抚养协议变更协议书范文(18篇)

时间:2023-11-08 作者:碧墨抚养协议变更协议书范文(18篇)

合同协议可以是书面形式,也可以是口头形式,但书面形式更具可证明性和保障性。小编为大家整理了一些合同协议样本,希望能对大家有所帮助。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇一

身份证号码:________电话:________住所:________。

乙方:________。

身份证号码:________电话:________住所:________。

甲、乙双方于________年________月________日协议离婚,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜,在平等、自愿的基础上,经充分的协商,达成协议如下:

一、被抚养人________,原由女方抚养。双方协商同意自________年________月________日起,被抚养人随女方生活,其抚养权归女方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从________年________月________日起由女方每月支付________元作为被抚养人的抚养费(直至满十八周岁)。

2、女方应于每月的1-5日前将抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探望权。

1、女方对孩子享有探望权。

3、探望之前,必须先经与男方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快,不得影响孩子的.正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,双方签字、经公证处公证后生效,甲、乙双方各执一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

甲方:________乙方:________。

日期:________日期:________

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇二

户籍地:_________________________。

身份证号:______________________。

乙方(女方):______________________。

户籍地:_________________________。

身份证号:______________________。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议:

一、被抚养人 __________   男,现年_____周岁,原由女方_____ 抚养。

现双方协商同意孩子________ 自________年________月________日起随男方生活,男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护,其抚养权归男方________ 。

二、乙方_______ 不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定。

1、女方对孩子_______ 享有探望权。

2、探望时间及次数:女方每个星期至少可以探望孩子_______ 一次。

四、女方日后协助男方办理孩子户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子健康成长的原则,互谅互让,协商解决。

六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

乙方:_________________甲方:_________________。

_______年_______月_______日。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇三

女方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。

男方:__________ , 族,_____年 _____月 _____日生,身份证号码:__________ ,住址:__________ ,联系电话:__________ 。

男女双方于 _____年 _____月 _____日办理结婚登记,婚后生有两名女儿(两名男孩;一名男孩、一名女孩),于 _____年 _____月 _____日由 人民法院判决离婚,离婚判决婚生女/子______ 由______方抚养,婚生女/子______由______方抚养。现双方经协商一致,就婚生女/子_________的抚养权变更达成如下协议:

一、双方共同约定婚生女/子_________的抚养权归______方,并跟随______方生活。

二、 方向 方支付婚生女/子_________抚养费_____元。

三、双方约定,对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。

四、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

五、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币 _____元(大写:__________ ),并承担相应的损害赔偿责任。

六、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

七、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

八、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

九、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇四

甲方:_________________(女方)。

乙方:_________________(男方)。

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的'确定。

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇五

一、被扶养人瞿某,女,现年11岁,协议离婚时由女方抚养,后于20____年10月9日经过变更由男方抚养至今。

现依据《关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第五条之规定,十周岁以上未成年子女,愿随另一方生活,该方又有抚养能力的;本协议在尊重甲乙双方及被扶养人意见的前提下达成如下协议。

二、双方协商同意自20____年1月1日起,女儿瞿雯随女方生活,其抚养权归女方。

三、被扶养人瞿婧雯的抚养费及支付方式

1、抚养费:_________________从20____年1月1日起由男方每月付给女方456_元作女儿_瞿某_的抚养费(直至满十八岁周岁)。依据(青海省20____年城镇居民人均消费性支出:_________________10955.46元/年)。

2、十八周岁后如考入大学所产生的教育费、医药费、生活费,由男、女方负责(由女方垫付后,凭实际产生的发票双方各承担一半)。

3、男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

四、探视权

1、男方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:_________________暑假或寒假(在不影响女儿生活、学习的情况下)

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

五、女儿从20____年至20____年12月31日一直由甲方抚养,产生抚养费10万元,已由甲方承担,再不追究乙方支付抚养费,但是如果乙方违反本协议约定或者将女儿送至甲方抚养费,甲方不仅有权追偿20____年至20____年12月31日期间产生的10万抚养费,而且有权要求其支付后期的抚养及教育费。

六、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决,协商不成诉甲方法院解决。

七、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

八、本协议自双方签字后生效。

甲方:________________乙方:________________

日期:________________日期:________________

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇六

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、女儿__自 年 月 日起由女方__抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1. 男方__ 则每年支付抚养费__元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12 月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子_____享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:____

乙方:____

年 月 日

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇七

男方:__________,___族,________年________月________日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________。

女方:__________,___族,________年________月________日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________。

男女双方于________年________月________日育有一个非婚生女,于________年________月________日分手,并约定非婚生女由男方抚养。现双方经协商一致,就非婚生女的抚养权变更达成如下协议:

