民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)

时间:2023-12-06 作者:碧墨

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民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇一

要求人身损害赔偿的民事起诉状怎么写呢?那么,下面是本站小编给大家整理收集的人身损害赔偿民事起诉状范文,供大家阅读参考。

原告:张某,女,x年11月11日出生,汉族,住xx市xx区路号,联系电话:xxxxxxxxxx。

被告:刘某,男,x年11月26日出生,汉族,住xx市xx区路号,联系电话:xxxxxxxxxx.

被告:楼某,男,x年2月10日出生,汉族,住xx市xx区x华号,联系电话:xxxxxxxxxxxx.

诉讼请求:

1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计363734.14元;。

2、诉讼费用由被告承担。

事实及理由:

x年6月11日凌晨,二被告无视国家的法律,在xx市xx区xx夜市上冒充警察与原告进行搭讪,调戏原告。见原告“不领情”,二被告就对原告拳打脚踢,直接用砖头砸伤原告的脸,造成原告身体多处受伤,全身血肉模糊。因为伤势过重,后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。

经过治疗后伤口虽然结痂了,但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼,由于伤口是贯穿的,口水会通过伤口流出来,完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤,后经医学院法医鉴定中心鉴定,原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜,原告原本身体很健康,但因流血过多,直至今日原告还是很虚弱,常常觉得头晕眼眩,三天两头感冒。

另外,由于原告是从事饮食服务行业,脸上的伤疤让顾客望而止步,生意冷清,入不敷出,就连支付房租和工人工资都成问题,二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门,不敢面对外面的世界,二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问,知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱,多家整形医院都给出至少八万元的答复,而且面部的伤疤是去不掉的,这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。

综上,二被告无视国家法律,胆大妄为,用残忍的手段伤害了原告,光天化日之下无故行凶伤人,情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失,支持原告的诉请,以维护法律尊严!

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:

被告:重庆扬成汽车,负责人,住所地为重庆市。

请求事项。

2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;。

3.本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由。

x年8月27日18时05分,王××驾驶燃油助力车搭乘姚××,由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时,其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内,被首×驾驶的车牌号为渝b××的货车碾压,造成王××与姚××受伤,燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后,原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出,经确定,王××负主要责任,首×负次要责任,姚××无责任,并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后,于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。

被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司,双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司,本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王××的过错,发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻,原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张,原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后,被告首×向原告垫支了现金19000元,故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定,为维护原告的合法权益,特诉之于贵院,请求法院准允原告的上列请求。

此致

成都市××区人民法院。

具状人:×××。

x年×月××日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇二

原告:***,男,xxxx年9月20日出生,汉族,原xx市第十一中学初二(四班)学生,现为琼海市加中分校初三(3班)学生,住xx市青年路千家****室。

被告:***,男,xxxx年10月08日出生,汉族,xx市第十一中学初三学生,住:xx市xx区解放西路11号xx一公司宿舍103房。电话:13876325383。

法定代理人:***,男,xxxx年11月27日出生,汉族,住:xx市xx区解放西路11号xx一公司宿舍103房,系被告***之父。

法定代理人:***,男,xxxx年8月31日出生,汉族,住:xx二东路乐新村,系被告***之父。

被告:***,男,xxxx年3月14日出生,汉族,xx市第十一中学初三学生,住:xx市xx南路机械厂宿舍,电话:xxxxxxxxxxxxx。

法定代理人:***,女,xxx年1月18日出生,汉族,住:xx市xx南路机械厂宿舍,系被告***之母。

法定代理人:***,男,xx年11月15日出生,汉族,住:xx市xx区xx火车站家属区,系被告***之父。

被告:xx市***中学。

地址:xx市xx南***。

法定代表人:***职务:校长。

诉讼请求:

1.依法判令五名被告承担原告人身损害赔偿费共计7067,89元;。

2.依法判令五名被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

xxxx8年5月28日下午四点三十分左右,正值原告班级在xx市广场路灯光篮球场上体育课。原告在环绕球场跑步时,同班同学汪景波无端地从后面踢了原告两脚,原告顿时感觉莫名其妙,并没有还手,这时同班的黄xx、陈xx、曾xx、林xx四人全部冲过来,与汪景波一同殴打原告。原告责问汪海波:“为何打我?”,他却嚣张的说:“我看着你不顺眼就想打你!”。原告见状,随即转身想离开篮球场回校,此时符式宇却将原告强行拉了回来,随后汪景波在原告的脸上打了几巴掌,曾xx同时踹原告的膝盖上部,并用鞋抽打原告的肩膀。在前后持续近二十分钟殴打过程中,原告一直没有还手,也没有见到体育老师前来给予制止。回校后,班主任把原告叫到办公室,询问了此事,当时原告就感觉头晕目眩。问完后,原告径直去了教室,刚进教室,眼前一黑就昏倒了,随即就被送至xx医院。事发当天下午,原告的法定代理人报了警。

