精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）

撰写一份优秀的申请书需要认真思考，准备充分，以及突出自己的亮点。以下是一些经典的更多申请书范文，它们可以帮助我们理解和掌握更多申请书的写作方法和技巧。

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇一

协议人：

协议人：

20____年____月____日，在____县____镇工商局菜市场________与________因矛盾纠纷，________将________砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议：

一、由________一次性赔偿________因伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。

二、款项分二次付清，协议签定后由________一次性先付人民币____________元________元整。余下________元在____日内一次性付清。在________受伤之日________支付了人民币________元整。

三、违约由________按每日____%支付违约损失金。

四、该协议签字即生效。

五、该协议一式两份，双方各持一份。

协议人：

协议人：

日期：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇二

户口所在地：__________________，联系电话：__________________。

户口所在地：__________________，联系电话：__________________(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

依据《中华人民共和国民法典》(20xx年.1.1生效)及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

见证人：__________________

签订日期：__________________

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇三

甲方：xxx，性别男，汉族，xx岁，建筑工人、身份证号： ，户口所在地：xxxx，联系电话： 。

乙方：xxxxxxx有限公司

事实概 述：20xx年5月3日，陈胜受中华兴建设有限公司雇佣，在中化兴建设有限公司承包的通辽金化工有限公司恩德炉工地工作时，因在一个工地施工的辽宁恩德工程建设有限公司的卷扬机离外墙过近，没有指挥人员，没有安全防护措施，陈万胜在经过唯一通道进入脚手架时被卷入卷扬机，造成重伤。后在通辽市中医院治疗31天。目前陈万胜仍现瘫痪在床，日常生活需完全依赖护理。

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 7 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、全部手术费等其他各类费用共计人币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。

二、甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、如果有补充协议双方协商，按补充协议为准;协商不成，在通辽市人民法院提起诉讼;

八、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：

乙方：(签字和公章)

年 月 日

年 月 日

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇四

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，汉族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××时××分许，受害人×××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达×天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

二、付款时间及办法：

三、保险费事项：

四、工资事项：

五、向法院申请宣告死亡事项：

六、搜寻尸体事项：

本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

甲方： 乙方：

时间：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇五

甲方：

乙方：

事实概述：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇六

乙方：姓名：_______性别：____民族：_____住址：____________身份证号码：___________电话：____________。

事由：_____年____月____日____时，因__________________一事。现甲方与乙方经充分协商，自愿达成如下协议：

一，甲方一次性向乙方赔偿________事故的医疗费（含抢救费用）、后续治疗费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费等各种费用合计人民币（大写）________元整（小写_____元）。上述偿款已经包含法律、法规及有关司法解释所规定应由责任方承担的所有赔偿项目，并已经考虑双方对事故发生所负责任。若各方在本协议之外还有其他的损失或费用，将视为各方自行承担，并自愿放弃向对方主张的权利。

二，赔偿费用支付时间和方式：

1，支付时间：；除本协议签订之前甲方已经支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________次付清。

2，支付方式：银行转账/现金支付。

三，本协议为一次性解决全部事故损失和责任，甲方向乙方支付本协议第一条赔偿费用后，乙方不得以任何理由要求甲方承担其他责任或索要其他赔偿费用。

四，本协议自双方签字生效，任何一方不得反悔或者违约。否则，违约方除赔偿给守约方方造成的损失外，还应向守约方支付本协议赔偿款总额30%的违约金。

五，本协议签订于甲方所在地。若双方因本协议发生纠纷，双方应本着公平、合法的原则协商解决，若协商不成，任何一方均应向协议签订地人民法院起诉。

六，本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方（盖章）：________乙方（签名）：________

本协议签订时间：_____年____月____日

乙方于_____年_____月____日在重庆泽学一生餐饮管理有限公司旗下品牌__________店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币____________），已由甲方全部支付给乙方；本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币____________元（大写：____________）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________乙方签字：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