一、双方共同约定非婚生女的抚养权归女方,并跟随女方生活。

二、男方不用承担非婚生女的抚养费用、教育费等任何费用。

三、双方约定,对非婚生女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由女方承担赔偿责任。

四、本协议签订后___________日内,女方应将非婚生女__________的户口迁入其名下,男方协助女方完成子女的迁户手续。

五、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

六、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币________元(大写:__________),并承担相应的损害赔偿责任。

七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

九、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇八

住所:_________________。

一、被扶养人:_________________。

姓名:_________________性别:_________________现年岁,原由方抚养。

双方协商同意自年月日起,儿子/女儿随方生活,其抚养权归方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:_________________从________________年月日起由方每月付给方_____________元作儿子/女儿_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费,由方负责(或由方垫付后,双方各承担一半)。

3、方应于每月的1-5日前将儿子的`抚养费汇至方指定的银行帐号。

三、探视权。

1、方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:_________________。

3、探望之前,必须先经与方电话联系。探望期间,要保证孩子的身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇九

乙方(女方):____身份证号:________。

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变。

一、女儿__自年月日起由女方__抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式。

1.男方__则每年支付抚养费__元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的_____月_____日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子_____享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及。

身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,

协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁。

移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:____乙方:____。

____年____月____日____年____月____日。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十

电话:__________。

住所:__________。

乙方:__________。

电话:__________。

住所:__________。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、被扶养人:

姓名:__________。

性别:_____。

现年岁,原由__方抚养。

双方协商同意自__年__月__日起,儿子/女儿随__方生活,其抚养权归__方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从___________年__月__日起由__方每月付给__方_____________元作儿子/女儿_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费,由__方负责(或由__方垫付后,双方各承担一半)。

3、__方应于每月的.1—5日前将儿子的抚养费汇至__方指定的银行帐号。或__。

三、探视权。

1、__方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:

3、探望之前,必须先经与__方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方:__________乙方:__________。

日期:__________日期:__________

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十一

甲方:(男/女方)。

身份证号:电话:住所:

乙方:(女/男方)。

身份证号:电话:住所:

甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更孩子抚养权等相关事宜达成协议如下:

(一)被扶养人,男/女,现年岁,原由男/女方抚养。

双方协商同意自年月日起,儿子/女儿随女方生活,其抚养权归女/男方。

(二)被扶养人的抚养费及支付方式。

1、抚养费:从_________年_________月_________日起由男/女方每月付给_________方_________元作儿子_________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费,由方负责(或由女方垫付后,双方各承担一半)。

3、男/女应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

(三)探视(望)权。

1、男/女对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式:

3、探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

(四)如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

(五)本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的`户口迁移手续。

(六)本协议自双方签字后生效。

甲方:乙方:

日期:日期:

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十二

女方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________。

男方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________。

一、双方共同约定婚生女何雨橦的抚养权归男方,并跟随男方生活;婚生女何____的抚养权归女方,并跟随女方生活。

二、双方无需向对方支付女儿的抚养费。

三、双方抚养孩子期间,另一方有权探望孩子,但应当提前通知对方。一方行使探望权时不得有破坏另一方及孩子正常生活的行为,且探视权必须以有利于子女学习、成长的方式来行使。

四、双方于_____年_____月_____日签订离婚协议中第二条关于子女抚养权、抚养费以及探视权的约定自本协议签订之日起无效,女方无需支付补偿款人民币__________________元(大写:__________拾万圆整)。

五、双方约定,对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由取得子女抚养权一方承担赔偿责任。

六、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

七、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币_____元(大写:__________),并承担相应的损害赔偿责任。

八、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

九、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

十、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

十一、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

男方(签字、捺印):__________女方(签字、捺印):__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十三

住址:__________。

联系电话:__________。

住址:__________。

联系电话:__________。

男女双方于________年________月________日育有一个非婚生女,于________年________月________日分手,并约定非婚生女由男方抚养。现双方经协商一致,就非婚生女的抚养权变更达成如下协议:

一、双方共同约定非婚生女的抚养权归女方,并跟随女方生活。

二、男方不用承担非婚生女的抚养费用、教育费等任何费用。

三、双方约定,对非婚生女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿,由女方承担赔偿责任。

四、本协议签订后___________日内,女方应将非婚生女__________的户口迁入其名下,男方协助女方完成子女的迁户手续。

五、本协议签订后,一方不得干预另一方的生活,不得干涉对方恋爱及婚姻,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损害另一方名誉的行为,不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

