险。

2、在工作之日内严禁酒驾和违章操作,坚决遵守国家交通法规。

3、在工作中如出现当地村民阻扰工地施工,当事人应及时上报车队,交于公司处理,严禁打架斗殴,如造成后果交于公安机关处理。

4、如本人违返以上条款和出现交通事故,由自己承担,与车队及施工方无任何直接和连带责任。

5、如施工员指挥不当引起的车辆损坏及人员伤亡,由施工方负责。

6、本承诺书每台施工车辆及其车司机各执一份,车队各保存一份。经双方签字后立即生效。

承诺人:身份证号码:

车队负责人:身份证号码:

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇四

安全无小事,交通安全从我做起。众多的事故告诉我们,交通事故的发生往往只是行人一念之间的疏忽、大意。为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性,保障每一位同学的生命安全,保障学生上学、放学路上的交通安全,江义小学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺:

1、对孩子履行监护人的义务,保障孩子在校外的交通安全。

2、配合学校加强对孩子的交通安全教育,提高子女的交通安全意识。

3、加强对孩子交通安全管理,发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

4、指导孩子正确骑行自行车,严格禁止孩子骑电动、摩托车等机动车上学、放学。

5、密切与学校沟_____同教育管理学生。

1、认真学习交通安全知识,遵守交通法规,提高自己的安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通法规,骑自行车时不要双手离把、攀扶其他_____或者手中持物;不追逐打闹,不三五并肩行驶;严禁后座带人;严禁在校园内骑车;不违章骑车。

3、严禁骑电动、摩托车或其他机动_____上学。

4、在道路上行走做到:走路靠右行,不违章过马路,“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

5、严格遵守“五不”原则:不搭乘证件不全的_____;不搭乘超载的_____;不搭乘非客运_____;不搭乘司机酒后、疲劳等的_____;不搭乘危险驾驶的_____。

6、严格执行学校、家长的交通安全教育。

保证人:_________。

20_________年_________月_________日。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇五

我公司领导班子全体成员代表全体员工,在工作中认真履行安全生产职责,忠实执行各项安全工作制度规定,向集团郑重承诺:

1、严格遵守国家法律、法规,坚持贯彻“安全第一,预防为主”的方针,切实落实各级人员安全生产责任制,努力实现安全生产可控、在控和能控。

2、建立健全生产安全保证体系和监督体系,完善生产安全指挥系统,健全安全管理和考核制度,制定实现本单位年度安全生产工作目标的工作重点要求和措施,并跟踪检查执行情况。

3、在电网调度、运行、检修等生产工作中开展安全性评价工作,认真做好危险点分析和预控,大力开展标准化作业,对生产和工作现场的安全状况进行科学分析,找出薄弱环节和事故隐患,及时采取有效的防范措施。

4、确保安全资金的投入,配备满足安全生产需要的安全设施、设备、器材。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动保护用品,并督促其按规定佩戴、使用。不断完善设备防护设施,定期做好设备检修,记录齐全,认真做好改进安全生产条件工作,努力实现本质安全。

5、在本单位开展定期、不定期安全检查,认真查找各类安全隐患,发现隐患及时消除,并及时上报隐患排查整治情况。

6、对重大危险源和易发生事故的重点部位实施有效监测、监控。落实重点部位、重点岗位应急措施,建立定期巡回检查制度。制定安全事故应急救援预案,并定期演练。

7、定期做好本单位全体从业人员的安全培训和教育,不断提高从业人员的安全意识和安全技能水平。保证单位负责人、安全管理人员、特种作业人员100%持证上岗,总结和推广安全生产的先进经验,表彰安全先进典型。

8、加强本单位安全文化建设,组织全体从业人员,紧密围绕本单位的安全生产形势,开展思想政治工作,采用各种生动有效的形式,对职工进行安全思想、敬业精神和遵章守纪等教育,使职工树立起牢固的“安全第一”思想。

9、认真贯彻落实国家及上级关于保护电力设施、消防安全和反窃电的政策、法规及规定,切实做好本单位所辖电力设施的安全管理,确保电力设施的安全运行。健全保卫管理制度,落实安全防范措施,定期组织治安、消防安全大检查和消防演习,并配合当地公安部门做好外力破坏及火灾事故的调查处理工作。