签约地点：_______________

签约地点：_______________

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇七

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇八

答辩人因与原告钟某人身损害赔偿纠纷一案，不同意原告的诉讼请求，特提出以下答辩意见：

一、对于受害人钟某子的死亡，答辩人深感惋惜和同情，但答辩人不存在任何过错，亦无法通过合理的注意预见到此悲剧事件的发生。受害人的死亡完全是基于原告的放任不看管、不履行监护义务情况下所发生的意外事件。

xxx4年4月20，答辩人一家因外出办事，将自有船只像往常一样停靠在原常宁运输公司渡口码头边，3岁受害人钟某子由其6岁家姐钟某女带领至答辩人生活住家用船只上玩耍，两人出于好奇站在船沿往下看时不慎双双掉入水中，后经人及时抢救，受害人6岁家姐得救，受害人不幸身亡，答辩人听闻后急忙赶回家中，积极配合原告协商处理此事。做为一个平常百姓，谁都不会想到有哪家父母会放心让一个6岁小孩去照看一个3岁小孩，且置之不理，任由她们跑到500米开外的河边玩耍。答辩人的船只如往常般停泊在此近从未发生过此类事件，对于受害人的死亡，答辩人仅能表示惋惜和同情，事先是怎么也预想不到的事情。对答辩人而言，受害人的死亡只是恰巧系因从他的船上掉下去导致的，而不是从其他的桥上或码头上掉下去导致的，然而，决定从哪里掉下去造成死亡完全系由受害人自己的行为决定的，是答辩人怎么也预想不到的意外事件。

反而，原告作为受害人的亲生父亲，明知自己的两个小孩子是没有照顾自身安全能力的，仍放任不管、不履行监护义务，应当预见到当受害人随时会有发生生命危险的可能而没有预见，是做父亲的失职。负有监护义务而不予履行，造成被监护人的死亡，依法应当承担相应的法律责任。

二、原告做为受害人钟某子的法定监护人，理应尽职维护受害人的人身安全，却未如实履行监护职责，对受害人的死亡负有不可推卸责任。

原告作为受害人的父亲，明知受害人仅为3岁幼童，极需父母寸步不离的看护，却无视自身责任，将3岁幼童交由自己6岁的女儿看管，并放任6岁女儿在脱离监护的情况下带领3岁的受害人到离家500米开外的河边玩耍，置受害人的人身安全于不顾，未尽到一个作父亲应尽的监护责任。同时，原告作为一个精神正常拥有完全民事行为能力的成年人，应当清楚地明白自己6岁的女儿作为一个无民事行为能力的小孩是完全没有能力照看3岁的受害人的，且其自身都需要原告寸步不离的看护，而原告无视上述事实依旧放纵不管，置受害人的生命安全于不顾，最终导致悲剧的发生，直接侵害了受害人的合法权益。

根据《中华人民共和国民法通则》第十二条、第十六条、第十八条的规定“未成年人的父母是未成年人的监护人”“监护人应当履行监护职责，保护被监护人的人身、财产及其他合法权益”“监护人不履行监护职责或者侵害被监护人的合法权益的，应当承担责任”。原告放任、不履行监护职责的行为导致了受害人的死亡，侵害了受害人的生命权，应依法承担相应的法律责任。

三、答辩人所有的1#水泥沙船完全用系用于生活住家使用，并非宾馆、商场类的公共场所，因此，答辩人不负有侵权责任法中所规定的安全保障义务。同时，沙船在渡口码头的停泊亦系合法、正常的停泊。

答辩人自xxx4年9月通过拍卖合法取得1#水泥沙船以来，一直系用于生活住家使用，并非我国《侵权责任法》第三十七条规定的“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任……”公共场所，且长期以来该沙船一直系同其他船只一样停靠在原常宁运输公司渡口码头边，既未对过往船舶航道造成影响，也未对钟南砂场船舶装卸造成影响，完全属于正常停泊状态。

答辩人的1#水泥沙船作为答辩人生活住家用的私人领地，对外并不负有保障船只设备安全的义务，且受害人系趁答辩人不在船只上外出办事时私自闯入的，根据宪法相关法律规定，受害人不仅侵犯了答辩人的财产权，更侵犯了答辩人的隐私权。答辩人没有去追究受害人的侵权责任已是仁慈，更没有义务去保障一个侵权者的人身安全。

