撤销医保协议书（热门15篇）

合同协议可以是单方面起草，也可以是双方共同协商的结果。让我们一起来看看以下合同协议范文，以便更好地了解合同协议的结构和内容。

撤销医保协议书（热门15篇）篇一

致：

根据(以下简称借款人)的贷款申请和你行与借款人于年月日签订的贷款合同(协议或契约)，你行贷给借款人人民币金额()，贷款利率，贷款期限自至。

在此，我(以下简称担保人)愿为上述合同中的借款人提供担保，并愿为之承担在合同中所有连带经济责任，特郑重声明如下：

第一条本担保人是经上级主管部门批准成立、工商行政管理部门发给营业执照的法人。本担保人以足够偿还本担保金额的财产作保证，保证履行本担保书所规定的义务。本担保人并在此声明，本担保书的开立已依法办妥一切必要手续，是合法的、有效的。

第二条本担保书担保最高金额为贷款的本金人民币及该贷款的全部应付利息及费用。

第三条本担保书为无条件不可撤销的担保文件，担保人的任何其他经济行为不改变本担保书的真实性和有效性。

第四条担保人收到你行出具的借款人未能按期支付到期应付款项的证明及要求担保人履行担保责任的付款通知后，保证按付款通知规定的付款日，主动无条件向你行付清全部应付担保款项。你行出具的借款人无力支付到期应付款项的证明和要求担保人履行担保责任的付款通知是终结性的，对借款人和担保人均有约束力。

第五条本担保书不受借款人上级单位任何指令的制约，不受借款人与任何单位签订的任何协议、文件的制约，也不受借款人破产、无力清偿借款、丧失企业资格、更改组织章程及关、停、并、转等各种变化的制约，本担保书始终有效。

只要担保的贷款本金不增加，你行对本担保贷款的合同任何修改或变通执行，均不改变担保人对贷款本息、费用偿付的担保责任。

第六条担保人若未按你行通知期限偿款，担保人在此授权你行直接借记担保人账户，账号附后。

第七条担保人如遇撤销、改组、破产或其他原因，失去担保资格和能力时，须提前3个月主动通知你行并推荐继承担保人，经你行确认继承担保人后，担保人协助办理担保责任转移手续。在转移担保责任未办妥前，担保人仍承担担保责任。

第八条本担保书自签发之日起生效，至借款人或担保人偿清全部借款本息时自动失效。

担保人(盖章)：

法定代表人(盖章)：

担保人地址：

担保人电话：

担保人：

撤销医保协议书（热门15篇）篇二

尊敬的患者及家属：

衷心感谢你们的信任，选择到     (填写医疗机构名称)就医。

在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。

在此，我们郑重承诺：

一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。

二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。

三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。

衷心祝您早日康复!

法定代表人：(签章)。

主管医师：

医院：

我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。

在此，我们也郑重承诺：

一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。

二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。

患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。

三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。

患者或患方代表：

卫生计生行政部门投诉电话：

撤销医保协议书（热门15篇）篇三

身份证号码：__________________________（若是自然人，即留存此项）。

甲方_______________________________________________________与乙方__________________________于______年______月______日签订了《》，原合同/协议有效期至______年______月______日，现因_______________________________________________________原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原《》解除，______方需要依照原合同/协议的约定于本协议生效时向______方支付______元违约金。

5、本协议一式2份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

撤销医保协议书（热门15篇）篇四

甲方：沈阳希尔斯物业管理有限公司(如甲方不是本公司，要调整)。

乙方：(若是法人，需与营业执照名称一致，若是自然人，则同于身份证)身份证号码：(若是自然人，即留存此项)。

甲方与乙方于年月日签订了，原合同/协议有效期至____年__月__日，现因，原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：1、原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】自年月日解除，自解除之日起，原合同/协议中约定的双方权利义务终止;2、甲方应将乙方已交纳未发生的___________【如：已交纳的场地服务费等】费元于本解除合同协议书生效时退还乙方;3、甲方应将乙方已交纳的_____元保证金于本解除合同协议书生效时退还乙方;【如果有保证金此条款留存，没有保证金此条款删除】4、【双方互不承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，双方互不承担违约责任;【需要承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，___方需要依照原合同/协议的约定于本协议生效时向___方支付____元违约金。【其他未尽事宜，可以根据实际情况添加】5、本协议一式2份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代表：代表：

日期：日期：

撤销医保协议书（热门15篇）篇五

撤销，指取消;从法律上取消。语出蔡东藩、许廑父《民国通俗演义》第十回：“唐绍仪南下组阁，南京政府已承认撤销。下面本站小编给大家带来撤销合同。

协议书。

供大家参考!