在xx医院打完针后因没有床位,第二天(5月29日)凌晨,原告不得已转院至xx市人民医院,住院4天。经医院检查,被确诊为:脑震荡,全身多处软组织挫伤。6月1日出院时原告的身体尚未完全康复,头晕的症状时有发生,医生叮嘱原告:(1)出院后要注意休息,增加营养;(2)休息一周,出现不适随时就诊。由于住院期间及出院后精神状况极差,原告无法上学,因伤害所耽搁的课程只能聘请家庭教师来弥补。勿需质疑,以上原告的人身损害与功课损失,全部由五被告违法违纪直接造成的;同时也与被告xx市第十一中学疏于教学管理,教师没有尽到保护之责密切相关。据此,六位被告应当承担连带赔偿责任。

事发后,原告的母亲与五位被告的法定代理人就原告的伤害赔偿事宜达成相关协议,约定五位被告的法定代理人先赔付5000元医疗费,但当天实收到赔偿金仅2400元,尔后五位法定代理人也未能继续履行该赔偿协议。被告人xx市第十一中学更是推脱自己的`责任,声称此事与自己无关,拒绝承认有过错,从而不予赔偿。

至此,原告在百般无奈之下,特提起本诉,根据《民法通则》、《学生伤害事故处理办法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》、《xxxx7--xxxx8年度xx省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准的通知》等相关法律之规定,六被告应赔偿原告损失如下:

1.医疗费5464,98元;2、护理费:12×60=720元;3、交通费678元;4、伙食费:25×5=125元;5、营养费:1000元;补课费:16×30=480元;后续治疗费:1000元。合计9467,98元(已支付2400)。

综上,原告恳请法院根据上述案件事实与相关法律,判如所请,以维护未成年人在校学生的人身合法权益。

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:

法定代理人:

xxx年十一月二十日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇三

医药治疗费的赔偿,一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、治疗费、住院费的单据或病历、处方认定。

2、误工费。

根据受害人的误工时间和收入状况确定。

受害人误工日期,应当按其实际损害程度、恢复状况并参照法医鉴定或

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇四

原告:张某,女,x年11月11日出生,汉族,住xx市xx区路号,联系电话:。

被告:刘某,男,x年11月26日出生,汉族,住xx市xx区路号,联系电话:.

被告:楼某,男,x年2月10日出生,汉族,住xx市xx区x华号,联系电话:.

诉讼请求:

1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计363734.14元;。

2、诉讼费用由被告承担。

事实及理由:

x年6月11日凌晨,二被告无视国家的法律,在xx市xx区夜市上冒充警察与原告进行搭讪,调戏原告。见原告“不领情”,二被告就对原告拳打脚踢,直接用砖头砸伤原告的脸,造成原告身体多处受伤,全身血肉模糊。因为伤势过重,后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。

经过治疗后伤口虽然结痂了,但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼,由于伤口是贯穿的,口水会通过伤口流出来,完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤,后经医学院法医鉴定中心鉴定,原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜,原告原本身体很健康,但因流血过多,直至今日原告还是很虚弱,常常觉得头晕眼眩,三天两头感冒。

另外,由于原告是从事饮食服务行业,脸上的伤疤让顾客望而止步,生意冷清,入不敷出,就连支付房租和工人工资都成问题,二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门,不敢面对外面的世界,二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问,知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱,多家整形医院都给出至少八万元的答复,而且面部的伤疤是去不掉的,这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。

综上,二被告无视国家法律,胆大妄为,用残忍的手段伤害了原告,光天化日之下无故行凶伤人,情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失,支持原告的诉请,以维护法律尊严!

此致

xx市xx区人民法院。

具状人:

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇五

原告:陈,男,x年5月10日出生,汉族,住(略)。

被告:陈,男,x年6月12日出生,汉族,住(略)。

诉讼请求:。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

x8年2月5日晚上,被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费,在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻,在劝架过程中,被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天,花去医疗费1626.4元。经兰州市公安局鉴定,原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后,兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止,并现场证明原告陈家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

原告认为,被告致伤其身体并损害其财物,其应当予以赔偿。为维护合法权益,原告特依法起诉,请判如所请!

此致

甘肃省××人民法院。

具状人(本人签名):

××年××月××日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇六

原告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,职业_______________,住址_______________。

被告:姓名__________,民族_____,出生日期_______________,职业_______________,住址_______________。

诉讼请求:。

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失____元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的',应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

___________人民法院。

具状人(本人签名):________。

________年____月____日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇七

原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求:。

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

xx省××人民法院。

具状人(本人签名):

××年××月××日。

注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用a4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇八