四、原告针对自己提出的诉讼请求，未提供任何证据材料予以证明，无事实和法律依据，请求法院予以驳回，并判令原告承担本案诉讼费用。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定“……没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，原告针对自己提出的'诉讼请求，未提供任何证据材料予以证明，应当视为没有证据证明其事实主张，浪费司法资源，故请求法院驳回原告诉求，并判令原告承担本案诉讼费用。

综上所述，受害人钟某子的死亡完全系由于原告不履行监护职责所导致的意外事件，答辩人不存在任何过错，也不负有任何安全保障义务，由此导致的损害应由原告自行承担责任。

答辩人确信，贵院一定能公正审理此案，以事实为依据、以法律为准绳，根据本案现有证据材料，依法驳回原告全部诉讼请求。

此致

常宁市人民法院。

答辩人：

xxx4年月日。

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇九

乙方：xxx，男，19xx年x月xx日出生，x族，住（略），系受害人xxx之父。

20xx年xx月x日xx时xx分许，受害人陈xx在xx景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达x天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币xx万元。

二、付款时间及办法：

三、保险费事项：

四、工资事项：

五、向法院申请宣告死亡事项：

六、搜寻尸体事项：

七、资料的提供事项：本协议书一式x份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

时间：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十

答辩人：xxx，男，19xx年x月xx日，汉族，现为xx省xx市xxxxx司机，住所地：xx省xxxxxx,身份证号码：xxxxxx，联系电话：xxxxxxx。

现答辩人就与被答辩人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，为澄清事实，分清责任，特提出以下答辩意见供审判庭参考：

二、在赔偿金的确定问题上，我存在较大疑问。

其一、属于需要正式凭单票据、意见书或鉴定书的加以佐证的项目，没有事实和法律依据，我方无法认可。

如《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《最高法解释》)第十九条规定医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

第二十二条规定交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

第二十四条规定营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十六条规定按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。

其二、某些项目的赔偿金计算标准和计算方法错误，被答辩人应当依法计算准确数额，而不能扩大赔偿要求。

其三、被答辩人存在明显不合理的请求项目。

根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第九条规定，在致人残疾情况下，精神损害抚慰金即为残疾赔偿金。受害人在已经要求了残疾赔偿金后，不能再重复要求精神损失费，希望法庭依法评判。

在司法鉴定费的承担问题上，答辩人保留辩论和质疑的权利。

三、关于责任分配问题，为维护答辩人的合法权益和法律尊严，我有几点意见。

首先，根据xxxx公安局交通警察队于xxx年xxx月xxx日作出道路交通事故认定书，认定我承担事故的全部过错责任，即对受害人承担赔偿责任。而实际上我认为xxxx公司与我在赔偿问题上脱离不了干系是有据可查的，最高人民法院在《关于实际车主肇事后其挂靠单位应否承担责任的复函》(xxxx)民一他字第23号中曾明示：“„实际车主肇事后其挂靠的从挂靠车辆的运营中取得了利益的被挂靠单位应承担适当的民事责任。”因此，恳请法庭仔细考量，适当的认定我与xxx公司之间的责任分配关系。

其次，根据保险有关规定，车辆在有交强制险的情形下，首先应由xxx保险公司在医疗费10000元，死亡或残疾110000万限额内承担赔偿责任，超出部分另行由其他责任方承担。

综上所述，答辩人对被答辩人因交通事故造成的损失只能依据法律的规定在相应的赔偿限额范围内对其合理部分费用进行赔偿，对超过赔偿限额的部分不承担赔偿义务，请求人民法院依法驳回被答辩人不合理的诉讼请求。

此致

xxxxx人民法院。

答辩人：xxxx。

二〇xxx年xxx月xx日。

附：答辩状副本1份。

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十一

甲方：性别族岁身份证号：户口所在地：户口性质：联系电话：

乙方：性别族岁身份证号：户口所在地：户口性质：联系电话：

事实概述：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的.行为。

五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：乙方：

20xx年8月日。

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十二

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，汉族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××时××分许，受害人×××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达×天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币××万元。

