最新承诺书标书(模板13篇)

通过研究范文范本，我们可以了解到一些优秀的写作技巧和表达方式，从而提高自己的写作水平。以下是一些值得学习和参考的自我介绍样本，希望对大家有所帮助。

最新承诺书标书(模板13篇)

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承诺书标书篇一

承诺书标书篇二

近年来，为了防范作弊行为，许多学校开始要求学生在考试之前签署承诺书，承诺自觉遵守考试纪律和诚信原则。本人在参加考试前签署了承诺书，实践中也深刻感受到了承诺书的积极影响。通过了解，并且积极参与到承诺书的过程中，我对其产生了一些深刻的体会和思考。

首先，签署承诺书是一种提醒和警示的作用。在签署承诺书之前，学校通常会组织一次集中宣讲，详细介绍考试承诺书的内容和意义，提醒学生要自觉遵守考试纪律，保持诚实、公平的态度。这一过程本身就起到了一种警示和提醒的作用，让学生在考试前对自己的行为有了更加明确的认识。同时，签署承诺书还有一种暗示作用，因为签署了承诺书，学生会感觉到自己的行为受到了监督与约束，从而促使他们更加自觉地遵守考试纪律。

其次，签署承诺书是一种个人约束和自我规范。作为一种书面承诺，学生在签署承诺书时是主动选择的，这意味着他们愿意接受监督与约束，并将其行为规范化。通过对自己行为的规定，承诺书使学生在考试过程中对自己具有更高的要求，迫使他们养成诚实守信、遵纪守法的好习惯。同时，学生在签署承诺书时也会深刻思考自己的行为对他人和社会的影响，从而提高了他们的责任感和自我管理能力。

再次，承诺书的有效执行对学生和周围的人都有积极的影响。签署承诺书是为了守护考试的公平性和诚信原则，保障学生受到公平待遇。当学生们能够自觉地遵守承诺书上的约定，保证考试的公正性和公平性时，考试成绩才能真实反映学生的实际水平，并可以减少因作弊等不正当手段而导致的成绩差距。此外，承诺书的有效执行也能够提高学生的意识和观念，培养他们独立思考、自觉努力的习惯。而这种意识和观念的培养也将会使学生们形成积极向上的价值观和人生观，为他们的未来发展奠定坚实的基础。

最后，签署承诺书是为了营造良好的学术氛围和校园文化。作为一种行为规范，执行承诺书不仅涉及个人的行为，也涉及到整个学术和校园环境。通过签署承诺书，学校传达了一种对良好学术道德的倡导，也形成了一种正向的校园文化。当学生们在一种诚信、守纪的环境中学习，相互尊重、互相帮助时，必将促成一个积极向上的学习氛围，激发学生们的学习兴趣和主动性，从而推动教育的良性循环。

综上所述，通过签署承诺书，我深刻体会到了它的积极作用和重要意义。承诺书不仅在一定程度上提醒和警示学生要遵守考试纪律和诚信原则，更重要的是它在个人层面上起到了自我规范和自我约束的作用，促使学生们形成良好的行为习惯和价值观念。同时，承诺书的有效执行也能够改善学术环境和校园文化，营造一种积极向上的学习氛围。因此，我相信，只要学生们能够认真对待和执行这份承诺，学习和成长的道路将更加光明和前行。

承诺书标书篇三

职务：党组成员、副局长

分工：负责办公室、财务管理和土地储备开发等工作

承诺内容：

一、严格遵守党的政治纪律、组织纪律、经济纪律和群众工作纪律；认真执行《中国共产党党内监督条例（试行）》和《中国共产党纪律处分条例》；()认真执行省委提出的《领导干部廉洁从政12条规定》；严格遵守国土资源系统工作禁令。

二、严格遵守中央纪委三次全会提出的八项要求。

三、工作上不弄虚作假、虚报浮夸；不参与打牌赌博。

四、不干预和插手经营性土地使用权的招标拍卖挂牌出让；不搞个人审批。

五、加强财务和专项资金的管理监督，不违反“收支两条线”的规定；不擅自决定重大问题及大额资金的分配、使用。

六、不包庇、袒护违纪违法现象和人员。

我将严格遵守以上六条承诺，诚恳接受组织和同志们的监督。如有违反，欢迎大家检举、揭发，并请求组织给予批评、教育或严肃处理。

承诺人：***

承诺书怎么写,

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承诺书标书篇四

近日，我认真阅读了学校颁发的《十严禁承诺书》，对此我深有感触。作为一名学生，在校园中要牢记这十条严禁承诺，才能更好地规范自己的行为和言行，营造良好的学习氛围。在阅读这份承诺书的过程中，我深受教育，对学校的关心与呵护倍感珍惜。下面，我将结合自身的体会，谈谈我对《十严禁承诺书》的心得和感悟。