由于我国经济不断发展,人权保护意识的不断提升,我国对国家赔偿法进行了修改,扩大了精神损害的事项范围,增设了精神损害抚慰金的赔偿项目,使得受害人获赔的权益内容更为丰富,对受害人权利保护更为全面。但是,由于国家赔偿法引入精神损害赔偿制度历史尚短,立法规定较为笼统,实践中积累的经验还不够丰富等原因,目前对精神损害赔偿制度的法理诠释和条文解读尚不够深入和准确,针对焦点问题,理论界各种说法一直是众说纷纭,这直接导致办案部门对精神损害赔偿的理解和认识存在偏差,执法标准不统一,没有达到预期的法律效果和社会效果。今天,我们就国家赔偿中的精神损害赔偿问题来进行一下探讨。一、国家赔偿法中精神损害赔偿的概念所谓精神损害赔偿,是指行为人使被侵权人的人格权、受法律保护的人格利益、特定身份权利等遭受侵害时,被侵权人要求行为人通过财产赔偿的方法来进行救济和保护的行为。二、精神损害赔偿的立法背景和相关理论在立法上,12月通过的'《侵权责任法》第一次明确了精神损害赔偿,该法第22条规定:“侵害他人人身权益,造成他人严重精神损害的,被侵权人可以请求精神损害赔偿。”这次《国家赔偿法》的修改将精神损害纳入国家赔偿的内容,是我国国家赔偿制度的重大发展。“精神损害赔偿制度的确立是法律发展过程中的一座里程碑,标志着法律从注重财产权及外部物质条件的保护,转而更加关注人身权和其他精神性权利不受侵害的平静的精神世界。”在修改过程中,理论界提出《国家赔偿法》应当明确精神损害赔偿范围,既要规定对物质性人格权侵害的赔偿,又要规定对精神性人格权侵害的赔偿。最终,立法机关根据理论界的建议和司法实践的现实需要,在《国家赔偿法修正案》中规定了国家机关及其工作人员侵犯公民人身权致人精神损害造成严重后果的,应当支付相应的精神损害抚慰金,并为最终通过的修改国家赔偿法的决定所采纳,但是并没有采纳以民事赔偿标准来计算精神损害抚慰金的建议。三、对“致人精神损害”和“造成严重后果”的理解和认定修改后的国家赔偿法第三十五条规定,有本法第三条或者第十七条规定情形之一,致人精神损害的,应当在侵权行为影响的范围内,为受害人消除影响,恢复名誉,赔礼道歉;造成严重后果的,应当支付相应的精神损害抚慰金。对于国家赔偿法第三十五条中“致人精神损害”和“造成严重后果”的正确理解和把握,对司法实践具有重要的指导意义。(一)对“致人精神损害”的理解国家赔偿法第三条、第十七条规定的情形,均为国家运用公权力对公民个人实施的侵犯其人身自由和生命健康的行为,按照社会一般常识,受害人在遭受上述行为时,或多或少的都会伴有精神痛苦。在赔偿请求人要求精神补救的情形下,如果赔偿义务机关对赔偿请求人一方依据社会通晓事实提出的主张要求其举证的话,这显然不合理;而如果赔偿义务机关要想对这种主张进行有效的辩驳,也非常困难。基于此,我认为,“致人精神损害”可以理解为是对法定情形所包含结果的进一步明确和重申。这样的理解和认识,符合受害人实际受损的客观情形,也有利于在办案中减少分歧,节约成本,简便操作,提升效率。(二)如何界定“造成严重后果”对于判定是否属于严重后果,可以从以下几个方面予以考量:第一,对生命权的侵害,由于生命是人体维持生存的最基本的物质能力,具有至高无上的人格价值,所以对其的侵害必然属于严重后果;第二,对于人身健康的侵害,原则上要看是否达到了人体重伤或伤残标准。至于没有达到上述标准可否判定为严重后果,则应视具体情况而定,从严把握;第三,对于人身自由权的侵害,在判定是否达到严重后果时,应综合考虑侵害人的主观状态、羁押时间长短、受害人是否存在过错、受害人精神状态及对其亲属的影响等具体情形加以判断。四、精神损害抚慰金的确定精神损害抚慰金的确定比较复杂。作为事实问题,精神损害具有浓厚的主观色彩,而作为法律问题,精神损害赔偿又缺乏明确的客观依据。我认为,确定精神损害抚慰金应考虑一下情况:(1)精神损害程度;(2)侵权人的过错程度,侵害的方式、手段、具体场合、时间长短及侵权人事后采取弥补措施的有效程度;(3)受害人的自身感受及所受的精神痛苦程度;(4)其他赔偿项目情况以及赔偿义务机关、赔偿请求人所在地的平均生活水平。综上所述,因精神损害具有无形性、非财产性等特点,精神损害赔偿难以确定一个客观的标准,赔偿的数额也难以计算和定量。因此,精神损害的法律适用会面临许多困难,这有待于在司法实践中不断探索,在立法上逐步进行完善。(作者通讯地址:汝州市人民检察院,河南平顶山467500)。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇九

被告:吴斯林。

被告:彭接友。

诉讼请求:

1、判令三被告赔偿原告医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金以及司法鉴定费等共计144837.48元。(详见赔偿清单)。

2、本案诉讼费用由三被告承担。

事实与理由:

经萍乡市芦溪法医学司法鉴定所鉴定,原告被评定为伤残七级,误工日评定为240日,后续治疗费8000元。原告出院后,就作为雇工的人身损害赔偿相关问题,虽经芦溪县司法局新泉乡司法所多次耐心调解做工作,但是,三被告就是不承担责任,互相推诿,让原告的生活雪上加霜,原告受伤后,原本就困难重重的家庭更陷困境(因为家中还有壹级残疾的妻子需要照料)。因三被告皆不愿承担责任,根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民用和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定,原告为维护自身的合法权益,特诉请贵院,恳请贵院在依法查清事实的基础上,判如所请。

此致

芦溪县人民法院。

具状人:20xx年4月10日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十

起诉状亦称“诉状”。是指公民或法人因自身合法权益遭受侵害而向人民法院提起诉讼请求的文书。下面是一份人身损害赔偿民事起诉状范本,希望能够帮到大家!

原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的.,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

××省××人民法院。

具状人(本人签名):

××年××月××日。

注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用a4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

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民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十一

一、案例简介及问题的提出。

南京晓庄学院学生朱某在学院球场打篮球时,不慎被同学姜某戳伤左眼,经省人民医院诊断为左眼视网膜脱落,学院根据省人民医院建议同意朱某转省人民医院住院手术治疗。因对赔偿数额协商不成,朱某向人民法院起诉要求姜某、晓庄学院承担民事侵权赔偿责任。

法院经审理认为:原告朱某、被告姜某作为年满18周岁的大学生,在课余时间进行篮球活动,存在一定的风险。被告姜某不慎戳伤原告朱某的左眼致残,属意外伤害,朱某、姜某均无过错,适用公平原则,责任由双方分担。被告晓庄学院没有过错,不承担责任。

二、案例分析。

1、学校的照管义务。

我国的学校多为公立学校,属于国家法定的教育(-雪风网络xfhttp教育网)机构。学校的职责是向学生传授知识、对学生进行管理。学校与学生之间是一种管理与被管理关系,学校的管理责任当然应包括对学生的人身安全与健康的照管义务,这种义务是一种法定义务。

近年来各种类型的私立学校也逐步兴起。私立学校与公立学校不同。公立学校由国家出资建立,其经费由国家拨款,接受教育(-雪风网络xfhttp教育网)行政部门的管理和领导。私立学校则由民间资本筹建,它不像公立学校那样完全是公益性的,往往有一定的营利因素,私立学校的各类学杂费也比公立学校高得多。私立学校虽然在一定程度上也受教育(-雪风网络xfhttp教育网)行政部门管理,但其独立性更强。然而这些区别并没有免除私立学校的管理职责,作为学校,私立学校自然也应对学生的'人身安全与健康负照管义务。

2、学生的类型。

学校照管义务的对象显然是学生,但学校并非对每一个学生都承担完全一致的照管义务。对于不同类型的学生,学校所承担的照管义务轻重不同。

我国实行九年制义务教育(-雪风网络xfhttp教育网)制度。中学。

[1][2][3]。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十二

原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求:。

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的.,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

__省__人民法院。

具状人(本人签名):

__年__月__日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十三

原告:陈,男,_年5月10日出生,汉族,住(略)。

被告:陈,男,_年6月12日出生,汉族,住(略)。

诉讼请求:。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

_8年2月5日晚上,被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费,在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻,在劝架过程中,被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天,花去医疗费1626.4元。经兰州市公安局鉴定,原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后,兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止,并现场证明原告陈家"毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂"。

原告认为,被告致伤其身体并损害其财物,其应当予以赔偿。为维护合法权益,原告特依法起诉,请判如所请!

此致

甘肃省__人民法院。

具状人(本人签名):

__年__月__日。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十四

第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理:

(一)生命权、健康权、身体权;。

(二)姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权;。

(三)人格尊严权、人身自由权。

违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益,受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理。

第二条非法使被监护人脱离监护,导致亲子关系或者近亲属间的亲属关系遭受严重损害,监护人向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理。

第三条自然人死亡后,其近亲属因下列侵权行为遭受精神痛苦,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理:

(三)非法利用、损害遗体、遗骨,或者以违反社会公共利益、社会公德的.其他方式侵害遗体、遗骨。

第四条具有人格象征意义的特定纪念物品,因侵权行为而永久性灭失或者毁损,物品所有人以侵权为由,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理。

第五条法人或者其他组织以人格权利遭受侵害为由,向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院不予受理。

第六条当事人在侵权诉讼中没有提出赔偿精神损害的诉讼请求,诉讼终结后又基于同一侵权事实另行起诉请求赔偿精神损害的,人民法院不予受理。

第七条自然人因侵权行为致死,或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害,死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,列其配偶、父母和子女为原告;没有配偶、父母和子女的,可以由其他近亲属提起诉讼,列其他近亲属为原告。

第八条因侵权致人精神损害,但未造成严重后果,受害人请求赔偿精神损害的,一般不予支持,人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

因侵权致人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。

第九条精神损害抚慰金包括以下方式:

(一)致人残疾的,为残疾赔偿金;。

(二)致人死亡的,为死亡赔偿金;。

(三)其他损害情形的精神抚慰金。

(一)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;。

(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;。

(三)侵权行为所造成的后果;。

(四)侵权人的获利情况;。

(五)侵权人承担责任的经济能力;。

(六)受诉法院所在地平均生活水平。

法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的,适用法律、行政法规的规定。

第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的,可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。

第十二条在本解释公布施行之前已经生效施行的司法解释,其内容有与本解释不一致的,以本解释为准。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十五

原告(单位全称):

法人代表:

地址:

电话:

开户银行:

账号:

被告一(单位全称):

主要负责人:

地址:

电话:

开户银行:

账号:

被告二(单位全称):

法人代表:

地址:

诉讼请求:

2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。

事实及理由:

_____年___月___日,原告海口办事处_______受公司委托,与__________(被告一)经营部签订一份销售代理合同(书证一),随后双方都很好地履行了合同,经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日,双方又签订一份销售代理合同(书证二),合同规定:原告为__________(被告一)经营部提供“xxx”(3粒×1.2g)xx盒×xx件,每盒单价为_______元,计人民币_______元整;“xxxx”(6粒×1.2g)300盒×10件,每盒单价为_______元,计人民币_______元整,总计货款人民币_______元整,付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同,总计货款人民币_______元整。

合同生效后,原告按合同全面履行了自己的义务,但__________(被告一)经营部却未按合同规定,在_____年___月___日前付清全部货款,直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款,但__________(被告一)经营部却以种种借口推辞,避而不见以致原告追偿未果。

原告认为,欠款还钱是天经地义的事,而__________(被告一)经营部却故意拖欠货款不还,导致原告资金周转困难,影响了原告的正常经营,造成原告的经济损失。__________(被告一)经营部属于__________(被告二)的直属分支机构,不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定,__________(被告二)对其直属分支机构承担连带民事责任。为此,原告为维护自己的合法权利,特向人民法院提起诉讼,恳请法院根据事实,判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。

此致

______________区人民法院。

具状人:____________(原告盖公章)。

法人代表:_______。

_____年___月___日。

附:1、本诉状副本2份;

2、法人代表身份证明书1份;