二、付款时间及办法：

三、保险费事项：

四、工资事项：

五、向法院申请宣告死亡事项：

六、搜寻尸体事项：

七、资料的提供事项：

本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

甲方：乙方：

时间：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十三

地址：

法定代表人：

乙方：，男，年月日生，汉族，农民，贵州省兴义市人，住贵州省兴义市镇村组号，身份证码：

电话。

乙方家属代表：

20xx年月日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。经医院确诊：1、高压电烧伤15%，ⅲ，全身多处。2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计元。乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现甲乙双方根据《中华人民共和国民法通则》、《合同法》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：

一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用元、生活费元，共计元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙方元，该经济赔偿比照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不影响本协议书的生效和具有的法律效力。

六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款的约定，需向对方承担违约责任：

1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方对此需向乙方承担违约金10万元。

2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金10万元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其“乙方承诺”任何一项或任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

甲方：乙方：

负责人：

乙方家属代表：

协议签订地点：

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十四

甲方：

性别：

种族：

年龄：

身份证号：

户口所在地：

户口性质：

联系电话：

乙方：

事实概述：

依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：

___年___月____日。

乙方：

___年___月____日。

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十五

法定代表人：职务：

地址：

委托代理人：

答辩人因(xxx0)楼民初字第2299号健康权纠纷一案，提出如下答辩意见：

一、被答辩人之父母作为其法定监护人，没有尽到监护职责系本案发生之根本原因。因此本案所致损害后果，应由被答辩人之父母承担责任。

被答辩人年仅六岁，心理和身体发育尚未健全，其各种行为都需要监护人的正确指引，其人身、财产和精神上均离不开监护人的看管和爱护。然而被答辩人之母却没有尽到其应尽之职责，放任小孩在如此人多的公共场合独自玩耍，对小孩玩耍的范围和玩耍的对象均没有尽到起码的注意义务，最终导致如此令人遗憾的结果。

二、答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

置于金虹广场内的离心风机为经检验质量合格之产品，不存在质量方面的安全隐患。且该风机的风扇外设有防护罩，并非像被答辩人所称“裸露在外”。此种小型离心风机的制动原理非常简单，功率一般不超过750w。也就是说，小型离心风机并非高压高功率的危险设备，使用起来就类似于日常小家电。很显然，对于这样一台正常、质量合格、设计安全的小电器，并不会给周围环境带来致害危险，答辩人因此无需对其“特别”关注以防止安全事故，这也是和常理相吻合的。退一步说，即便如被答辩人之父母所述，在离心风机上贴上“危险”、“小心”等字样的警示牌，对于年幼的、不识字的未成年人而言也是形同虚设。而对于正常的成年人，触摸转动中的风扇可能产生何种危险，属于常识，无需提示。事实上，具体到本案，一台功能正常、质量合格、设计安全的小型风机放在任何地方，它本身都是安全的，不安全的仅仅是人的行为;导致本案后果的不安全因素也是人的行为：小孩子天真好奇的无知行为和小孩父母对孩子行为的放任和不关心等不作为行为。而答辩人在广场安排了保安并在事故发生后及时采取了救助措施，已经履行了应有的安全保障义务。综上，答辩人认为，答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

三、被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论不具合法性、真实性、客观性。

被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论将被答辩人评定为十级伤残。该鉴定结论是以《职工工伤与职业病致残等级分级》第j)6)条为“参照”之依据，而被答辩人年仅六岁，并非劳动者，不应适用《职工工伤与职业病致残等级分级》。依据《伤残等级鉴定具体标准》4.10.10关于肢体损伤如何评定伤残等级的规定，只有在一手掌缺失5%以上或双手掌丧失功能5%以上，或双手十指缺失5%以上或双手十指丧失功能10%以上的情况下，方可被评定为十级伤残。而被答辩人经鉴定机构检验为“右手掌尺侧可见纵行疤痕，右无名指及右小指不能完全伸直，右小指末节屈曲挛缩畸形，功能丧失”，显然达不到评残标准。故此，请求法庭对被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的合法性、真实性、客观性均不予确认。为便于法庭查明被答辩人是否构成伤残等级的事实，答辩人已提交重新鉴定的申请。

四、本案发生后，被答辩人之父母经常到答辩人的经营场所闹事，出于正常经营的需要，同时结合人道主义关怀之精神，答辩人支付了1xxx0元予被答辩人之父母，希望此事能够就此终结。不料，被答辩人在此之后竟仍然作出在答辩人经营场所向顾客和设备淋粪便的野蛮、荒唐之举动，造成答辩人数台机器设备受损。此案答辩人已另行起诉。