首先，《十严禁承诺书》要求我们不得参与打架斗殴。学校是一个培养人才的地方，和平安宁是我们学习的基础。而打架斗殴不仅会对身体造成伤害，也会影响到整个班级的学习秩序。在阅读这一条禁令时，我深深感到，我们应该以和为贵，通过和平的方式解决问题，同学之间要互相团结、友好相处，共同进步。

第二，《十严禁承诺书》要求我们不得利用网络传播暴力和违法信息。网络是生活中不可或缺的一部分，它给我们带来了信息自由的时代。然而，我们也要明白，网络不能成为传播暴力和违法信息的平台。作为学生，我们应该树立正确的价值观，有效利用网络资源，合理使用网络工具，为增长知识和提高学习效果服务。

第三，《十严禁承诺书》要求我们不得在课堂上寝室里使用手机。手机已经成为现代人不可或缺的通信工具，然而，过度的使用会带来诸多负面影响，尤其是在学习环境中。坦率地说，我也曾因为手机而疏忽了课堂或寝室的任务。通过这份承诺书，我深感到纠正自身的问题是至关重要的，我要做到手机远离学习，集中精力投入到学习任务中。

第四，《十严禁承诺书》要求我们不得参与赌博。赌博是一种不负责任的行为，会导致巨大的财务损失和精神上的沉沦，也会影响到学习和生活的正常进行。在我看来，赌博是一种缺乏理性思考的行为，我们应该懂得辨别是非，明白投入时间和精力去追求更有意义的事情。

最后，《十严禁承诺书》强调我们要维护校园的和谐与安全。我深受这一条的感动和教育，意识到校园的和谐是我们共同的责任。我们应该保持诚实守信、互相关心的态度，主动帮助那些需要帮助的同学，共同维护一个团结友爱、宽容包容的校园环境。

通过阅读《十严禁承诺书》，我深深地体会到，作为一名学生，要想做到守诺必须要具备自律意识。我们要时刻反省自己的言行举止，严格要求自己的行为，将良好的学习氛围融入到自己的成长中去。只有这样，我们才能更好地为社会做贡献，成为一个有价值的人。

总之，《十严禁承诺书》是学校和社会对我们的关爱和期望。通过阅读和思考，我深刻认识到遵守禁令的重要性，在今后的学习生活中，我将会切实遵守这份承诺书，自觉抵制各类不良行为，积极践行文明礼貌，为创造一个更加美好的学习环境贡献自己的力量。

承诺书标书篇五

近年来，许多学校为了规范考试行为，保证考试的公平性和公正性，要求学生在每次考试前签署考试承诺书。这个承诺书明确规定了学生在考试过程中应当遵守的行为准则和规范，使考试变得更加严肃认真。在签署考试承诺书之后，我有了一些深刻的体会和感悟。

第一段：考试承诺书的重要性

签署考试承诺书是学校为规范考试行为而采取的一项举措。它通过明确规定学生在考试中应当遵守的行为规范，强调了考试的公平性和公正性。同时，签署考试承诺书也是对学生诚信教育的一种具体实施，引导学生树立正确的考试观念。只有确保考试的公正性和公平性，才能更好地评价学生的真实水平，激发学生的学习积极性，促进教育的公平发展。

第二段：考试承诺书的促进作用

考试承诺书的签署对考试的进行起到积极的促进作用。它告诉学生考试是公正的，他们的努力和表现将得到公正评价。这种认知将增强学生的考试积极性和动力，促使学生更加认真备考、注重提高。同时，考试承诺书明确规定了不作弊、不抄袭的行为准则，减少了考试中的舞弊和作弊现象，维护了考试的公平性和公正性。

