知情同意的工作总结范文（16篇）

在工作中，每个月都要进行一次工作总结，这有助于我们了解自己的工作进展和成果。以下是小编为大家准备的一些月工作总结范文，希望能给大家在写总结时提供一些启示和参考。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇一

因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：

1、心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等。

3、各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。

4、过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等。

6、失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等。

7、其他不可预见的意外。

我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。

另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。

患者、家属享有知情、选择的权利。患者的有关病情、血液净化治疗的医疗风险等，医护人员已详细告知。患者/家属已知晓，对此表示理解，同意接受治疗，并愿意按有关规定承担医疗费。

患者本人签名：

患者委托人签名：与患者关系。

附身份证复印件（有）。

谈话医师签字：

上级医师签字：

知情同意的工作总结范文（16篇）篇二

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办。

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇三

1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。

2、正文：条款内容。

3、协议的时间和期限。

4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}。

5、履行条款期限。

6、违反条款的责任处理。

7、落款{签署}。

8、签署日期

知情同意的工作总结范文（16篇）篇四

为认真贯彻执行计划生育基本国策，全面落实计划生育管理和服务工作，维护育龄群众实行计划生育的合法权益，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国技术服务管理条例》和《甘肃省人口与计划生育条例》等法律法规以及村民自治公约的规定，落实避孕方法“知情选择”，积极推动优质服务工作，提高育龄群众生殖保健水平，经甲乙双方协商，特签订本协议。

一、甲方的义务和责任。

1、宣传贯彻计划生育方针、政策及相关法律、法规、提供咨询服务。

2、普及避孕节育知识，让乙方掌握3种以上避孕方法知识。

3、根据乙方健康状况，帮助乙方选择一种安全、有效的避孕方法。

4、按照“技术服务规范”为乙方提供落实避孕措施服务，并按期进行随访。

二、乙方的义务和责任。

1、认真学习计划生育政策，自觉实行计划生育。

2、按时落实节育措施，一胎产后应首选上环或皮埋，确不宜上环或皮埋的，可用药具；二胎产后首选结扎，确不宜结扎，可依次选择上环、皮埋或药具。

3、一胎产后不落实上环（皮埋）、二胎产后不落实结扎者，将按照村民自治公约的有关规定予以处理。

4、乙方已生育一个或两个孩子的，自愿参加避孕措施知情选择并要求非结扎节育措施，保证不超生；自觉按照计生专业技术人员的'指导，选择适合自身特点、安全有效的避孕方法。

5、乙方自觉到乡计生服务所接受环孕情检查服务。

6、乙方参加知情选择后若发生意外妊娠的，要及时自觉落实补救措施。

7、如不经申请，私自终止节育措施，甲方将按照《甘肃省人口与计划生育条例》有关规定落实相应措施。

本协议一式三份。甲、乙双方各一份，乡服务所一份备案，并自签字之日起生效。

甲方签字（盖章）：xx乡村民委员会。

乙方签字（盖章）：夫：

妻：

知情同意的工作总结范文（16篇）篇五

由于该产品使用过程中具有一定的风险，同时因个人体质的原因，在使用过程中可能发生以下的意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。为切实保证产品使用的顺利进行，在使用过程中有可能出现的情况特此说明：

以下人群禁止使用。

1.患出血性疾病的病人(在出血期间、一年内有出血史、有出血倾向者)、严重感染者禁用。

2.经期（月经量少及痛经时可用），孕期禁用。

3.体内装有心脏起博器、胰岛素泵等金属物体(支架、钢板等)的`部位，硅胶、注射产品部位禁用。

4.严重心、肝、肾功能衰退不全者、严重心衰、冠心病者、严重糖尿病患者禁用。

5.病症高烧期患者、结核活动期、急性肝炎患者、危重、重症、急症患者禁用。

6.静脉曲张做粘堵手术者，可照射腰部及其他部位。

7.癌症晚期患者，医生已宣判绝症的所有疑难杂症禁止使用。

8.精神病者禁用。

使用过程中的注意事项。

2.请勿空腹使用，使用时穿宽松棉质衣物最佳。

3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（气血虚、低血压患者可配合热饮红糖水）。

4.使用后40分钟内不直吹空调、风扇，2-4小时内不洗澡、洗头。

5.同一部位每天调理照射1次，每天不超过3次，15天为一疗程，休息3-5天再进行下一疗程的调理。每次照射前喝一杯温开水，照射后休息5分钟后再喝一杯温开水。

6.理疗后40分钟内不直吹空调、风扇，1-2小时内不洗澡、洗头。

7.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

知情同意的工作总结范文（16篇）篇六

甲方：编号：乙方：、夫妇女方身份证号码：根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、国家《计划生育技术服务管理条例》、《广东省人口与计划生育条例》有关规定，经甲乙双方同意，签订本协议。

一、甲方权利和义务。

法的权利。

（二）负责对自觉遵守计划生育的对象免费提供国际规定的基本项目的计划生育技术服务。

二、乙方权利和义务。

（一）为切实减少意外妊娠，采取避孕节育措施进行避孕节育，每4个月进行一次（含已结扎者一年内）孕情检查。如出现政策外怀孕，乙方自愿及时落实补救措施，保证不出现政策外生育。

