民事和解协议(通用18篇)

时间:2023-12-11 作者:笔舞

和解协议是在争议双方经过沟通和协商后达成的一种解决纷争的方式。接下来,我们将分享一些和解协议的案例,希望对您的纠纷解决提供一些思路和参考。

民事和解协议(通用18篇)篇一

甲方:__________市__________公司地址:_____市_____街_____号,法定代表人:_________,职务:总经理。

乙方:_______________公司破产案债权人会议,地址:_____市_____街_____号。

为了切实保障债权人的利益,给债务人__________公司重振的机会,共谋发展。甲乙双方经过反复协商就__________公司整顿和解的有关事宜达成如下协议:

1、__________公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外,还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。

2、清偿债务的办法。每季度__________公司与债权人会议结算一次,清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。

3、清偿债务的期限。近二年内必须偿还债权总额的7o%,剩余款项必须在三年内还清。

4、关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。

5、在整个整顿期间,债务人将接受债权人会议的监督。__________公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的`意见,并按月呈报企业财务状况的有关会计报表,不得有任何损害债权人利益的行为发生。

以上各项经人民法院许可生效后,对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后成立的债权人不发生效力。

__________市_____公司(印)。

法定代表人:_________(签字)。

__________公司破产案债权人会议(印)。

__________(签字)。

_________年_____月_____日。

民事和解协议(通用18篇)篇二

______年______月______日双方因一般琐事致使甲方受到伤害,事后经乙方及其家属赔礼道歉,双方就此事达成和解,乙方自愿赔偿甲方的各项损失。甲方鉴于乙方的悔过表现,对乙方的行为表示谅解,双方在自愿友好的氛围下达成如下和解协议:

第一条:乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金等各项经济损失共计人民币______万元(小写:______),该赔偿自本协议签订之日一次性支付给甲方。

第二条:鉴于乙方事后能够赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失,属于有悔过表现,甲方对乙方的行为表示谅解,同意不再追究乙方的刑事责任,并向有司法机关出具不追究刑事责任的.书面谅解书。

第三条:甲方已经收到乙方全部赔偿款共计人民币______万元(小写:______),甲方自愿放弃其他权利,不再追究乙方的民事赔偿等责任,双方就此事一次性结清,再无其他任何经济纠纷。

第四条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。

签订日期:______

民事和解协议(通用18篇)篇三

建筑工程公司(下称甲方)。

百货公司(下称乙方)。

建筑工程公司诉百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在xx区人民主持下,双方当事人调解结案,调解书已于10月16日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元,于1910月16日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。经甲、乙方反复协商,达成协议如下:

(一)甲方同意变更xx区人民x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元,于1999年10月26日前一次付清”的决定。

(二)乙方于1999年12月30日前,付款43209.26ig;于20xx年3月0日付款40000元。

(三)甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议,每期拖欠的款额,每拖欠一日按30%计算滞纳金。

(四)本协议书一式三份。甲、乙方各执一份,交人民一份。

甲方:建筑工程,a公司(公章)乙方:xx百货公司(公章)。

法定代表人:xxx(章)法定代表人:xxx(章)。

一九xx年十一月二日。

民事和解协议(通用18篇)篇四

民事和解协议书要怎样写才能保证双方利益?以下由文书帮小编提供民事赔偿和解协议书范本阅读参考。

丙方:_____________________

丁方:____________________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就_______年 _____月 ____日发生在___________ 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的`与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字):_____________________

乙方(签字):______________________

丙方:_______________________

丁方:___________________________

见证人(签字):________________________

签约日期:_______ 年____月___日

民事和解协议(通用18篇)篇五

甲方:

乙方:

乙方于年月日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20年12月12日出院,共计住院24天。双方于年月日在主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:

一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。

二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:)。

三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。

三、此协议自双方签字之日起生效。

四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。

甲方:

乙方:

签订日期:

民事和解协议(通用18篇)篇六

编号:

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):

纠纷简要情况:

经调解,自愿达成如下协议:

履行协议的方式、地点、期限:

本协议一式份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签章):

调解员(签名):。

民事和解协议(通用18篇)篇七

甲方:

代表人:,身份证号码:

乙方:

代表人:,身份证号码:

(以下简称“犯罪嫌疑人”)涉嫌伤害一案,甲方作为犯罪嫌疑人家属、并经其同意,乙方作为受害人家属,本着抚慰伤痛、挽救失足的态度,双方于年月日在自愿、协商一致的基础上达成如下协议:

一、甲方除向乙方表示诚挚道歉及慰问外,同意为犯罪嫌疑人支付给乙方人民币,作为给乙方的包干赔偿款,该款项包括但不限于医疗费、后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等依法应由犯罪嫌疑人承担的全部民事法律责任。

乙方就上述款项的内部分配处理与甲方无关,但乙方同意其本人或受害人的其他近亲属不再对甲方或犯罪嫌疑人提出其他诉求,也不会对本案案情或本协议内容以任何方式对外公开宣扬及披露,否则,此协议按无效协议处理。