第三段：我的对于考试承诺书的态度

对于考试承诺书，我一直持有积极的态度。因为我深知考试承诺书的签署，不仅仅是一份纸面上的保证，更是一种对自己学习态度和考试规则的约束。当我签署考试承诺书时，我会很认真地思考自己在考试中的行为和原则，保证自己不作弊、不抄袭、不违反考试规则。我相信，只有诚实守信、按照正当的方式参加考试，才能真实反映自己的实力，才能在竞争中取得真正的进步。

第四段：考试承诺书的启示

考试承诺书不仅仅是对学生进行教育的一种手段，更是对社会公平的一种保障。考试承诺书的规定和约束能够使考试真正回归到能力和知识本身，减少了其他因素对考试结果的影响，保证了考试的公正性。同时，考试承诺书也提醒我们，在学习和考试的过程中，要以诚实守信的态度去完成每一项任务，才能真正提高自己的能力，取得更好的成绩。

第五段：我的改变和收获

签署考试承诺书后，我深刻地意识到自己应当对自己的行为负责，应当以诚实守信的态度去面对每一次考试。在考试中，我不再试图欺骗他人，而是按照规则和要求认真答题，尽力发挥自己的水平。这种改变不仅仅体现在考试中，也渗透到我的学习和生活中。我相信，只有坚持诚实守信的原则，才能获得他人的信任和尊重，也才能在竞争激烈的社会中取得更好的发展。

综上所述，考试承诺书对于规范考试行为，保证考试的公平性和公正性起到了积极的促进作用。作为学生，我们应该积极地接受考试承诺书带给我们的正能量，以诚实守信的态度面对每一次考试，以真实的成绩回应对教育公平的期望。

承诺书标书篇六

近年来，溺水事故频发，给社会和家庭带来了巨大的伤害。为了提高公众对溺水的认识与防范，很多学校、社区和消防机构纷纷推出了防溺水宣传活动。在参加了一次防溺水活动后，我被要求写一篇关于“防溺水承诺书心得体会”的文章。通过这次活动，我深深体会到了溺水事故的严重性，也意识到了防范溺水的重要性和必要性。以下是我的防溺水心得体会。

首先，防溺水是一项社会责任。人们常常把溺水当作个体行为，而忽视了防溺水是每个人的社会责任。通过参加这次活动，我了解到每年都有大量的人因溺水而失去生命，其中很多是因为缺乏防溺水的意识和知识。因此，我们每个人都应该认识到防溺水不仅仅是自我保护，更是对家庭、社会和他人负责的一种行为。只有每个人都履行防溺水的责任，才能共同为社会营造一个安全的环境。

其次，防溺水需要全民参与。防溺水不仅是孩子的事情，更是需要每个人的共同努力。无论是家长、老师还是社区居民，都应该积极参与到防溺水的宣传活动中。家长应该引导孩子正确认识水的危险性，教会他们游泳的基本技能和自救方法；学校应该加强防溺水教育，将防溺水知识纳入课程，定期开展模拟溺水演练；社区应该组织各种形式的防溺水宣传活动，让更多的人加入到防溺水的行列中来。只有全民参与，才能形成强大的防溺水力量，降低溺水事故的发生率。

再次，防溺水需要加强自我保护意识。参加这次活动，我了解到很多溺水事故是因为人们缺乏自救能力而导致的。在水中不慌张，找准游泳方向，尽量靠近岸边是最基本的自救方法。此外，学会翻滚浮出水面、向后踢腿、找到最近的漂浮物等也是很实用的自救技巧。在生活中，我们要时刻保持警惕，提高自我保护意识，不要擅自下水，不要接近危险水域，尤其是对于不会游泳的人来说更要特别小心。只有提高自我保护意识，才能降低发生溺水事故的概率。

最后，防溺水需要强化监管和救援能力。社会和家庭应该加强对危险水域的监管，封闭或设立警示标识，以防止人们误入危险区域。此外，应该加强对游泳场所、度假村、旅游景点等公共场所的安全检查，确保游泳设施和水域安全可靠。对于在水域中出现危险情况的人，应该及时进行救援，提高救援能力和效率。只有强化监管和救援能力，才能最大限度地保护人们的生命安全。

