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热门儿科病历书写（汇总16篇）篇一
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇二
作为一名儿科医生，多年来，我积累了许多宝贵的经验和病历心得。每一份病历记录着孩子们的健康成长和病痛经历。通过病历，我不仅可以获取病情资料，还能深入了解孩子们的个性、家庭状况和孩子与父母之间的相处方式。在这篇文章中，我将分享我对于儿科医生病历的体会与心得。
第二段：病历的重要性。
病历是儿科医生了解孩子们病情的重要工具。每位孩子的病历都需要尽可能详细地记录病史、体格检查以及诊断和治疗过程。通过病例的搜集和整理，我能更加深入地了解患儿的病情，以便做出正确的诊断和制定科学的治疗计划。同时，病历还起到沟通医患双方的重要作用，医生通过病历向患者及家长解释病情和治疗措施，使患者及家长能够更好地理解并配合治疗。因此，准确、规范地完成每一份病历，对儿科医生来说至关重要。
第三段：病历中的细节。
在填写病历的过程中，我注重细节，并尽可能准确地记录。首先，病史记录必须详尽，并特别关注患儿生活、饮食、睡眠习惯等方面的变化，这些细节常常包含着病因和病情的线索。其次，体格检查也需要仔细进行，除了对常规体征的记录外，我还会特别观察患儿的表情和情绪，这些细微的变化往往与病情息息相关。此外，病历中还要准确记录各项检查的结果，并详细描述实验室检验、X光和其他辅助检查的结果，以便于之后的疾病监测和评估疗效。
第四段：病历的分析和思考。
填写完病历后，我通常会从多个维度对其进行分析和思考。首先，我会仔细梳理各项检查的结果，与病史和体格检查相结合，综合判断患儿的病情。其次，我会对患儿的家庭状况进行分析，了解家庭环境是否对患儿的病情产生影响，并提出相应的建议和支持。同时，我也会从历史病例中寻找类似案例作为参考，以便更好地指导治疗。另外，病历也是我评估自己临床水平和提高医疗质量的一种重要参考依据，我通过仔细对比病历记录和治疗效果，不断反思自身的医疗方法，及时调整和改进。
第五段：病历与医患关系。
病历不仅是一份医疗文件，更是我与患儿及其家长建立信任和良好医患关系的桥梁。我坚信，用心填写病历并在之后的沟通中与患儿家长分享相关内容，能够让他们感受到我的专业性和关怀之心。同时，病历也是我与患儿父母沟通的重要依据，让他们更好地了解孩子病情，参与到治疗计划中。通过与患者及家长的深入交流，我能够更好地指导他们，使他们在疾病的过程中有更多的信心和希望。
总结：
病历对儿科医生而言至关重要。通过填写准确、规范的病历，儿科医生能够更加深入地了解患儿的病情，并制定科学的治疗方案。同时，病历也是医患双方沟通的纽带，能够帮助医生与患者及家长建立起信任和良好的医患关系。在未来的工作中，我将继续注重病历的填写和分析，不断提高自己的临床水平，为每一个患儿带去更好的健康和未来。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇三
第一段：引言（200字）。
儿科医生病历是医生在诊断和治疗儿童患者时记录的重要文件。作为一名儿科医生，多年来与各种疾病作斗争，我深深意识到病历对于治疗的重要性。通过分析病历，我能够对患者的情况有更全面的了解，并制定出最合适的治疗方案。在这个文章中，我将分享四个我在儿科医生病历中得到的心得体会。
第二段：病历有效沟通（200字）。
儿科医生病历对于医生与患者之间的有效沟通起到了至关重要的作用。在记录病历时，我经常主动与患者及家长交谈，了解他们的病情、病史和家族病史等信息。这些信息对于准确诊断和制定治疗方案是至关重要的。此外，病历也作为医生之间交流的重要工具，帮助医生更好地了解患者的情况，并在团队合作中实现协同作战。因此，我始终重视病历的准确、详细和清晰。
第三段：病历思维延伸（300字）。
病历不仅是一份记录，更是一种思维的延伸。在撰写病历过程中，我会反复思考病情的变化、治疗的效果以及下一步的诊疗方案。通过记录和总结治疗过程中的问题和结果，我能够不断反思和调整治疗策略。此外，从病历中也能够发现一些规律，比如某类疾病在某个季节容易发生，或者某种药物对某类患者效果较好等。这些思维的延伸使我在工作中更加深入、全面地了解儿童疾病，提高了诊治水平。
第四段：病历反思和经验积累（300字）。
病历不仅让我能够对每个患者有个体化的治疗方案，也让我能够从中反思自己的工作。通过回顾之前病例中的病历记录，我能够发现自己的工作不足之处，比如某些信息记录不全面、对一些细节的关注不够等。这些反思帮助我修正错误，提高自己的工作，“不断完善和改进”成为了我的座右铭。此外，病历还是经验的积累，记录了每个患者的治疗过程以及取得的成果和失败。通过总结和整理这些经验，我能够更好地为下一个患者提供更好的治疗。
第五段：病历对患者的未来（200字）。
儿科医生病历的重要性不仅限于当前的诊疗，还对患者的未来起到影响。良好的病历记录可以帮助医生更好地追踪和监测患者的病情和治疗效果。在患者的长期随访中，病历能够提供宝贵的参考信息，让医生能够更好地评估患者的健康状况和预测疾病的发展趋势，从而及时采取相应的措施。因此，作为一名儿科医生，我将继续重视并精心记录病历，为患者的未来提供更好的医疗服务。
总结（100字）。
儿科医生病历在医学实践中扮演着举足轻重的角色。通过与患者和家属的有效沟通以及延伸的思维，病历不仅能够提高诊断和治疗的准确性，也帮助医生追踪患者病情和预测疾病的发展趋势。同时，病历也是医生之间交流和团队合作的重要工具。通过不断的反思和经验积累，医生能够提高自身的诊治水平，为患者的未来提供更好的医疗服务。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇四
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
第一节病案书写的一般要求及注意点。
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
…………余下全文。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇五
（1）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。
（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。
（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。
（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。
着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。
（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。
（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。
（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色。
等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。
（6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。
（7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。
（8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。
（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。
（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。
（12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。
（13）测眼压。
（14）眼底：需绘图说明。
（15）屈光：屈光性质及度数。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇六
在院领导的直接领导下，我们凭着“质量第一、病人第一”的理念，狠抓医疗制度规范化，深入学习和贯彻《xxx执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，结合我院实际情况，采取切实可行的有效措施，加大医疗质量管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和发展做出了贡献。