二、甲方应当将上述款项存入公安局刑警大队指定之帐户,并在乙方提供合法、有效及完整的法律手续(含亲属身份证明、授权委托书)后,由刑警大队转付给乙方指定帐户(户名:,开户行:,账号:)。

三、乙方应按照本协议附件之内容向政法委员会及司法机关(公安局、人民检察院、法院)出具《刑事谅解函》(共六份,其中两份由甲乙双方留存),该《刑事谅解函》应在甲方按照本协议第二条约定将款项存入刑警大队指定之帐户并确认后,由刑警大队直接或是由甲方自行提交给上述部门。

四、本协议一式六份(含附件),双方各执一份,其余提交上条所列之司法部门,具有同等法律效力。如果就本协议的解释和履行发生争议,双方同意协商解决,若协商不成,双方同意提解决。

甲方:乙方:

附件:《刑事谅解函》一份。

民事和解协议(通用18篇)篇八

甲方:年龄:住址:身份证号码:

乙方:年龄:住址:身份证号码:

丙方:年龄:住址:身份证号码:

丁方:年龄:住址:身份证号码:

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就________年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)。

乙方(签字)。

丙方:

丁方:

见证人(签字)。

签约日期:________年____月____日

签约地点:

民事和解协议(通用18篇)篇九

甲方:周**,男,汉族,身份证:

家庭住址:***县***乡***村***村民组

乙方:周***,男,汉族,身份证:

家庭住址:***县***乡***村***村民组

协议事由:农历二〇xx年五月初四下午,甲方与乙方说话不投机发生争执,甲方动手撕打乙方,导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事,经双方当事人同意调解,愿意达成以下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计: 元。

二、今后,甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事,不得指桑骂槐和指鸡骂狗,更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠,做到相互尊重和相互理解,遇事冷静,积极解决,否则,公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后,双方签字,乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任,由乙方负责。

四、此协议一式四份,甲、乙双方各执一份,派出所及村各存档一份,由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方:

乙方:

调解人:

年 月 日

民事和解协议(通用18篇)篇十

甲方:

乙方:男汉族岁省县乡村人。

女汉族岁省县乡村人。

201年月日,乙方、、人乘坐甲方

县公司的号大客车,大客车在路段发生交通事故,(详情见公交认字(201)第号)造成乙方人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

1、乙方于201年月日住院至201年月日出院,住院天,共花去医疗费:元,住院期间护理费:×=元,伙食补助费×15=元,误工费:出院后按个月计算×=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

=元,合计人民币元大写:万仟佰拾元角分整,由甲方先行支付。

3、乙方、、人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。

协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方:乙方:

20xx年月日

民事和解协议(通用18篇)篇十一

丙方:____________。

丁方:____________。

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合思考各方实际状况,就________年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币___________元整(大写:_______万___元);方支付方垫付甲方的各种费用___元(大写:____万___元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

民事和解协议(通用18篇)篇十二

甲方:

乙方:

兹就乙解除与甲劳动关系纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于xxx之违纪事宜,甲已经充分理解到自己的做法确实给乙造成了不良影响,甲对此向乙表示歉意,对乙因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲在乙工作期间的实际情况,及目前的实际处境,乙经研究决定向甲支付一次性补助金,金额为人民币两万元整;乙支付甲之补助费用,已经充分考虑了甲的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现乙对甲的人文关怀,而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后,甲须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请,并向乙提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书,乙在收到甲提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙将以工资形式支付甲一次性补助费用,将该补助费用直接存入所代甲开立的银行存折,甲或者其代理人签收领取该存折后即视为乙已经履行完毕支付义务。

五、甲承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,甲承诺不得再以任何理由向乙主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项,乙应按约定向甲或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,甲(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份,双方各执一份,由乙向有关部门备案二份。

甲方:

乙方:

日期:

民事和解协议(通用18篇)篇十三

甲方(赔偿义务人)。

地址:

代表人:

乙方(赔偿权利人)。

地址:

代表人:

证明人:

地址:

鉴于:

20xx年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火烧残渣,致使乙方杉木苗遭受损失,为了妥善解决相关事宜,弥补乙方遭受到的损失,现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商,自愿达成如下协议,供双方共同遵守:

第一条、关于山林的对换和补种问题:

1、造成乙方的杉木苗损失,分为大、小两片林地,一切损失由甲方承担责任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。

2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗,并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。

3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。

第二条、关于山林对换后的土地使用权问题:

1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权,由原来村委分配的使用者,变更为现在对换后的使用者所有,也就是变更后的甲方和乙方。

2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用,不得任何一方反悔。

第三条、关于山林对换后的位置所在地:

1、甲方:a处:上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩,b处:上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。