总之，防溺水是一项社会和个体的责任。在参加了一次防溺水活动后，我深刻认识到了防范溺水的重要性和必要性。防溺水需要每个人的共同努力，需要全民参与，加强自我保护意识，强化监管和救援能力。只有通过多种手段的宣传教育，提高人们对溺水的认识和防范意识，才能最大限度地减少溺水事故的发生，保护人们的生命安全。让我们共同签订“防溺水承诺书”，将防溺水落到实处，为一个安全、和谐的社会出一份力。

承诺书标书篇七

可依次由标题、启语、正文、结语、署名、日期六部分组成：

标题：或以文种“承诺书”为题;或由事由+文种“承诺书”组成，如“廉洁自律承诺书”;或由单位名称+事由+文种“承诺书”组成，如“××市××局领导干部廉洁自律承诺书”。

启语：说明签署承诺书的目的，表达作出承诺的意愿，用“我郑重承诺”、“我向……作以下承诺”一类语句引出正文。

正文：其内容主要是作出具体的承诺，大多采用分条式写法。

结语：是一些表态性语句。

署名：是承诺人的签署。承诺人是单位的，先写单位全称，加盖单位印章;后由主要负责人签署，或盖上其签名章。承诺人是集体的，先写上集体名称，后由该集体内所有成员一一签署，或由该集体主要负责人签署。承诺人是个人的，由个人签署，签上姓名。

日期是签署之日，年、月、日齐全，规范书写。

承诺书标书篇八

生命是最为宝贵的，“珍爱生命、远离危险”是我们的神圣职责与义务，为了把安全意识转化为具体的安全行动，我郑重地向家长和老师承诺，牢固树立“珍爱生命，安全第一”的意识，严格规范自己的行为，时时处处谨慎小心，严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在防溺水方面，我保证做到以下“六不”：

1、不在无家长带领的情况下私自下水游泳。

2、不擅自与同学结伴游泳。

3、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳。

4、不到不熟悉的水域游泳。

5、不到江边、河边、湖边、溪流、水塘、水库等水域边戏水。

6、不盲目下水救助落水同伴，尽可能向成年人求助，避免发生因盲目施救而导致更大的不幸。

本人一定认真遵守以上承诺。

承诺人：

(学生签名)：

学生家长(签名)：

20xx年5月xx日

承诺书标书篇九

随着社会的发展，人们对考试的重视程度与日俱增。为了规范考试行为，培养学生的诚信意识，越来越多的学校开始实行考试承诺制度。作为一位学生，我积极参与并遵守这一制度多年，我从中体会到了许多深刻的经验和教训。以下，我将分享我的心得体会。

首先，考试承诺书教会了我诚信的重要性。在书写考试承诺书的过程中，我深刻认识到了诚信是立身之本。在承诺书上郑重宣誓自己将按照考试守则进行考试，不作弊、不抄袭、不传播作业答案等，这份承诺督促我更加努力地学习，切实提高自己的学术能力。只有诚信为伴，我们才能在激烈的竞争中立于不败之地，获得他人的尊重和信任。

其次，考试承诺书让我明白了自律对成功的重要性。承诺书要求我们严格遵守考试纪律，不能携带任何与考试相关的物品，不能相互交流等，这就要求我们要具备自律的能力。自律不仅是对自己的要求，更是对自己的尊重和珍视。只有做到自律，才能真正发挥自己的潜力，全面提高自己的能力。同时，自律还培养了我的坚强意志和独立思考的能力，为我日后的学习和工作打下了坚实的基础。

第三，考试承诺书教会了我公平竞争的意义。每次发下承诺书后，我们的考试就成了一场公平竞争的角逐。每个人都凭借自己的真才实学和努力付出来争取好成绩。承诺书要求我们不能作弊抄袭等不正当手段获取好成绩，这无疑提高了考试的公正性和公平性。与此同时，也让我认识到了每个人都应该以公正的态度对待别人的努力和成绩，不要抱有嫉妒和刻薄之心。公平竞争让我学会了真正的尊重他人，珍视自己。

第四，考试承诺书让我意识到自己的责任与担当。每次签署考试承诺书后，我就深深地感觉到我不仅仅是为自己负责，还要为整个考试制度负责。我们的每一份成绩都是对教育的检验，影响到自己的发展和未来，也关系到整个班级和学校的声誉。因此，我们要充分意识到自己的责任和担当，认真对待每一次考试，尊重知识，尊重老师的辛勤付出。