甲方：身份证号码:。

乙方：身份证号码:。

甲方__与乙方__原于_年___月__日签订的合同名称:的合同，现因由于乙方不能如期履行合同，经双方协商同意，合同于:年_月__日予以解除。因解除合同给方造成损失计人民币__万元整，由__方负责赔偿。赔偿金从原建房保证金中扣除,甲方已收取乙方人民币共万元整,扣除赔偿金后甲方应退回乙方保证金人民币:万元(其中包括签订合同时乙方支付给甲方坡下面一间房屋的购房款万元整)乙方银行开户行，帐户名:帐号：，支付方式：银行转帐或电汇本协议签订后，三个工作日内银行一经转帐成功后，之前甲乙双方合作协议全部终止，不再存在直接或间接的经济纠葛和产权的归属问题，特此协议。本协议由双方签字盖章后生效。协议书共两页，一式二份，由双方各收执一份。

甲方：(签字或盖章)。

乙方：(签字或盖章)。

甲方：沈阳希尔斯物业管理有限公司(如甲方不是本公司，要调整)。

乙方：(若是法人，需与营业执照名称一致，若是自然人，则同于身份证)身份证号码：(若是自然人，即留存此项)。

甲方与乙方于年月日签订了，原合同/协议有效期至____年__月__日，现因，原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：1、原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】自年月日解除，自解除之日起，原合同/协议中约定的双方权利义务终止;2、甲方应将乙方已交纳未发生的___________【如：已交纳的场地服务费等】费元于本解除合同协议书生效时退还乙方;3、甲方应将乙方已交纳的_____元保证金于本解除合同协议书生效时退还乙方;【如果有保证金此条款留存，没有保证金此条款删除】4、【双方互不承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，双方互不承担违约责任;【需要承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，___方需要依照原合同/协议的约定于本协议生效时向___方支付____元违约金。【其他未尽事宜，可以根据实际情况添加】5、本协议一式2份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代表：代表：

日期：日期：

甲方：___________有限公司(如甲方不是本公司，要调整)。

乙方：(若是法人，需与营业执照名称一致，若是自然人，则同于身份证)。

身份证号码：(若是自然人，即留存此项)。

甲方______________________与乙方___________于___年___月___日签订了《》【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】，原合同/协议有效期至___年___月___日，现因______________________【此处填写解除合同/协议的原因】原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

【需要承担违约责任时使用本条款】本协议由甲乙双方签字盖章后生效，本协议生效之日，原《》【此处填写甲乙双方之前签订的合同/协议名称】解除，___方需要依照原合同/协议的约定于本协议生效时向___方支付___元违约金。

【其他未尽事宜，可以根据实际情况添加】。

5、本协议一式2份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

代表：代表：

撤销医保协议书（热门15篇）篇六

甲方：

乙方：

因经营需要，甲方转让门市房给乙方，经甲、乙双方协商，特签订转让协议如下：

一、甲方转让的门市房地址：

二、转让金：壹万捌仟元整。移交时一次性付清。

三、移交时间：月日前。

四、甲、乙双方的权利与义务：

2、甲方必须于20月日前将本门市房移交给乙方，其后经营收入归乙方所有;。

3、甲方自行处理好自己的商品,乙方接收本门市房后，重新进货;。

5、甲方的债权债务和未明确的帐款由甲方自己负责承担;。

6、甲方必须结清甲方所聘用人员的工资和费用;。

7、年月日前的水电费、电话费、网络费、物业管理费等全部由甲方结清，甲方须将这些费用结算单交给乙方。

8、甲方未使用完的房租由乙方在接收本门市房时，一次性付清。

五、附则：

1、未尽事宜，经甲、乙双方协商后处理;。

2、甲、乙双方不得违约，如有违约，违约方须赔偿对方的一切经济损失;。

3、本合同一式两份，经签字盖章后生效，甲、乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

撤销医保协议书（热门15篇）篇七

撤销医保协议书（热门15篇）篇八

致：银行：

与贵行于年月日签订了《担保协议书》(编号)，约定由贵行为提供担保，额度万元。为此，本单位愿无条件及不可撤销地保证：

1.若上述担保的委托单位(即)不能按照协议的规定如数存入保证金，使贵行不能从委托人保证金存款户中足额对保函受益人支付款项时，由我单位代为支付，或在贵行先垫付资金后，由我单位承担对贵行的补偿责任。

2.当贵行凭本保函和有关付款凭证索款时，我单位将在五日内无条件地履行本保函所载明的义务，支付本金、利息、手续费、税款及因延期付款而发生的各项费用。

4.此项保函是本单位的连续性义务，不受任何争议、索赔和法律程序的损害。本保函的担保责任将随本单位已付款金额而相对递减。

5.本保函自即日起生效，至被担保人的债务履行完毕后失效。

法定代表人：(签字)。

地址：

撤销医保协议书（热门15篇）篇九

3、______，______之母。身份证号码：________________。

乙方：____有限责任公司。

法定代表人：______，职务：____。

丙方：______，身份证号码：

甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)。

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元;向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元;________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：________时间：____________。