10、依法参加工商保险,为从业人员缴纳保险费,对事故伤亡人员的赔付按照国家有关规定执行。

11、如违反上述承诺,我愿意承担相应的法律责任,并接受相应的行政处罚。

承诺单位(章):

主管副职签字:

承诺时间:

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇六

为配合学校加强对20届毕业学生离校管理,促进学校相关工作的正常开展,维护正常的教育教学秩序,同时也为规范自己离校期间的言行举止,树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求,本人自愿签订20届毕业学生离校安全责任承诺书,现承诺如下:

1、本人因自身原因,自愿申请离校,离校起止时间为:20年月日至月日。

2、离校期间,本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范,增强安全责任意识,若出现一切涉及人身、财产等安全事故,责任由本人自负。

3、离校期间,我将严格按照学校有关部门工作要求(如实习、毕业论文等管理规定)完成毕业阶段的相关事宜,若遇特殊情况将及时办理相关手续,若因自身原因影响毕业,责任由本人自负。

4、离校期间,我将主动与家长、班主任和学校保持联系,随时保持通讯畅通,并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实,责任由本人自负。

本人已完全知晓以上内容,并信守承诺!

年级:xx。

专业:xx。

本人联系电话:xx。

qq号码:xx。

家长联系电话:xx。

承诺人(签字):xx。

20xx年x月x日。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇七

我公司愿意承担施工任务,根据贵公司安装施工招标书的要求,如我司有幸中标,我方结合本工程的特点,依据我公司雄厚的施工技术力量,对本安装工程的施工招标作如下承诺:

工程质量做到一次验收合格率100%,一次启动成功,质量优良并达标投产;确保招标文件要求的工期,施工人员提前进行施工准备和乙供材料设备订货工作;提高服务水平,安装工程包修一年,终身保修;文明施工,保护环境,做好与其他施工单位的协调工作,不发生违反社会治安事件。

根据项目特点及工程建设的实际需要,我们充分考虑了拟派项目管理班子成员的专业、年龄、经验等因素,保证项目管理人员配置合理,且主要人员具有同类工程的施工经历,项目中标后能够确保及时到位。

为确保工程建设目标的实现,我们将选择曾先后承担过大型民用工程、具有丰富同类工程施工经验的作业人员为本工程主体施工力量。

我们承诺工程符合国家施工质量验收标准,顺利通过业主、总承包及供电公司的验收。

杜绝安全事故发生。严格遵守业主、总承包对现场安全的有关规定。杜绝破坏周边地下管网、管线设施的行为,同时制定在施工中突发事件的应急处理方案。除上述要求外,做好施工期间的环境保护。工程工期积极响应业主方拟定工期,确保施工期间工期节点的按时完成,甲方具备送电条件的情况下按规定的竣工日期内完成竣工验收。工程文明施工确保在整个工程施工期间直至竣工完毕均要实施标准化管理,并达到南京市文明工地的要求。

确保箱变后期使用过程中的维保维护,出现非供电局原因的意外停电事故保证20分钟内到场,一小时之内将故障排查完毕,恢复供电。

投标人(公章):

日期:年月日

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇八

大学生是具有完全民事行为能力的自然人,能够为自己的行为承担相应的责任。为贯彻落实国家、学校有关安全工作管理规定,防范于未然,进一步帮助学生明确安全工作的规范要求,增强安全观念,提高学生的自卫、自防、自救能力,确保此次于20xx年3月23日“遵守交通,关爱生命,创建文明城市”活动的安全完成,特签订此安全责任承诺书。1:在活动准备开始时,参加人员必须在指定地点集合。

2:活动期间请各成员服从责任人的安排,遵守纪律,勿嬉戏打闹。

3:活动过程中遇到突发事件冷静应对,并及时报告给负责人,寻求最佳解决方法。

4:在活动期间,若不遵守者出现安全事故一切责任自负,积极协助社团负责人做好安全事宜、杜绝各种安全事故的发生。

5:因违反法律,学院及有关条款在校外造成安全事故的同学一切责任自负。6:社团成员在社团组织中因个人原因造成的安全事故,一切责任自负,与学院社团无关。

20xx年xx月xx日。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇九

长兴小浦三银油漆店,位于小浦浦长大道164号,经营用房为租用的店面房,营业面积为30平方米,建筑物为砖混结构,拟票据批发经营(无仓储)油漆及配套的稀释剂,经营的油漆和稀释剂是采用直购直销的批发经营方式,从供货单位提取后直接将货物送给客户,经验办公场所只负责票据往来和财物结算。

