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优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇一
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
书记员：(签名)。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇二
经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：__________；
乙方：__________；
见证人：__________；
日期：
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇三
一.当事人：李(以下简称乙方)。
(以下简称甲方)。
二.调解人(与当事双方无利益关系)：
三.调解地点：
四.调解时间：年月日时分。
五.事由：
-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与-3-21出院回家继续疗养;-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱)。
六.结论：
-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行：
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇四
乙方(患方)身份证号住址。
患者基本情况。
患者于**年**月**日因到甲方看病甲方以收治入院。
甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币*元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
甲方乙方。
见证人:。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇五
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)
申请人：(签名或盖章)
被申请人：(签名或盖章)
调解委员会主任：(签名)
调 解 员：(签名)
调 解 员：(签名)
本件与原件核对无异 ×××年××月××日
(调解委印)
书 记 员：(签名)
在城市中，由于人口众多，群聚而居的现象非常普遍。拥挤的楼房及繁重的工作给人们的情绪带来了一定的负面影响，生活中的一点点小事都有可能导致争吵，甚至互殴。表现在邻里关系上就是人们之间的理解和沟通不够，相互之间缺乏谅解礼让、摩擦较多。
20**年3月，儒林社区某单位集体宿舍楼李女士与同楼邻室退休老工人陈某争吵起来，双方互不相让，由口角很快发展到动手。李女士刚搬到此处不到两个月，每天下班后发现门口摆放着数十辆楼上邻居的自行车和助动车，影响了自己家人的出入。于是李女士未和楼内任何人商量便在楼道门旁的公用部位装了一扇铁门。这一下自行车及助动车是进不来了，但引起楼内其它邻居的强烈反映：你怎么有权随便安装铁门把公用部位拦进自己独用?这不成了你自家的停车场了吗?陈某便代表楼上的其他住户与李女士交涉，没想到话不投机半句多，双方很快发生争吵并打了起来。
陈某向五里街镇调解委员会和镇司法所的同志反映了情况，请求法律帮助。司法所助理员陈耀辉同志给予了接待，并带上社区调解主任辜克民同志及时介入调解。调解人员先到现场勘察，再到物业查找相关的规定，并向其他居民及居委会干部了解情况。随后又找来了李女士，告诉她相关的规定，指出，“装防盗门谁也管不着，但按规定要离门20—30公分处，也就是不超过一墙厚。
但你安装的铁门却是走道铁门，已超出1.5米，成了你自家的自行车棚了。”并说陈某打人不对，是有错的，但引起事情的原因与她装铁门是分不开的，是李女士有错在先，并且不接受陈某等人的.反映意见。为此司法所和社区调解人员征询李女士的意见，问她想怎么解决这个问题。没想到李女士脱口说：“还能怎么办，你打我也打了，你骂我也骂了，我岂不是白吃亏呀?现在谁怕谁啊!”调解人员严厉地说：“现在是法治国家，你说的是不对的。还有，举国上下都在建设和谐社会，邻里之间互动友爱是一种美德的体现。
古人都晓得远亲不如近邻，你们怎么不明白呢”。并耐心开导她：“年轻人第一火气不要大，第二要讲法，第三要讲德。你耐心地听我讲，自行车停得太多，影响了你正常出入是他们不对，是不合理的;你可以提出不能停车、保持空间、方便走路的合理要求;可违章装—个铁门把它拦起来有两个不对：第一是违章，第二是占为已有，走道是公用的，不能设障。你的要求是合理的，是为防乱停放自行车，但行为却是违法的，要纠正。另外，整个楼内的18户对你擅自安装铁门都有意见，联名写信反映你，怎么办?只有一条，遵纪守法，尽快拆除。当然了，自行车、助动车乱停乱放也不对，也要协商。”听了这些话，李女士答应回去好好想想，第二天给个答复。
第二天，调解人员召集社区民警、物业、社区调解主任以及18户居民代表和李女士在社区居委会开会协商此事。调解人员草拟了协议书发给双方，提出开会要协商两点，一是李女士要拆除铁门;二是楼上居民不准在此乱停放自行车和助动车。陈某首先发言，为自己的打人行为向李女士道歉，并说协议内容合法合理，应当照顾到两方面的情况。此后大家你一言我一语发表意见，都提出由社区居委会干部监督，由物业人员现场看管，防止走道内自行车乱停乱放，影响全栋楼居民的生活秩序，重新滋生矛盾问题，最后大家协商一致达成协议。
在社区平时生活中，邻里难免会出现一些矛盾和纠纷，如果处理不当或多或少会影响着社区安定。其实邻里纠纷大部分都是些小事，但就因为双方互不相让，导致矛盾激化。邻里双方应当按照“方便生活，团结友善和公平合理的精神”正确处理相互间的通行、通风、采光、卫生、噪音和互不干扰等相邻关系。如给对方造成妨碍或损失的，应当停止侵害、赔礼道歉、赔偿损失。
调解作为一种方便高效率、经济实用的纠纷处理方式，在处理邻里纠纷中发挥着重要的作用。人民调解委员会分布在我们城市的大街小巷，贴近我们的生活;人民调解工作人员是生活在我们身边的人，他们了解我们的生活。邻里纠纷也就那些小事情，不至于闹的你死我活的，更不至于闹上法庭，而人民调解就很快捷方便的满足了市民的需要，维护了邻里关系的和谐和稳定，促进了社区的健康与文明，是基层构建和谐社会的重要力量。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇六
原告武义__硅业有限公司。
法定代表人__，董事长。
被告____实业有限公司。
法定代表人姜x，董事长。
委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。
委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。
案由：买卖合同纠纷。
原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于__x年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。
被告____实业有限公司请求予以调解。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
一、被告____实业有限公司于__x年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。
二、被告____实业有限公司于__x年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。
三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。
四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。
五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于__x年8月底前交纳。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。
审判长：陈__。
人民陪审员：徐__。
人民陪审员：项__。
__年七月二日。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇七
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;。