最后，考试承诺书鼓舞了我对自己的信心。签署承诺书的过程让我明白，我们是对自己能力和潜力的肯定。我们相信自己拥有足够的能力通过努力获得好成绩，没有必要采取不正当手段。一次次的考试，一次次的自我约束和坚守，让我对自己有了更多的信心。这种信心不仅仅体现在学习上，还表现在生活的方方面面。我变得积极向上，有了明确的目标和奋斗的方向。

总之，考试承诺书为我的成长和发展提供了宝贵的机会和指引，它从多个角度教会了我正直、自律、竞争、担当以及对自己的肯定和信心。这些都是人生中不可或缺的品质和力量，将伴随我走向未来的每一步。我相信，只要我们时刻牢记这些体会与教训，我们将能够在以后的学习和工作中取得更加出色的成绩，成为德才兼备的新时代人才。

承诺书标书篇十

随着夏季的到来，游泳成为了人们消暑的最佳选择。然而，溺水事故时有发生，给家庭和社会带来了巨大的伤痛。为了加强对于溺水的预防和宣传，校方发起了“防溺水承诺书”活动。我作为一名学生，也积极参与了这个活动，并从中深刻地感受到了防溺水意识的重要性。

首先，活动开始之前，我们在班级里进行了多次关于溺水事故的讨论和观看了相关的影片。这些事例让我们看到了溺水事故的可怕和残酷。其中一位同学分享了自己曾经几乎溺水的遭遇，讲述了自己在水中无助的感受以及幸运地获救的经历。通过这些故事，我深深地明白了溺水事故的危险性和不可预测性。这次经历使我下决心要加强对于防溺水知识的了解和学习，以预防自己和他人在水中发生意外。

其次，我们参与了现场演练，学习了防溺水的基本技巧。在教练的指导下，我们学会了游泳姿势和呼吸方法，了解了溺水发生时应该如何保持冷静和有效地呼喊救援。通过多次的练习，我逐渐掌握了正确的游泳技巧，并且更加自信地在水中游动起来。这次学习使我意识到，只有熟练掌握了游泳技巧，才能更好地预防自己在水中发生溺水事故。

此外，我们还进行了模拟救援训练，学习了如何正确地进行水上救援。在教练的指导下，我们学会了使用浮板和救生圈等救援工具，并且学习了正确的救援方法和流程。通过这次训练，我了解到了救援的困难和重要性。救援不仅仅需要勇气和决心，还需要技巧和经验。这次训练使我更加明确了自己对于溺水事故如何应对和救援他人的责任与使命。

最后，我们签署了“防溺水承诺书”，承诺在游泳或者水上活动时遵守相应的规定，并且积极传播防溺水知识。通过签署这张承诺书，我深刻地认识到了自己的责任和义务。作为一名学生，我应该充分认识到防溺水意识的重要性，并且积极传播给他人。在以后的学习和生活中，我将时刻保持警惕，不轻率进入未经检验的水域，并且定期参加游泳训练，提高自己的防溺水能力。

通过参与这次“防溺水承诺书”活动，我深刻地体会到了防溺水的重要性。只有时刻保持警惕，学会正确游泳姿势和防溺水技巧，我们才能更好地预防自己和他人在水中发生溺水事故。因此，每个人都应该加强对于防溺水知识的学习和宣传，一起努力，共建安全的水域。

承诺书标书篇十一

随着长时间的宅在家中，人们对户外活动的渴望也与日俱增，而夏季的游泳活动成为了最受欢迎的户外选择之一。然而，溺水事件的频发让人们意识到游泳的危险性，尤其是对于那些不懂得自救的人来说。因此，防溺水承诺书作为一种推广防溺水知识和意识的手段，被广泛应用于各个年龄段的人群。我也参与了一次防溺水承诺书的签署活动，并从中获得了一些启示和体会。

首先，防溺水承诺书的重要性不言而喻。在过去的几年里，溺水事件在全国范围内的媒体报道中屡屡出现，让人们意识到溺水事故的严重性。通过签署承诺书，我们表达了对自己生命安全的重视和对家人的承诺。在承诺书中，我们承诺要提高自己的防溺水意识，增强自救能力，并通过参与相关活动，扩大防溺水知识的宣传和普及。这其中，对我来说，有一点尤为重要，那就是签署承诺书不仅是为了安全自己，更是为了保护家人和他人的安全。这点让我更加坚定了签署承诺书的决心。