乙方签字盖章：________时间：____________。

丙方签字：________时间：____________。

甲方(用人单位)。

乙方(工人)____，男，____岁，身份证号：________。

乙方于年月日在__区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字：乙方签字：

日期：日期：

撤销医保协议书（热门15篇）篇十

反被申请人：_________________

如下反请求事项：

1、请求裁令劳动争议仲裁反申请书中途提出解除劳动合同，是违约行为，裁令继续履行劳动合同。或由劳动争议仲裁反申请书支付违约金。

2、请求依法裁令劳动争议仲裁反申请书赔偿因其不办理交接手续而造成反申请人的各项直接经济损失23320元。

事实与理由：

_______年_______月_______日双方签订的'劳动合同约定，固定期限：_____________________年_______月_______日起至_______年_______月_______日，申请人中途毁约，解除劳动合同，申请人违约要求离开答辩人，应承担违约责任。为维护劳动合同的严肃性，反申请人要求继续履行劳动合同。

手续，影响反申请人工作的正常开展，在这种情况下，为了减少损失，反申请人放弃相关招聘业务的开拓。

劳动争议仲裁反申请书如要离开公司，应退还公司给予的和造成反申请人的经济损失。

如因劳动争议仲裁反申请书行为造成反申请人业务不能进一步正常开展，包括劳动争议仲裁反申请书泄露反申请人商业秘密(包括但不限于经营信息、员工名单、应聘人员信息)等，侵害反申请人商誉的，造成反申请人经济损失的，将另案追究。

针对上述情况，为维护反申请人的合法权益，根据有关规定特提起反申请，请求依法裁决。

此致

人事争议仲裁委员会

反申请人：_________________

_______年_______月_______日

撤销医保协议书（热门15篇）篇十一

甲方：

乙方：

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的`原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、住院费、医疗费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、就业补助金等各项费用共计元整;该款于本协议签订日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各持一份，见证人留存两份。

甲方：

乙方：

见证人：

撤销医保协议书（热门15篇）篇十二

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签a附:乙方身份证复印件。

撤销医保协议书（热门15篇）篇十三

甲方（单位）：

法定代表人：

乙方（工人）：____________，女，______岁，住址：_____________________，身份证号：

乙方于年月日于有限公司员工宿舍内发生坠楼事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写人民币），乙方应提供相应的发票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的'任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

时间：

撤销医保协议书（热门15篇）篇十四

乙方：，男，身份证号：

甲、乙双方在自愿平等、协商一致的基础上，就乙方工伤保险赔偿事宜，达成如下协议条款：

一、甲方支付乙方工伤保险赔偿款包括但不限于医疗费、交通费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等，总额为人民币大写圆整(元)。

二、甲、乙双方共同确认，由于乙方于年月日向甲方提出书面辞职，双方之间的劳动法律关系于年月日终止，甲方将7日内办理解除劳动关系的相关手续。

三、甲、乙双方均不再就劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项，向有关部分投诉、提出仲裁申请或提起诉讼。乙方不可撤销的放弃就工伤保险待遇赔偿事宜向甲方提出的包括但不限于诉讼、仲裁等一切方式，向甲方主张劳动报酬、社会保险、经济补偿金、赔偿金、工伤保险赔偿等事项及其他涉及劳动争议事项、民事赔偿事项。

撤销医保协议书（热门15篇）篇十五

甲方（赠与人）：

乙方（受赠人）：

甲方系xx，甲方自愿将共同所有的不动产房产赠与乙方。按照《合同法》等有关法律规定，双方自愿达成赠与房产协议如下：

一、甲方自愿将其座落于xx，建筑面积xx平方米,产权证号xx的房屋一套赠与给乙方，乙方自愿接受该房屋。

二、甲、乙双方确认，虽然房屋所有权证未作记载，但依法对该房屋享有共有权的权利人均已同意将该房屋赠与给乙方。同时，甲方承诺所赠房屋不存在权属纠纷，并保证房屋不受他人合法追索，如将来此房产所涉纠纷均与乙方无关。

三、甲方声明该赠与的房屋只归乙方个人所有，不受乙方婚姻家庭状态影响。

四、甲方于年月日将赠与的房屋交付乙方（包括购房合同、交款手续，房屋产权证及钥匙等）。

五、乙方受赠房屋须用于合法的生活和投资经营行为，并遵守公认的道德规范，否则甲方有依法收回赠与物的权利。

六、乙方存在《xxx合同法》第192条情形或违反本合同约定的，甲方可依法撤销该赠与。

七、本协议未尽事宜执行《中华人民共和合同法》的相关规定。

八、本协议自甲乙双方签字之日起生效。

九、甲方赠与乙方房产，如有所需，可以将本协议在双方签订后经公证处公正。

十、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，公证处留存一份，为申请房屋所有权转移登记提交房屋权属登记机关一份。

赠与人签名：

受赠人签名：