2、乙方:东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路,北抵吴天学家山林方路。

第三条、其他。

1、自签订协议书之日起,甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。

2、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方(签字):

x年xx月xx日。

乙方(签字):

x年xx月xx日。

民事和解协议(通用18篇)篇十四

乙方:兰州xx大酒楼,地址兰州市xx路xx号。

负责人:张xx,该酒楼经理。

丙方:兰州xx物业管理有限公司,地址兰州市xx路xx号。

法定代表人:刘xx,该公司董事长。

二0xx年x月xx日凌晨,兰州xx酒楼雇员肖xx、曾xx、王xx、曹xx与人斗殴误将在酒楼就餐的邹xx打伤,造成邹xx右眼永久性失明。事件发生后,肖xx等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解,甲乙丙三方就邹xx伤害赔偿事宜达成以下协议条款:

一、就甲方被误伤致残一事,乙方认为除直接肇事者外,自身也有一定责任,并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整,主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况,甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为:全部现金付款。本协议生效后,六月底以前向甲方交付现金x万元,其中五天内先付x万元(含以前已交付部分),余下x万元六月底前付清。七月x日前付x万元,八月x日前付x万元,九月x日前付完最后x万元。逾期未付,乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后,甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约,则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究,不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字,乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份,甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):。

乙方(盖章):。

丙方(盖章):

调解员(签字):

人民调解委员会(盖章):

20xx年x月x日。

民事和解协议(通用18篇)篇十五

故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议中相关数据如下:

(l)重庆市20xx年度职工月均工资:元。

(2)重庆市20xx年度城镇居民人均生活费:元。

(3)重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金:元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章

(并公证)之日起生效。

甲方:重庆市xx医院乙方:

代表:

日期:20xx年月日 日期:20xx年月日

民事和解协议(通用18篇)篇十六

甲方:

住所:

法定代表人:

乙方:

住所:

法定代表人:

第一条甲乙双方经平等、友好协商,就执行__诉一案并经()仲调字第号判决达成如下协议,以兹执行。

第二条根据判决书,乙方应付甲方__,甲方承担仲裁费用__元。

第三条经双方商定,乙方支付甲方__后,即为对()仲调字第号判决的履行,双方之间的债权债务全部结清,再无其他任何纠纷,____诉讼费由甲方负责与法院结算。

第四条本协议签订后在__个工作日内,乙方将第3条款项一次性汇至甲方指定账号,甲方提供的开户行:__,汇款户名:__,帐号:

第五条甲方若不能按约定的时间收到款项,甲方有权依判决书申请人民法院强制执行。

第六条本协议自双方盖章后生效,自履行完相关义务后失效。

第七条本协议一式__份,具同等效力。

甲方(盖章):乙方(盖章):

法定代表人:法定代表人:

签订日期:年月日

民事和解协议(通用18篇)篇十七

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就x年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

二、甲方于x年月日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写:万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写:万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)___________

乙方(签字)___________

见证人(签字)___________

签约地点:___________

民事和解协议(通用18篇)篇十八

甲方:

代表人: ,身份证号码:

乙方:

代表人: ,身份证号码:

(以下简称“犯罪嫌疑人”)涉嫌伤害一案,甲方作为犯罪嫌疑人家属、并经其同意,乙方作为受害人家属,本着抚慰伤痛、挽救失足的态度,双方于 年 月 日在自愿、协商一致的基础上达成如下协议:

一、甲方除向乙方表示诚挚道歉及慰问外,同意为犯罪嫌疑人支付给乙方人民币 , 作为给乙方的包干赔偿款,该款项包括但不限于医疗费、后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等依法应由犯罪嫌疑人承担的全部民事法律责任。

乙方就上述款项的内部分配处理与甲方无关,但乙方同意其本人或受害人的其他近亲属不再对甲方或犯罪嫌疑人提出其他诉求,也不会对本案案情或本协议内容以任何方式对外公开宣扬及披露,否则,此协议按无效协议处理。

二、甲方应当将上述款项存入 公安局刑警大队指定之帐户,并在乙方提供合法、有效及完整的法律手续(含亲属身份证明、授权委托书)后,由刑警大队转付给乙方指定帐户(户名: ,开户行: ,账号: )。

三、乙方应按照本协议附件之内容向 政法委员会及司法机关( 公安局、 人民检察院、 法院)出具《刑事谅解函》(共六份,其中两份由甲乙双方留存),该《刑事谅解函》应在甲方按照本协议第二条约定将款项存入刑警大队指定之帐户并确认后,由刑警大队直接或是由甲方自行提交给上述部门。

四、本协议一式六份(含附件),双方各执一份,其余提交上条所列之司法部门,具有同等法律效力。如果就本协议的`解释和履行发生争议,双方同意协商解决,若协商不成,双方同意提 解决。

甲方: 乙方:

月 年日

年月

申请人:(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人:……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人):……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人:……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议,申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请,经本委主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

×××××(写明协议的内容,并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查,予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章,经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效,对双方当事人具有约束力,当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的,另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的,此部分应写明:另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

申请人:(签名或盖章)

被申请人:(签名或盖章)

调解委员会主任:(签名)

调解员:(签名)

调解员:(签名)

本件与原件核对无异×××年××月××日

(调解委印)

书记员:(签名)

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