本店初步建立了各项安全管理制度,个岗位责任制,安全操作规程和事故应急预案。

建立以法人为首的安全管理小组,由法人全全负责。

本店负责人,管理人员都已取得上岗证。

经验场所仅做办公用,无生活设施,进出独立,交通便利。

经营办公场所配备相应的灭火器,张贴警示标志。

本店承诺进行(无仓储)的经验活动方式,在今后的经营活动中做到;

1;严格遵守执行国家,行业相关法律,法规和标准。

2;在经营活动中把购销,运输的安全管理工作放在首位,抓好安全工作,落实安全生产责任制。

3;加强各项安全管理制度,落实安全防范措施,不断完善各级岗位责任制,各项安全消防管理制度,安全操作规程,确保各项安全防范措施执行到位,有效遏制危险化学品事故发生。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十

总承包单位:

承诺单位:

负责人:

1、健康目标:无职业病发生,无损害人身健康;防止中毒等事故的发生。

2、安全目标:重大伤亡、火灾、爆炸、设备等事故为零。

3、环境目标:保护生态环境,文明施工,无施工污染,无噪声扰民,无水体污染。

4、员工岗前教育合格率100%,特殊岗位人员持证率100%,hse管理人员持证率100%。

1、严格贯彻执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等国家、业主要求的有关安全生产的法律、法规和标准,执行中国石化集团公司和青海盐湖金属镁一体化所涉及工程合同中相关的安全生产规章制度和安全操作规程,制定本单位安全生产管理制度,落实事故防范措施。执行落实上级和本单位对安全生产的指令和要求,全面负责本单位的安全生产。

2、建立健全的施工安全管理组织机构和安全生产责任制,明确组织机构责任人员的安全职责;明确安全第一责任人,并按要求配备施工现场安全负责人和专职安全管理人员,负责人和专职安全管理人员具备相应的安全生产知识要求和管理能力,取得安全生产管理考核合格证和安全管理资格证,合同执行期间,未经甲方同意不随意更换;项目施工期间,提供必要的人、财、物资源,保证安全投入的到位,以达到hse管理体系正常运行与持续改进。

3、认真执行安全生产的各项法规、规定、规章制度及安全操作规程,合理安排班组人员工作,对本单位人员在生产的安全和健康负责。

4、为其从业人员办理工伤保险或人身意外伤害保险,缴纳保险费用,确保整个施工周期有效。

5、按照中国石化第五建设公司hse管理标准和工程项目hse管理计划书的要求,依据工程施工的安全难点和特点,有针对性地制定工程施工的安全管理制度和措施。按照本项工程的施工组织设计、施工方案和hse管理计划、安全保证措施的要求进行施工。

6、按要求参加安全例会,并定期将本单位安全管理情况和安全计划布署上报项目部hse管理部门。

7、自觉接受安全部门和安全管理人员的监督检查,对查出的缺陷和隐患及时进行整改。

8、保证为从业人员提供符合国家标准、行业标准及五建公司标准的劳动防护用品,并按规定正确穿戴和使用。

9、按规定在施工现场设置临时用电设施、安全防护设施、现场警示标志和消防器材。

10、进入青海盐湖金属镁一体化工程施工现场,严格遵守业主的安全规章制度,出入厂门服从门卫人员的管理,节假日及夜间施工必须经甲方同意。

11、严格履行各项劳务用工手续,做好本单位人员的岗位安全培训,经常组织学习安全操作规程,监督本单位人员遵守劳动、安全纪律,做到不违章指挥,制止违章作业。

12、组织职工学习业主、五建公司各项安全生产规章制度和安全技术操作规程,教育员工遵章守纪,制止违章行为,确保安全生产。有权拒绝违章指令。

13、组织本单位的安全活动,开好班前安全生产会,坚持班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全。

14、支持本单位安全员工作,及时采纳安全员的正确意见,发动组织职工共同搞好安全生产。

15、负责本单位安全检查。发现不安全因素及时安排相关人员消除,发生事故要向上级立即报告,同时组织抢救、保护现场、做好详细记录,并参加事故调查、分析,落实防范措施。