综上，答辩人请求法院驳回被答辩人(原告)的所有诉讼请求。

此致

岳阳市岳阳楼区人民法院。

xxx0年月日。

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精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十六

精选人身损害赔偿申请书大全（17篇）篇十七

法定代表人：职务：

地址：

委托代理人：

答辩人因(xxxx)楼民初字第2299号健康权纠纷一案，提出如下答辩意见：

一、被答辩人之父母作为其法定监护人，没有尽到监护职责系本案发生之根本原因。因此本案所致损害后果，应由被答辩人之父母承担责任。

被答辩人年仅六岁，心理和身体发育尚未健全，其各种行为都需要监护人的正确指引，其人身、财产和精神上均离不开监护人的看管和爱护。然而被答辩人之母却没有尽到其应尽之职责，放任小孩在如此人多的公共场合独自玩耍，对小孩玩耍的范围和玩耍的对象均没有尽到起码的注意义务，最终导致如此令人遗憾的结果。

二、答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

置于金虹广场内的离心风机为经检验质量合格之产品，不存在质量方面的安全隐患。且该风机的`风扇外设有防护罩，并非像被答辩人所称“裸露在外”。此种小型离心风机的制动原理非常简单，功率一般不超过750w。也就是说，小型离心风机并非高压高功率的危险设备，使用起来就类似于日常小家电。很显然，对于这样一台正常、质量合格、设计安全的小电器，并不会给周围环境带来致害危险，答辩人因此无需对其“特别”关注以防止安全事故，这也是和常理相吻合的。退一步说，即便如被答辩人之父母所述，在离心风机上贴上“危险”、“小心”等字样的警示牌，对于年幼的、不识字的未成年人而言也是形同虚设。而对于正常的成年人，触摸转动中的风扇可能产生何种危险，属于常识，无需提示。事实上，具体到本案，一台功能正常、质量合格、设计安全的小型风机放在任何地方，它本身都是安全的，不安全的仅仅是人的行为;导致本案后果的不安全因素也是人的行为：小孩子天真好奇的无知行为和小孩父母对孩子行为的放任和不关心等不作为行为。而答辩人在广场安排了保安并在事故发生后及时采取了救助措施，已经履行了应有的安全保障义务。综上，答辩人认为，答辩人并无违反经营者的安保义务之行为，不应承担法律责任。

三、被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论不具合法性、真实性、客观性。

被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的鉴定结论将被答辩人评定为十级伤残。该鉴定结论是以《职工工伤与职业病致残等级分级》第j)6)条为“参照”之依据，而被答辩人年仅六岁，并非劳动者，不应适用《职工工伤与职业病致残等级分级》。依据《伤残等级鉴定具体标准》4.10.10关于肢体损伤如何评定伤残等级的规定，只有在一手掌缺失5%以上或双手掌丧失功能5%以上，或双手十指缺失5%以上或双手十指丧失功能10%以上的情况下，方可被评定为十级伤残。而被答辩人经鉴定机构检验为“右手掌尺侧可见纵行疤痕，右无名指及右小指不能完全伸直，右小指末节屈曲挛缩畸形，功能丧失”，显然达不到评残标准。故此，请求法庭对被答辩人提交的《鉴定检验报告书》的合法性、真实性、客观性均不予确认。为便于法庭查明被答辩人是否构成伤残等级的事实，答辩人已提交重新鉴定的申请。

四、本案发生后，被答辩人之父母经常到答辩人的经营场所闹事，出于正常经营的需要，同时结合人道主义关怀之精神，答辩人支付了12000元予被答辩人之父母，希望此事能够就此终结。不料，被答辩人在此之后竟仍然作出在答辩人经营场所向顾客和设备淋粪便的野蛮、荒唐之举动，造成答辩人数台机器设备受损。此案答辩人已另行起诉。

综上，答辩人请求法院驳回被答辩人(原告)的所有诉讼请求。

此致

岳阳市岳阳楼区人民法院。

xxxx年月日。