3、书证复印件3份。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十六

王亚明一、案例简介及问题的提出南京晓庄学院学生朱某在学院球场打篮球时,不慎被同学姜某戳伤左眼,经省人民医院诊断为左眼视网膜脱落,学院根据省人民医院建议同意朱某转省人民医院住院手术治疗。因对赔偿数额协商不成,朱某向人民法院起诉要求姜某、晓庄学院承担民事侵权赔偿责任。法院经审理认为:原告朱某、被告姜某作为年满18周岁的大学生,在课余时间进行篮球活动,存在一定的风险。被告姜某不慎戳伤原告朱某的左眼致残,属意外伤害,朱某、姜某均无过错,适用公平原则,责任由双方分担。被告晓庄学院没有过错,不承担责任。学校人员构成复杂,学生人数众多,学校管理力量相对薄弱,再加上体育活动等存在一定安全隐患,各种民事侵权纠纷的出现难以避免。那么,究竟该如何认识和处理这类纠纷呢?二、案例分析1、学校的照管义务我国的学校多为公立学校,属于国家法定的教育机构。学校的职责是向学生传授知识、对学生进行管理。学校与学生之间是一种管理与被管理关系,学校的管理责任当然应包括对学生的人身安全与健康的照管义务,这种义务是一种法定义务。近年来各种类型的私立学校也逐步兴起。私立学校与公立学校不同。公立学校由国家出资建立,其经费由国家拨款,接受教育行政部门的管理和领导。私立学校则由民间资本筹建,它不像公立学校那样完全是公益性的,往往有一定的营利因素,私立学校的各类学杂费也比公立学校高得多。私立学校虽然在一定程度上也受教育行政部门管理,但其独立性更强。然而这些区别并没有免除私立学校的`管理职责,作为学校,私立学校自然也应对学生的人身安全与健康负照管义务。2、学生的类型学校照管义务的对象显然是学生,但学校并非对每一个学生都承担完全一致的照管义务。对于不同类型的学生,学校所承担的照管义务轻重不同。我国实行九年制义务教育制度。中学、小学的学生绝大多数是未成年人,属于无民事行为能力人或限制民事行为能力人。中小学生的预知、判断能力比较差,法律为之设定了法定监护人、指定监护人以更好地保护其合法权益。中小学生在校时,学校及其教师应像中小学生的监护人那样尽照管义务。当然这并不是监护义务的转移。大学则不同,大学生一般都已年满18周岁,属于完全民事行为能力人。他们有自己独立的意志,完整的预知和判断能力,能够对自己的行为负责,学校只要尽到一般的照管义务即可,不需加以特殊注意。上述案例中,原告朱某、被告姜某均为年满18周岁的完全民事行为能力人。篮球运动有一定的危险因素,朱某、姜某应该预知。晓庄学院在事故发生后及时为被告处理伤口、垫付部分医药费、协助办理转院事宜,已尽到了照管义务。3.照管义务的时间限制学校的照管义务,概括地说,仅限于学生在校期间。具体地说,对于不同的情况,学校照管义务的时间也不同。中小学生缺乏判断、行为能力,学校的照管义务一般从学生入校时起,至学生出校时止。而大学生具备完全的民事行为能力,学校的照管义务一般仅限于课堂时间,课余活动安全由学生自己负责。有些学校,特别是私立学校,往往实行封闭式管理,所有学生必须住宿学校,周末时回家、回校都有专门校车接送。有些学校则既有住宿生,又有走读生。对于走读生,学校的照管义务依前述时间限制。对于住宿生,学校的照管义务则应相应延长,学生住宿学校期间,学校均应负责,如有校车接送,照管义务还应延长至在校车上的时间。上述案例中,侵权行为发生在课余活动期间,不属于晓庄学院(大学)的照管义务责任期间内。4、特殊情况下的照管义务学校为了丰富学生的课外生活,往往会利用节假日时间组织许多娱乐活动、体育活动。这些活动有时在校外进行,活动时间也不在上述的时间限制之内,这种情况下学生的安全和健康应由谁负责呢?这些活动既然由学校组织,那么活动时间也应视为学校的责任时间,学校理应对学生的安全和健康负照管义务。如果学校要求活动中有学生家长陪同,学生家长和学校应共同承担这种照管义务。有些学生患病或体质较差,如患有先天性心脏病。在这种情况下,家长应向学校如实告知学生的身体状况,以使学校承担一般照管义务以外的特殊照顾义务,当然这种义务的履行应在学校能力范围之内且不过分加重学校的负担。5、归责原则学生在校发生民事侵权行为时,如果学校没有尽到照管义务,学校就应承担赔偿责任。判定学校是否尽到照管义务,应以什么为标准呢?如果以无过错原则为标准,只要学校中发生了学生间民事侵权行为,学校就要承担责任。这种严格责任会加重学校的负担,目前我国教育事业还处于发展阶段,教育经费不足,如果实行严格责任,学校的经济负担、精力负担都会大大加重,会阻碍我国教育事业健康发展。实践中,法院一般采取过错原则,学校在履行照管义务时如果有故意或过失,导致未能保护学生的安全和健康,则学校根据其过错程度承担相应的赔偿责任。在上述案例中,晓庄学院不存在故意或过失,即晓庄学院没有过错,所以晓庄学院不承担赔偿责任。三、结论学校中民事侵权行为的发生在所难免,学校应区分不同的情况承担不同的照管义务。学校可以通过制定更加完善的管理规则,加强保卫工作等措施减少民事侵权行为在学校中发生的几率。另一方面,学校可以设法转嫁风险,如学生入校时为学生投学生平安保险,事故发生后就由保险公司理赔,这可以大大减轻学校经济负担。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十七

《侵权责任法》第6条第1款规定“行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。”理论上将该条文定位于侵权责任的一般条款,认为它是关于一般侵权行为的规定。但是就侵权责任一般条款的具体适用,在司法实务中一直存在困惑,法官在具体的案件处理上也表现出解释论上的无奈。

在具体审判实践中,我们通过案例检索发现,当行为人因过错侵害他人权利的时候,法院在判决的时候会毫不犹豫的运用一般条款认定要承担侵权责任。但是当行为人因过错侵害他人利益的时候,则表现出混乱。一些案例是通过因果关系来判断利益是否需要保护:一些案例则是在解释论上借鉴德国模式来对利益进行保护:还有一些案例则存在说理上不充分的问题。

可见我国《侵权责任法》第6条第1款将权利和利益置于一个条文中规定,从文义上试图将权利和利益一体保护,但是司法实务中却导致了混乱。笔者认为我们必须充分研究比较法,对我国《侵权责任法》的一般条款进行合理的解释,才能够合理解决我国侵权案件纠纷。基于此笔者下文将从比较法考察、我国解释论的构造上展开,以求能完善我国民事司法。

二、侵权责任的一般条款比较法模式分析。

比较法上有代表性的法系主要有英美法系和大陆法系,而英美法系在侵权法上的规定采取了对具体的侵权形态进行规定,所以一般条款只存在于大陆法系。考察后,我们发现大陆法系有两种模式:法国模式和德国模式。

(一)法国模式。

《法国民法典》在1382条和1383条对一般侵权做了统一规定,没有区分权利和利益的保护,而是做了统一规定,只要造成损害,并符合其他要件就要承担侵权责任。因此任何行为侵害了他人的权益并且造成损害,只要符合该一般条款的相关规定,就构成侵权行为,受害人就享受损害赔偿请求权。

法国法在侵权责任一般条款的规定上采取了宽泛的方式:首先就涵盖的范围上,法国法的一般条款具有高度的概括性,涵盖了所有的过错侵权责任:其次在保护范围上,法国法不区分损害的类型,给予了平等保护,试图将所有的过错侵权都包含在内,并且对于损害也不加区分。基于此,有学者认为只有法国法的一般条款才是真正的一般条款。