16、负责生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器具的日常检查维护工作,使其经常保持完好和正常运行。督促教育员工合理使用劳动保护用品、用具,正确使用灭火和气防器材。

17、负责本单位基层建设、基础管理,提高班组管理水平。保持生产作业现场整齐、清洁,实现清洁文明生产。

18、落实好直接作业环节的监护工作。

承诺誓词:我已熟知承诺书的内容,愿认真执行。在本项目施工过程中,我愿提供必要的人、财、物资源,保证安全投入的到位,以达到hse管理体系正常运行与持续改进。若违反承诺,愿承担相应的责任。

承诺人:xxx

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十一

发包单位:深圳市xxx科技有限公司(以下简称甲方)。

承包单位:(以下简称乙方)。

为确保建设工程在施工中人身、设备的安全,依据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》等法律、法规、规定,明确安全责任,保证员工和其他所有职工在工程建设过程中人身健康安全,预防发生各类施工安全事故,经双方协商,甲乙双方自愿签订本协议(本协议与《工程承包合同》合同编号:jyd_20101116同时生效),现乙方在实施过程中的安全责任明确如下:

1、乙方施工人员的人身和财产安全自负全责。

2、乙方工作人员必须无妨碍工作的病症,否则不得参与工作。凡已登记的工程施工人员不得随意更换,不得冒名顶替。

3、乙方进行特殊作业、危险作业的项目施工时,必须事先编制安全施工措施,人员必须具备相应的施工资格;从事电气上的工作,施工人员必须具有相关认证证书(如电工证等)。

4、乙方必须按国家有关规定,为施工人员配备合格的劳动防护用品及安全用具,并保证施工工具、器械使用安全。

5、乙方必须在相应的施工场所设置各类安全防护设施、遮栏、安全标志牌、警告牌等,施工完成前不得擅自拆除、更改。

6、乙方应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工,严禁使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。

7、如因乙方施工管理不到位或施工(技术)人员不按规范施工或违反有关安全操作规程、规定而造成的一切安全事故和损失或对第三方造成损失的,均由乙方承担全额的经济损失及相应的法律责任。

8、乙方必须严格控制工程项目的施工范围,遵守学校的规章制度,服从校方管理,文明、规范、科学施工,注意形象不准打架闹事、不准光膀子、不准随地大小便和乱扔垃圾。

9、乙方施工人员违反有关安全生产规章、制度时,甲方监管人员有权予以纠正制止,有权通知乙方并进行扣减工程款的处罚。

乙方代表(签字/盖章):甲方代表(签字/盖章):。

签定日期:年月日协议期限:至本工程完工

注:本责任书一式二份,由甲方、乙方各执一份。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十二

为了确保食品消费安全,杜绝假冒伪劣和有毒有害食品送入流通领域、努力营造健康、安全、有序、诚信的消费环境,作为食品安全第一责任人(法定代表人或经营者)xx对其经营的食品安全负首要责任,并作如下承诺:

1、不销售假冒伪劣、有毒有害、不合格、腐烂变质、不符合卫生标准以及“三无”食品,不作引人误解的虚假宣传。

2、不销售未经检验、检测、检疫或经检验、检测、检疫不合格的食品以及未取得国家食品生产许可证,无qs标志的食品。

3、严格遵守《产品质量法》、《食品安全法》及食品安全相关的法律、法期的规定,自觉接受食品药品监管部门的监督管理,自觉接受社会和消费者的监督、做到诚实守信,依法经营,守法经营。

4、建立并执行商品质量验收、购销台帐和索证索票制度严把商品进货质量关口,坚决不从非法渠道购入商品。

5、建立并执行食品质量管理制度,根据食品保质期限,定期检查待销食品、厍存食品的质量状况,及时清理过期、变质食品。

6、建立并执行不合格食品退市制度,发现不合格食品,立即停止销售,并采取销毁等措己以处理。对已经售出的严格危害人身安全的食品,在营业场所内公示,并在新闻媒体予以公告,负责将食品召回、销毁。

7、市场开办单位加强对进入市场内食品经营者的管理,与进场经营者签订《食品安全承诺书》,并在市场显著位置公布不合格食品及违法经营等信息,确保进入市场销售的食品质量安全。