医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，取得了明显的成效。
（一）基础医疗质量：我们根据医院质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，制定了《医疗质量控制方案》，修订了《医疗质量检查考核标准》，帮助并督促各科室建立了医疗质量控制八大本，对病历书写制度、请示报告制度、查对制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度的执行情况进行了督导检查，根据教育引导批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：严格按照《病历书写基本规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2005年住院病人数2670人次，比04年同比减少；归档病案2670份，甲级病历2553份，甲级病历率为；合格病历2670份，合格率100%。各科室能够比较及时地上缴病历，现病历能够严格按《病历书写基本规准》，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观察病历基本能够按要求完成。处方质量也有不同程度的提高，每月随机抽查5天处方，1—11月份平均合格率为。门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。其中检验科今年新开展了甲肝抗体、丙肝抗体及xxx螺旋体检测项目，适应了临床输血安全的需要。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参加了室间质评和室内质评活动，取得优良成绩，顺利通过了省临检中心的考核验收。放射科规范了晨会阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防范了医疗纠纷的发生。
（四）门诊部医疗质量：门诊部经过医院对其分解经济指标后，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识都有明显提高，能够严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，连续五个月的处方质量检查结果显示，门诊处方书写合格率达，门诊人次和经济收入也有明显的增高。
（五）医疗安全工作：今年五至七月，我院发生了几起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后，医务科针对医院连续发生数起医疗纠纷的情况，认真进行了剖析，制定了《医疗事故防范和处理预案》，加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是《医疗事故处理条例》的学习，七、八月份，举办了急诊系列知识培训，加强了医务人员的业务技能的培训，十月份，还举办了《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。十一月底，我们还组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷频频发生的势头。
（一）继续医学教育：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内外人员培训及宣教。今年我院共派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习，派出各类短期学习班近20人次，已进修学习结束回院的几位医生能将学到的新知识新技术很快应用于临床，积极开展工作，对提高我院的医疗技术水平，起到较大作用。
2、今年我院有近10人参加各类成人高考及学历转化教育。
4、举办学术培训班两期，取得圆满成功。举办了一期中医基础理论培训班，有来自全县各乡镇的60多位中医医生参加了培训；11月下旬，我院又承办了市级继续医学教育项目十堰市康复医学会2005年年会暨学术交流大会，共有90余人参加会议。
（二）三基训练和教学工作。
（三）科研工作：今年我院申报了三项科研项目，其中针刺加液体张力疗法治疗椎动脉型颈椎病项目已经通过省级鉴定，颈动脉注射益气活血药物治疗脑梗塞及破瘀胶囊治疗血栓性疾病两项科研项目也已正式立项，此项工作开创了我院科研工作的先河。
1、利用《郧县电视台》和《郧阳通讯》等新闻媒体扩大医院的品牌宣传，分别在《郧阳电视台》的《健康视线》、《郧阳新闻》制做专题和新闻16期，并在《十堰电视台》的《车城新闻》栏目发稿一篇，在《郧阳通讯》中发稿30余篇，同时在《郧阳新闻》中进行医院形象广告宣传，使郧县中医院的品牌深入人心。
2、开展形式多样的健康教育工作：各病区及门诊共出宣传栏2期。印制了二十多种常见疾病的健康教育处方，并在各病区和门诊向患者免费发放，结合电视媒体进行健康教育指导，受到广大群众的欢迎。
1、组织有经验的医务人员下乡到贫困边远乡村为当地群众义诊共9次，配合县卫生局、红十字会等分别到郧阳路和郧阳广场等地进行义诊活动，共为病人诊治150余人次，并分发健康教育处方，深受群众好评。
2、今年组织各企事业单位及人寿保险公司体检约1144人，方便了广大人民群众健康体检的需求，受到人民群众的好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
医务科在2005年工作中虽然取得一定成绩，但还需进一步努力加强，在新的一年里，争取为我院的医疗改革和建设做出更大的贡献。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇七
一、填空题：（每空2分）。
1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
二、单选题：（每题3分）。
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）。
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。
6、术后首次病程记录完成时限为（）。
a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后。
即刻e。术后24小时。
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天。
e。24小时。
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。
三、多选题：（每题5分）。
1、既往史包括下列哪几项（）。
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。
a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。
d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。
3、现病史资料包括（）。
4、住院志的书写形式包括（）。
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。
a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。地址。
6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。
a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死亡时光。
四、决定题：（每题2分）。
1、医嘱资料前应空两格。（）。
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）。
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）。
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）。
【答案】。
一、填空题。
1。24手术者2。手术医师麻醉医师巡回护士3。双划线原记录修改时光修改人。
二、单选：
1。d2。d3。d4。b5。a6。d7。a8。c9。d10。b。
三、多选：
1。abde2。abcd3。abcd4。abcd5。abcd6。abcd。
四、决定题：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。√9。×10√。
文档为doc格式。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇八