2、王军与赌博恶习彻底划清界限。
履行方式、时限。
本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名盖章或按指印)人民调解员(签名)当事人(签名盖章或按指印)记录人(签名)。
(人民调解委员会印章)20xx年2月22日。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇八
原告某某诉被告___县___汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字)：_________乙方(盖章)：_________。
代理人(签字)：_________代理人(签字)：_________。
签约日期：____年____月____日
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇九
_______________年_______________月_______________日，双方发生纠纷，致使_______________受伤。根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成以下协议：
一、_______________同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______________元（大写：_______________元整）给_______________。
二、今后出现其他问题，双方不在承担相应的责任。
三、赔偿后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
当事人签字：_______________
当事人签字：_______________
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十
乙方：——————（患者或其家属）
鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
——市————年度职工平均工资：__元。
——市————年度城镇居民平均生活费：———元。
——市城镇居民最低生活保障金：————元。
第二条补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）
第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：————医院乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日。日期：————年——月——日
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十一
乙方：______________（员工）。
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的`实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：______________乙方：______________。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十二
原告：
被告：
____年____月____日，原告与被告______签订了《个人住房借款合同》。原告与被告______借款合同纠纷案件在审理过程中，现各方当事人自愿达成如下协议：
二、被告______在本协议签订后履行《个人住房（商业用房）借款合同》的过程中不再出现逾期付款的情形（含一期），即：被告______应按《个人住房（商业用房）借款合同》中的约定按月足额偿还借款本息。
三、被告______承担原告为实现债权而产生的律师费用___元及案件受理费___元，该款项于___年____月____日前支付完毕。
四、如被告____违反上述一、二项给付义务，原告中国建设银行股份有限公司________行仍有权申请法院强制执行《个人住房（商业用房）借款合同》项下未到期的全部贷款本息，对被告______所有的位于长沙市______号房屋享有优先受偿权。届时，被告____仍要再次承担原告建行湖南省分行强制执行阶段产生的律师费，计算标准为申请执行全额的5%。
五、如出现上述第四项情形，为避免争议，现将申请执行的全额明确如下：截止____年____月____日，《个人住房（商业用房）借款合同》项下的全部贷款本金余额为___元，以此数为计算标准，减去申请强制执行之日期间偿还的贷款本金，为强制执行的贷款本金余额，利息、罚息、复利部分从逾期付款之日其计算至实际清偿之日止。
七、本协议生效后，提交______区人民法院制作调解书。
八、本协议书一式陆份，自三方签字盖章后生效，原告贰份，被告李洪壹份，被告湖南______房地产开发有限公司贰份，法院留存壹份。
原告：
被告：
日期：
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十三
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20xx年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于20xx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币xx元整（大写：xx万元）；方支付xx方垫付甲方的各种费用xx元（大写：xx万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）。
乙方（签字）。
丙方：
丁方：
见证人（签字）。
签约日期：
签约地点：
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十四
案进行了调解座谈，经调解座谈，我们双方都同意对案件进行调解处理，经双方沟通达成协议如下:。
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当事人:年xx月日。
当事人:年x月日。
被邀参加调解人:xx年月日。
在场见证民警:。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十五
甲方：______________（陕______________出租车）
乙方：______________（陕______________夏利车）
事故经过：______年______月______日13时，______驾驶的陕______________出租车，在靖边县滨河路三岔路口与________驾驶的陕______________夏利车发生碰撞，造成保险杠大灯交通事故，经双方自愿协商，一致达成以下协议：
一、此次事故经双方协商，双方自愿自己承担各自的一切修理费用。
二、此事故属一次性处理，在双方完全履行了协议条款后，甲乙双方不得以任何方式索取其它费用，双方均不得反悔，如有一方反悔，造成的.一切经济损失和后果全部由反悔方承担，事后如有与此事故有关任何费用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事责任。
三、此协议自签字之日起生效，并具有同等法律效力。
此协议一式三份，双方各执一份，备案一份。
甲方：______________
乙方：______________
调解人：______________
______年______月______日
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十六
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
医院。
优秀邻里纠纷调解协议书范文（17篇）篇十七
乙方：______(患者或其家属)。
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
______职工平均工资：元。
______城镇居民平均生活费：元。
______城镇居民最低生活保障金：元。
第二条补偿项目及计算方法。
甲方同意向乙方补偿下述款项：______。
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。