其次，承诺书的签署让我认识到自己对防溺水知识的了解还不够。在签署承诺书之前，我并没有意识到自己对防溺水知识的了解是多么的缺乏。通过参与相关活动，我了解到了一些新的防溺水知识，例如正确使用救生圈、自救的基本技巧等等。这让我明白到只有不断学习和提高，才能更好地保护自己和他人的安全。与此同时，我还通过活动了解到了意外溺水的危险性，以及如何有效地预防溺水事故发生。这让我认识到，只有具备一定的防溺水知识和技能，我们才能更好地应对紧急情况，保护自己和他人的生命安全。

再次，承诺书的签署让我明白了安全防范的重要性。在签署承诺书之后，我主动去了解如何进行自我保护，了解防溺水设施的使用方法，并主动告诉身边的亲友相关的防溺水知识。通过这些行动，我意识到只有积极参与和行动起来，才能真正将防溺水知识付诸实践，才能让自己和身边的人远离溺水的危险。此外，承诺书的签署也让我懂得了互相监督的重要性。只有在家人和朋友的监督下，我们才能及时发现自己存在的问题，并加以改进。这让我认识到，安全防范是一个群体的事情，需要大家共同努力，互相监督。

最后，承诺书的签署带给我一种责任感和使命感。在签署承诺书之后，我意识到自己肩负着传播防溺水知识和意识的使命。我主动参与了社区和学校的相关宣传活动，用自己的实际行动来推广防溺水的理念。与此同时，我还主动告诉家人和朋友有关防溺水的知识和技能。通过这些努力，我坚信只要每个人都能够履行自己的承诺，我们就能够共同为防溺水事业做出贡献，减少溺水事故的发生，让人们享受到安全游泳的乐趣。

通过签署防溺水承诺书的经历，我深刻领悟到了防溺水的重要性以及自己在其中所扮演的角色。我将牢记自己的承诺，不断学习和提高自己的防溺水知识，积极参与相关活动，宣传和普及防溺水意识。我相信，只要每个人都能够为防溺水事业做出自己的努力，我们一定能够减少溺水事故的发生，让人们享受到安全游泳的乐趣。

承诺书标书篇十二

为进一步贯彻落实镇党委《关于开展基层干部勤廉工程活动的意见》，确保党风廉政建设和干部勤政建设的各项制度规定的落实。为构建和谐社会推进社会主义新农村建设进程提供坚强有力的组织保障，现承诺如下：

一、切实加强对干部勤廉建设的领导。支部书记率先垂范，当好表率，亲自抓勤廉建设，充分发扬民主，坚持集体领导与个人分工负责相结合，切实保证勤廉工程各项制度的落实。

二、把勤廉建设纳入干部职工目标管理体系，与村干部目标责任制考核挂钩，紧密结合，同部署、同落实、同检查、同考核。

三、定期组织全体村干部学习勤廉建设有关理论制度和法律、法规，加强党性党风党纪教育，反腐倡廉形势教育和廉洁从政教育，加强勤廉文化建设，强化勤廉意识，营造勤廉氛围，提高服务，增强拒腐防变能力。

四、认真贯彻落实勤政廉政法规制度，并认真组织实施，重点抓好党务公开、村务公开、财务公开、述职述廉等制度，严格执行“干部廉洁自律行为规划”，加强作风建设，倾听群众呼声，调整工作思路，提高办事效率，努力为群众办实事、办好事、解难题，为建设“富强美好”瓣农村提供强有力的作风保证。

五、认真履行监督职责，严格管理干部队伍，不断强化内部管理监督和群众监督，加强对干部勤廉情况的监督、检查和考核，多方征求群众对村干部勤廉方面的反映建议和意见，保证本村全体干部不发生违纪违法现象。

以上承诺，欢迎社会各界监督。

村全体人员（签名）：

20xx年1月日

承诺书标书篇十三

姓名：性别： 病区科室： 床号： 病案号：尊敬的患者：

您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者 不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！如有紧急情况电话联系5636120。

患者： 因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。患者及家属电话：

患者签字：

家属签字：

日期时间： 年月 日

医生签字：

护士签字：