虽然法国开启了一般条款的先河,但是也存在着弊端。针对利益的保护问题,法国法在立法上并没有明确,而是采取了开放式的规定,扩大了侵权责任赔偿的案件范围,使行为自由受到限制。为了弥补这些问题,法国模式下采取了相关措施对赔偿进行限制。这大都是通过法官对具体理论的运用来加以限制因此法国模式是将侵权责任一般条款具体运用的权利交给了法官,让法官来决定对相关利益的保护。

(二)德国模式。

德国模式和法国模式在规定上有区别,该模式将侵权责任的一般条款具体化为三个小的一般条款。其法典第823条、第826条对侵权责任一般条款,进行了类型化,首先在第823条第1款规定了故意或者过失不法侵害绝对权和其他权利的,要承担赔偿义务:其次在第823条第2款规定了,违反以保护他人为目的的法律的人,要承担赔偿义务:最后在第826条规定了故意以违反善良风俗的方式加害他人的也要承担赔偿义务。

德国模式在仍然坚持法国所开创的一般条款的模式下,对一般侵权行为的诉因类型化作出了规定,区分了违法性的三种类别,对权利和利益进行了区分保护。一般认为德国模式有如下特点:第一点是,采取了绝对权列举规定的方式,明确了保护范围:第二点是,对权利和利益区分保护,具有层次性:第三点是,对权益的保护既有一定的开放性,也有所限制。

德国模式采取了三个小的一般条款,在行为自由和他人的利益保护上,倾向于保护行为自由,值得肯定。但德国模式也存在着弊端,首先,德国模式对侵权法的保护对象严格限定,不利于对合理利益的保护:其次,德国法中的对利益的保护需要具有违法性以及故意背俗,一直存在争论。德国模式为了弥补不足,发展出一般人格权及营业权的理论,以希望对利益进行合理保护。同时德国法在解释论上对相关条款的适用也进行了深入研究,这无疑对司法实践起到了作用。

通过对侵权责任的一般条款两种立法例的研究,我们发现各有利弊。法国模式采取的是大一般条款,适用的是不得损害他人的一般性禁止,而德国模式则是三个小的一般条款,适用的是不得侵害他人特定法益和权利的有限禁止。法国模式在保护上具有开放性,可以合理的发展保护的范围,而德国模式在保护上有所限制则更有利于司法实践的运用。那么到底哪种模式适合我国呢?笔者认为必须在解释论上进行分析。

三、我国侵权责任一般条款解释论选择。

我国《侵权责任法》第6条第1款规定“行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。”文义分析,该条采用了法国模式下一般条款的规定。所谓“民事权益”不仅仅限于权利,而是一个更为开放的概念,这与法国模式的“给他人造成损害”意思基本一样。然而文义解释只是法律解释的一种,单纯的文义解释并不总能合理的.解决纠纷,因此我们必须对法律文义所涵盖的类型从法律的目的上来反思,对相关文义所涵盖的案件进行类型化,将不符合法律目的的部分予以排除。基于此,下文将对我国《侵权责任法》一般条款进行反思。

(一)侵权责任一般条款文义解释的困境。

从我国《侵权责任法》进行文义角度出发,我们发现更类似于法国模式。采取的是从侵害民事权益出发,来构建侵权责任。这导致只要当事人证明自己的利益受到侵害,侵害人有过错,就构成侵权。这扩大了侵权的可能性,使人们的行为自由受到威胁。在今天,行为自由对于市场竞争具有较为重要的意义,因此按照文义解释的结果,无疑是与社会发展相悖的。

除此之外,文义解释的角度实际上是从损害的角度对侵权行为进行界定,将相关类型化的问题交由法官处理。然而法官在具体处理案件之时,却因为相关利益保护范围过大,直接导致了侵权和合同适用的竞合,增加了裁判的不确定性。具体而言就纯粹经济损失、缔约过失,在适用上既可能被纳入到《合同法》的保护范围,也有可能被纳入到《侵权责任法》的保护范围,这增加了案件裁判的不确定性。

最后,文义解释与我国其他的相关法律规范不符。第一点《精神损害赔偿司法解释》第1条规定“违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益,受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的,人民法院应当依法予以受理。”司法解释对人格利益的保护采取了类似德国的模式,这一点与《侵权责任法》的文义解释存在冲突。同时对审判实践中的案例进行整理,在具体判决中,论理部分也会提及“违反善良风俗”。第二点,我国《合同法》中规定了缔约过失制度,这与法国法不同。而法国法之所以没有缔约过失制度就是因为,其侵权法对于利益保护的特殊性。因此我国结合《合同法》和《侵权责任法》体系解释时,我们会发现对第6条第1款的文义解释有不妥。