8、若违反以上承诺,将依法主动接受食品药品监管部门的处理。

承诺人(签名盖章):xx

xx年xx月xx日

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十三

为了落实安全生产责任,明确工作目标和要求,强化责任心,充分调动员工积极性,做到奖勤罚懒,奖优罚劣,体现责、权、利相一致,达到有效管理,确保实现全年工作目标之目的,特签订本责任书:

一、安全生产责任及工作要求

1、根据矿井生产需要,及时组织安装调试好机、电、运设备及其保护装置。设备安装符合行业、规程相关要求。不符合要求的设备(含电气)严禁使用。

2、搞好机电运设备的日常检查维护保养。机电设备必须挂牌管理,管线吊挂整齐,机电设备发生故障时,及时修理或更换,保证生产生活正常。 做好检查、维修和更换记录。

3、根据矿井生产需要及时提交材料、设备、配件采购计划。

4、负责检查矿灯完好情况,不符合安全要求的矿灯责令充电工修理或更换。。

5、负责备用柴油机组及时正常发电,保持安全监控系统正常使用。

6、遵守矿纪矿规,搞好轮流值班制度,搞好团结协作。

7、完成领导交办的临时工作任务。

二、全年安全生产目标:

确保电工组安全生产,全年杜绝轻伤以上事故。

三、奖惩

1、安全:全年未发生重伤以上事故奖励20xx元;发生重伤以上事故罚款20xx元。

2、生产:按时完成年度考核计划奖励20xx元;未完成考核计划罚款20xx元。

机电矿长: 机电队长:

年 月 日

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十四

安全责任重于泰山,为了将学校安全教育工作落到实处,明确安全责任,增强安全防范意识,确保学生人身安全,杜绝意外事故的发生。特制订班主任安全管理责任协议,做到:

1.班主任为班级安全管理的第一责任人,对本班学生安全及教室内的设施设备安全负责。认真落实学校安全工作的各项要求,及时解决班级出现的安全问题,认真做好班级内各种不安全因素的排查和登记工作,发现问题及时向学校领导汇报。

2.对学生进行长期性的思想品德和安全知识教育,切实做好学生细致的思想工作,经常向学生进行防交通事故、防溺水、用电安全、防盗、防火、以及饮食卫生等安全知识的教育,防微杜渐,增强学生的安全防范意识。

3.进行日常行为的教育,禁止学生在走廊、楼道等公共场所追赶、拥挤、打闹。在班级设立若干安全员。

4.保证每天做到晨检,仔细查看学生精神和身体状态,认真记录,及时上报。

5.充分利用晨检、班会等时间开展学生安全教育。特别注意根据季节变化提醒学生预防疾病,防范各种可能发生的自然灾害和安全事故,提高学生安全防范意识和逃生自救技能。

6.严格执行学生考勤和请销假制度,做好学生考勤统计工作,及时了解未到校上课或中途离校学生的.情况,并及时与家长取得联系,做好记录。

7.对有特异体质和心理异常的学生,应在家长的配合下及时做好记录。在安排体育、劳动、大型活动等时予以照顾。

8.协助学校与家长签订安全协议书,并做好协议书回执留存。通过家长会、家访等形式开展家长安全教育,让家长切实担负起监护人职责,做好学生安全教育监管工作,特别是保障学生校外安全。

9.组织班级集体活动必须征得学校领导同意并报上级教育行政部门批准后方可进行,做好安全预案和活动前的安全教育工作。

10.发现学生在校出现身体不适或危险情况时,要立即采取措施、组织抢救,并及时通知家长、报告学校。

11.因未认真履行上述安全责任协议而造成事故的,按照有关规定严肃查处理。

12.完成学校领导小组交办的其他安全工作。

学校签章:

班主任:

20xx年月日。

20xx年月日。

充电桩安全责任承诺书(优秀15篇)篇十五

大学生是具有完全民事行为能力的自然人,能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的.安全意识,明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任,特签订学生安全责任协议书。

在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为,违者按院系相关规定处理。

(四)在外实习期间,因他人行为引起学生人身伤亡的,由致害人承担相应责任;

(六)在外实习期间,因往返校内外途中所发生的一切安全事故,由学生家长和本人承担;

(七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字:

家长签字:

年 月 日

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