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索赔申请书(模板16篇)篇一
一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的'表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。
1、申请标题;。
2、正文:当事人概况。病原情况;。
3、住院地点、时间、开支状况等;。
4、提出要求;。
5、落款(供参考)。
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)。
第三项填保险单资料。
第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)。
xx保险公司:
我叫xxx,年龄x岁,所在学校xxxx。20xx年x月x日x时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元,因我办理贵司保险,(保险单号xxxx,保险名xxxx,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼
xx年xx月xx日。
索赔申请书(模板16篇)篇二
请求事项:
二晋州市法院潘友海的代理人张宏生,在庭审中,已对本市电视台向社会公开宣传确认无异,石家庄市法院赔偿委员会,确在(20xx)石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由,以及交通费、误工费无事实根据和法律依据,依法不予赔偿。”的结论,是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护,是对自身利益适用法律的严重倾斜,是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理,依法作出晋州市法院,对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果,折合人民币共计523320.99元,应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会。
事实根据与理由:
石家庄市法院,20xx年12月28日立案审理,20xx年3月19日,送达(20xx)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理,是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行,并由他一人主持,基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料,致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节:
钱仁冬问:赔偿义务机关,对电视台向社会公开宣传的事实,有无异议?
赔偿义务机关代理人张宏生答:无异议;
钱问:对诉求的赔偿数额,有无异议?
张答:电视台的宣传后果,与法院无关,赔偿数额,他要50万,您全判给他,我没异议。您不判给他,我也没意见。我还是坚持,我们法院对他实使拘留,没错(庭审笔录未准许复制)。
晋州市人民法院,20xx年11月5日,以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由,作出(20xx)晋法字第1号拘留决定书,并实使执行。
经石家庄市法院复议,20xx年11月5日,向李振刚送达(20xx)石立民终字第00339号复议决定书,结论为:撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释1996年5月6日法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定,人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中,违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误,造成损害,具有下列情形之一的,适用刑事赔偿程序予以赔偿:(一)错误实施拘留、罚款的;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序,适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害,可以同时提出数项赔偿要求。”之规定,特向贵院提出申请,请求:
(一)事实拘留。
(1)拘留15天x111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元。
(2)拘留期间,拘留所伙食费300元。
(二)晋州市人民法院,20xx年11月7日,由赵永定负责主办,带有法警、采访人到本市拘留所,进行讯问李振刚,及采访后,主动向本市电视台提供新闻材料,致使李振刚被电视台,在《晋州新闻》栏目中,以其三个儿子李x(未成年)、李x(未成年)、李xx被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服,在晋州市法院闹事儿,被法院依法实施拘留为题,向社会滚动播出。经石市中院复议,对晋州市院的职权行为和法律文书,作出公开纠正。而晋州市法院,拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为,电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的:
(1)李振刚个人名誉侵害300000元。
(2)家庭名誉侵害150000元。
(3)李振刚及家庭成员精神损失50000元。
七问:因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷,如何认定是否构成侵权?
(三)申请复议及申请国家赔偿期间,晋州市院又造成:
(4)交通费以车票为证共511元。
共计523320.99元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整。
附:车票复印件4页,晋州镇全天24小时严盯死守证据1页,晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页,晋州市法院2008年信访隐患一览表1页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人:李振刚。
**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书。
索赔申请书(模板16篇)篇三
北京xx货运有限责任公司:
200x年x月xx日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘x(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
破损部位及程度费用(元)。
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00。
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁:中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝商祺!
北京xxxx有限责任公司。
20xx年x月x日。
索赔申请书(模板16篇)篇四
工作单位:
住址:
电话:
地址:
法定代表人:
电话:
业务人员:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x80天);。
2、住院期间工资:57810元(2710/30x80);。
3、住院期间家人的护理费:3840元(45x80天);。
4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);。
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);。
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);。
7、鉴定费:300元;。
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);。
xx年8月15日,申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:
1、右足背挫裂伤;。
2、左第五指骨开放性骨折;。
3、左足背异物残留;。
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的'请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会。
20xx年x月x日。
索赔申请书(模板16篇)篇五
住址:宣威市格宜镇龙泉村委会。
电话:
被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址:宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人:
电话:
业务人员:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
xx年8月15日,申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的`相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会。
20xx年x月x日。
索赔申请书(模板16篇)篇六
性别:
年龄:
身份证号:
住址:_________市_________社区___组______号。
电话:
申请人:______公司事实与理由。
申请人______系______公司的职工,在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的'本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:。
日期:
索赔申请书(模板16篇)篇七
申请人:程xx,女,19xxx年12月23日生,住址:xxxx镇九坵排77号,身份证号码:xxxxxxxxxxxxx,电话:xxxxxxx。
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由:
20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣b16333车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的'父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。
此致
索赔申请书(模板16篇)篇八
住所地:
被申请人:中国xxxx保险股份有限公司。
住所地:
请求事项:
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由:
20xx年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免率覆盖a/b/d11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车,由xxx镇往xx村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告,赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2,符合被保险人允许的驾驶人员。
xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示,混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久,故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失,共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元,被申请人支付申请人间接损失72000元,共计人民币281509.13元。
申请人:xx有限公司。
20xx年xx月xx日。
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索赔申请书(模板16篇)篇九
申请事项:
支付申请人保险赔偿款xxx元。
事实与理由:
20xx年xx月17日上午9时许,申请人经xx车主xxx许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤xxx(农村户口,在城市连续居住1年以上),经xx医院抢救无效死亡。xx公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与xxx的父母达成赔偿协议,并赔偿xxx的父母各项费用合计xxx元。根据xxx车主xx与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿xxx父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。
此致
中国太平洋财产保险股份有限公司xx支公司
申请人:
年月日
工程索赔通知书
商务英语索赔信函
索赔理由及依据的英语信函
火灾事故索赔纠纷上诉状
交通事故索赔起诉书
交通事故索赔起诉状
商务英语外贸英语信函:索赔理由及依据
商务英语外贸英语信函之索赔理由及依据
商务英语外贸英语信函索赔分析10例
索赔申请书(模板16篇)篇十
性别:
年龄:
身份证号:
住址:_________市_________社区___组______号。
电话:
申请人:______公司事实与理由。
申请人______系______公司的职工,在工作期间出现工伤。现经______市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期:
索赔申请书(模板16篇)篇十一
xxx保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
此致
关于仲裁申请书模板合集六篇。
关于仲裁申请书模板合集八篇。
商务英语索赔信函。
关于仲裁申请书模板合集十篇。
索赔申请书(模板16篇)篇十二
__保险公司:
我叫___,年龄_岁,所在学校____。20__年_月_日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费x_x_,因我办理贵司保险,(保险单号__,保险名__,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼
__年__月__日。
索赔申请书(模板16篇)篇十三
中国人寿保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
此致
**年**月**日困。
索赔申请书(模板16篇)篇十四
年龄:__岁。
身份证号:
住址:某某某市某某某社区某组某某号。
电话:9被。
申请人:__公司事实与理由。
申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
日期:20__年x月__日
索赔申请书(模板16篇)篇十五
xxx保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
此致
商务英语索赔信函。
交通事故索赔起诉状。
火灾事故索赔纠纷上诉状。
索赔申请书(模板16篇)篇十六
20xx年x月xx日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘x(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年x月x日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的'违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00;
温室:合页部分及四个边角破裂1900.00;
横梁:中间部分压损800.00;
电机上罩50.00;
包装箱450.00;
修理设备运输费400.00;
设备修理人工费1200.00;
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
此致
敬礼!
北京xxxx有限责任公司。
200x年x月x日。