(二)侵权责任一般条款解释的构造方向。

上文分析,我们发现对《侵权责任法》文义解释,采法国模式,不符合我国的法律体系及民事司法,因此有必要对我国一般条款进行重新解释。学者们对此进行了深入研究,有以下几种观点:第一种,在解释的过程中应当借鉴德国模式的经验:第二种,可以借鉴意大利的相关经验,通过对不法性的解释而推导出限缩方法;第三种,借鉴日本的经验用权益侵害要件取代损害要件,从而达到限缩的目的产解释论上通过上述方法,都能达到相关解释的目的,但是到底哪种解释比较适合我国,就必须立足于我国现有的法律资源,从法律规范出发,合理运用解释学方法。

我国关于一般侵权的一般条款只有《侵权责任法》第6条第1款,因此一切的解释必须从该条文出发,并且结合相关司法解释进行构造。基于上文的分析,我们发现该条文对于权利和利益的保护没有明确区分,因此可能导致保护范围的不确定性,在司法实务中也带来了相关法律适用的交叉,所以我们应当借鉴上述三种解释方法对该条文进行目的性限缩。具体限缩的目的,应当定位于合理界定保护的范围,既限定相关利益的保护,有保持保护的开放性。那么到底什么才是合理的保护范围呢?值得研究。

笔者认为,首先就绝对权及相关权利,应当采取只要侵害人有过错侵害了相关权利就给予保护,这样的规定在比较法上是一致赞同的,我国解释也应当如此。其次就利益的保护,则应当进行类型化,予以合理限制。比较法上较为通行的观点,是将利益分为两方面进行保护:一是因过错违反保护他人的法律并造成损害的:二是故意以违反善良风俗的方式加害于他人的。这种观点对利益区分保护,既避免了权益保护宽泛性、不确定性的问题,也保持了利益保护的一定开放性,这是值得借鉴的,但是具体适用到我国,在具体问题上还要区别对待。

(三)利益保护问题的解释论选择。

上文分析了德国利益保护的模式,保护上区分了过错违反保护他人的法律和故意以违反善良风俗的方式加害于他人。这两种限缩解释后的类型有没有达到对利益的合理保护,到底是否适合我国,这些都是值得反思。笔者认为要回答这两个问题,必须结合我国的相关民事司法经验进行衡量。

第一点,就过错违反保护他人的法律并造成损害的,应当承担侵权责任。该类型对利益的保护在比较法上受到了普遍的支持,代表性国家均采取了这样的规定。该类型实际上是给需要保护的利益以进入法律保护的空间,保持了《侵权责任法》的开放性,这也是将需要保护的纯粹经济损失纳入保护的最佳途径。该类型保持了公法及道德与私法对接的可能性,为相关利益的充分保护给予了保障,在权益保护和行为自由之间找到了平衡点,因此我国侵权法在解释上应当从之。

第二点,故意以违反善良风俗的方式加害于他人的,应当承担侵权责任。从价值的衡量上,笔者认为应当在解释论上稍做修正。利益可以分为人身的和财产的,一般认为人格利益要高于财产利益,所以我们应当给予人格利益更严格的保护。因此就主观要件上,笔者认为应当区别构造。我国《精神损害赔偿司法解释》第1条规定了侵害人格利益的可以要求精神损害赔偿,在主观上并没有要求故意。基于此笔者认为对该类型应当适当改造,解释为故意以违反善良风俗的方式加害于他人财产利益的,应当承担侵权责任:过错以违反善良风俗的方式加害于他人人身利益的,应当承担侵权责任。

四、结论。

侵权责任一般条款的争论由来己久,我国《侵权责任法》在一般条款的规定,在文义上采取了法国模式,但是在适用中却存在较多的问题。在借鉴德国模式的基础上,笔者认为应当对权利和利益进行区分保护。基于此在对我国侵权法一般条款的限缩解释下,笔者得出如下结论,首先就权利的保护而言应当以过错侵害权利就应当承担侵权责任:其次就利益的保护上,要区分三点:第一点是就过错违反保护他人的法律并造成损害的,应当承担侵权责任,第二点是故意以违反善良风俗的方式加害于他人财产利益的,应当承担侵权责任,第三点是过错以违反善良风俗的方式加害于他人人身利益的,应当承担侵权责任。

民事起诉状赔偿精神损害(精选18篇)篇十八

因生命、健康、身体遭受侵害,赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的,人民法院应予受理,下面是小编给大家整理收集的人身损害赔偿民事起诉状样本,供大家阅读参考。

原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。

诉讼请求:。

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

xx省××人民法院。

具状人(本人签名):

××年××月××日。

注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用a4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

原告:陈,男,x年5月10日出生,汉族,住(略)。

被告:陈,男,x年6月12日出生,汉族,住(略)。

诉讼请求:。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:

x年2月5日晚上,被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费,在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻,在劝架过程中,被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天,花去医疗费1626.4元。经兰州市公安局鉴定,原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后,兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止,并现场证明原告陈家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。

原告认为,被告致伤其身体并损害其财物,其应当予以赔偿。为维护合法权益,原告特依法起诉,请判如所请!

此致

xx省××人民法院。

具状人(本人签名):

××年××月××日。

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