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫^v^等药物，有无输血史，过去化疗情况。
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发dic疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇九
（1）食管、贲门疾患：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。
（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。
（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。
（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。
（5）心脏疾患。
有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。
（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。
（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。
（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。
（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。
（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。
居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。
肿瘤、结核、性病等发病情况。
（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。
（2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。
（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。
（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。
（5）肺脏、心脏的四诊检查。
（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。
（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十一
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。
（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
有无烟洒嗜好及其程度等。
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。
（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十二
一、端正态度,热情服务.认真学习《卫生行业纪律“八不准”》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件精神,充分认识加强医德医风建设的重要性和必要性,牢固树立全心全意为人民服务的思想.在工作中,以病人为中心,时刻为病人着想,千方百计为病人祛除病痛、解决烦恼;同时注意服务过程中的礼仪,尊重病人的人格和权利,对待病人能做到一视同仁,为病人保守医密,不泄露病人的隐私和秘密,营造出文明、和谐的就医环境.
自我评价:。
我很喜欢护士这个职业,在校我遵守学校的各种规章制度,尊敬师长,团结同学,受到良好的专业训练和能力的培养,有扎实的理论基础和实践经验,在实习期间我遵守医院及各个科室的规章制度,并能处理好护患关系及医护人员间的关系,获得各科室老师的好评,希望贵医院能够给我一次展现自我,实现自我价值和人生价值的机会,我一定会全力以赴不负所望.
本人在任社区卫生服务站护士期间,拥护党的领导,遵守医院及科室的各项规章制度,团结同事,工作认真负责,无差错事故发生.
本岗位工作包括社区站日常的护理工作如肌肉注射,静脉注射,静脉滴注,小伤口处理,缝针、拆线、换药、发药、推荐购药、计价收费、打印清单、上门建立老年人健康档案以及档案动态管理;残疾人,精神病,智障人士,高血压,糖尿病等慢病人士健康档案及动态管理;以及妇女保健,儿童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的间隙,我还兼管社区药房的工作,包括写领单领药、入库、出库、调价、盘点、整理与保持社区站药房常用药常有,西药约350个品种,中成药约150个品种,中草药约220个品种,存货量长期保持约10万元左右.当然,今年起还增加了医保结算及明细帐目查对.
文档为doc格式。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十三
门诊病历和处方的书写规范（需完善）。
（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）。
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定。
处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十四
（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。
（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。
（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
（3）血压，瞳孔大小及反应。
（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十五
（1）耳痛：部位、性质、程度。
（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。
（3）耳聋：突发性、进行性，程度。
（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。
鼻部病史。
（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。
（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。
（3）嗅觉：减退、丧失、异常。
（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。
（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
咽喉部病史。
（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
（2）有无声音嘶哑、发音障碍。
（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）。
（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。
（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
（2）口咽部：
软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。
会厌：类型，有无红肿、新生物。
梨状窝：有无新生物、积液。
室带（假声带）：有无红肿、增厚。
声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）。
杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。
4）颈部及淋巴结。
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。
热门儿科病历书写（汇总16篇）篇十六
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（hoffmann）征、奥本汉姆（oppenheim）征、巴彬斯基（babinski）征、戈登（gordon）征、卡达克（chaddock）征。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（kernig）征、布鲁辛斯基（brudzinski）征。