六、如一方违反上述约定,扰乱对方的正常工作与生活,另一方有权要求其赔偿人民币________元(大写:__________),并承担相应的损害赔偿责任。

七、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。

八、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

九、本协议生效后在执行中发生争议的,女男双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。

十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

男方(签字、捺印):__________。

女方(签字、捺印):__________。

________年________月________日。

________年________月________日。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十四

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

甲、乙双方原是夫妻。年月日生育_子/女,名,现年_岁,读小学(或中学)_年级。

年月日,经__法院审理查明,甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚(或某年某月某日,因感情破裂而协议离婚),子/女随乙方生活,甲方每月给抚养费人民币_元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因),双方同意变更监护方式。

为了进一步明确子女的抚养权,明确各方的权利义务,减少不必要的纠纷和诉讼,双方同意签订本协议,以资共同遵守:

子/女从本协议生效时开始,随甲方生活,由甲方行使子女抚养权。

乙方每月给子女生活费_,每季度给_次。第一次付款日为本月的_日,以后每隔_个月_日为付款日。

乙方给付的生活费应随本地物价变化而调整。具体调整多少,由双方协商解决。

子女的教育费、医疗费等大宗费用开支,甲方承担_%,乙方承担_%。此费用,乙方应在甲方出示票据后的第个生活费付款日一并支付。

乙方有权探视子儿。每月原则上探视_次,尽可能安排在_日,并应以不损害子女身心健康为限。甲方应尽量提供方便。

乙方逾期付款的违约金标准为每_‰。逾期未支付抚养费,甲方可到法院起诉,要求乙方支付相应抚养费。

1、本协议由双方签字后生效。

2、如一方有要求,另一方应配合通过人民调解出具调解协议,并共同到法院经法院确认。但是无论是否经人民调解或是否经法院确认,均不影响本协议生效。

3、本协议一式四份,双方各持二份。

签署时间:年月日。

甲方(签字摁手印):

联系方式:

乙方(签字摁手印):

联系方式:

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十五

住址:______________。

住址:______________。

双方在平等、自愿的基础上,经过充分的'协商,现就双方离婚后变。

更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:_________________。

一、女儿_____自____年____月____日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式。

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

甲方(盖章)___________。

法定代表人(签章)___________。

乙方(签章)___________。

____年_____月_____日。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十六

乙方(女方):___________。

根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规,甲乙双方在平等、自愿的基础上,经过充分的协商,现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下:

一、甲乙双方在婚后育有一子,名叫________,年龄为__________,夫妻离婚后原由甲方抚养。

二、现甲乙双方协商同意自_______年_______月_______日起,儿子随乙方生活,其抚养权归乙方。

三、甲乙双方约定从_______年_______月_______日起由甲方每月支付_______元作为孩子的抚养费,不承担具体抚养工作,直至十八周岁。十八周岁后,孩子上学期间的抚养费,甲方仍应承担。

四、关于孩子的教育费、医药费、生活费,由甲乙双方共同负责,双方各承担一半。

五、甲方应于每月的_______日前将儿子的抚养费汇至乙方指定的银行帐号。(账户名:______;账号:______;开户行:______。)。

六、甲方对孩子享有探望权。探望时间及方式为_______________________。

七、甲方在探望之前,必须先经与乙方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

八、因本协议而引起的`纠纷,经协商或调解不能解决的,甲乙任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。

九、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

十、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

十一、本协议自双方签字后生效。

十二、以上协议望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

甲方:_______________乙方:_______________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

签约地点:___________签约地点:___________。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十七

一、女儿_____自____年____月____日起由女方_____抚养,直至年满18周岁,其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的'抚养费及支付方式。

1.男方_____则每年支付抚养费_____元,不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权。

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式,没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前,必须先经与女方电话联系。探望期间,要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

五、本协议一式叁份,甲、乙双方各一份,一份交派出所办理孩子的户口迁移手续,户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

抚养协议变更协议书范文(18篇)篇十八

协议人________与协议人________经充分协商,自愿达成如下协议:

1、双方一致同意孩子________的抚养权归女(男)方________。

2、一方不用支付抚养费,养育孩子抚养由直接抚养一方承担。

3、男(女)方________对孩子________享有探望权。

4、探望时间及方式:凡双休日、节假日,如无特别事宜,男(女)方均可对孩子进行探望。探望之前,必须先经与女(男)方电话联系。探望期间,要保证孩子的.安全及身心健康、愉快。

5、如遇其它未尽事宜或应时事宜,按照一切有利于孩子的原则,互谅互让,协商解决。

协议人:________________(签名)。

协议人:________________(签名)。

________年________月________日。

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