（二）应向甲方提供本人真实的婚育情况不得有意隐瞒个人生育情况及出具虚假证明。具备再生育法定条件但未经审批机关批准造成政策外生育，依法缴纳社会抚养费。

本协议自签订之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方和乙方单位或现居住地村（居委）各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（公章）乙方：（签名）。

负责人：夫：

经办人：妇：

联系电话：联系电话：

年月日年月日。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇七

研究批准文号：受试者姓名：

身份证号：・联系电话：

住址：

尊敬的受试者：

您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的。

研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）。

本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）。

二、研究简介。

关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。

研究概况。

（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。）。

（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）。

主要研究内容：

过程与期限：

检查操作：

三、哪些人不宜参加研究。

根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。

四、如果参加研究将需要做什么？

1．在您入选研究前，医生将询问、()记录您的病史，并进行检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。

2、若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：

简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）。

受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。

3、作为受试者需要您配合的其它事项。

您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。对您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时对您进行指导。

您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的用药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。

在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的研究医生取得联系。

关于饮食、生活起居有如下规定：

五、参加研究可能的受益。

写明受试者可能获得的受益尽管已经有证据提示有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的也不是治疗的唯一的方法。如对您的病情无效，您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。

六、参加研究可能出现的不良反应、风险和不适、不方便。

告知参加研究可能出现的不良反应（已预知及未预知）、研究过程中的检查等可能造成的风险和不适、不方便，并明确表明对其的处理方案和可能的补偿方案。

例：如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给予适当的医疗处理。

您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。

七、费用。

告知受试者诊断和治疗过程中哪些费用可免，哪些需要自己负担；

告知受试者出现不良反应时，申办者是否负担处理不良反应的费用和患者可能获得的赔偿。如（医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床研究中出现不良事件，被证实确实与临床研究有关。申办者将按照我国相关法律或指导原则的规定，对与研究相关的损害提供诊断治疗的费用及相应的经济赔偿）。

对于您同时合并的其它疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。参加本研究的报酬。

八、个人信息及医疗记录的保密。

有关您身份的记录都是保密的，您的姓名不会出现在病例记录表、任何相关研究报告和公开出版物中。您的医疗记录（研究病历/crf、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。医生会将化验检查结果记录在您的住院或门诊病历上。在必要情况下只有研究者、申办者、监查员、伦理委员会和药品监督管理部门有权查阅您所有的研究记录资料。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

您有权在研究期间，随时了解与自己有关的信息资料。

九、怎样获得更多的信息？

如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的.意愿时，您的医生将会及时通知您。

十、可以自愿选择参加研究或中途退出研究。

是否参加研究完全取决于您的意愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，不会因退出遭到歧视或报复，不会影响您的医疗待遇与权益。

出于对您的最大利益考虑如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。

如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用研究药物的情况。如果医生认为需要，您也可能被要求进行相关实验室检查和体格检查。

十一、现在该做什么？

是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。

在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。

感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。请您保留这份资料。

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

1、我可以随时向医生咨询更多的信息。

2、我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。

3、如果因病情变化我需要采取其它治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。

4、如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。

我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。

最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。

签字日期：______年________月________日联系电话：，手机：

三、医生声明。

我确认已向受试者充分解释了本项研究的详细情况，包括其权益以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。

（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需法定代理人签名）。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇八

人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：

一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：

1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：

1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。

术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。

若有下列情况应尽快回医院作详细评估：

1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。

2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。

3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。

4.其它偶发之病变_____________________。

本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。

其它部份无法一一详述，可询问相关医师。

患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。

本人（或家属）__________________已经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处置）的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。

病患(或家属)：（签章）。

与病人之关系：

见证人（本院医护人员或病患家属）：（签章）。

说明医师：（签章）年月日时。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇九

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：_____________。

_____年____月____日_________年____月____日。

谈话医生(签字)：_________。

_________年____月____日。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十

患者姓名__________性别________年龄________岁住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：____________________________________________________________________________________________________________转往医院：患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十一

1．签订知情同意书的范畴指：输血治疗、特殊治疗(实验性临床治疗、医疗美容、终止妊娠和避孕及节育手术、本院新开展重大高风险、高难度治疗、放、化疗治疗、贵重自费药品等)，特殊检查(介入、导管等)、手术同意书。一式两份，经医患双方慎重考虑签名后各执一份。(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。)。

2．签订知情同意书前医方必须明确履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、病情需要采取的治疗、检查方案、该方案对人体具有的一定副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素等，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生失败、并发症、损伤和某些难以防范和处理的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。

3．签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。

4．签订知情同意书的各种手续除紧急情况外必须在实施该方案前24小时内完成。

5．终止妊娠、避孕，节育手术必须由就医者书面申请，医务人员详尽提供计划生育相关咨询后由就医者本人签订手术同意书；无指征剖宫产、器官捐赠、医疗美容等亦由就医者提出书面申请，医务人员详尽提供手术利弊、手术风险、手术方法及手术并发症等相关咨询后，尊重患者的选择权，由就医者签订手术同意书。

6．实验性临床治疗、本院新开展重大风险、高难度治疗、小儿、高龄、基础疾病多、夹杂症复杂、脏器功能差、手术风险大、重要脏器摘除、再次性手术，需多科或外院专家协作参与的手术以及其它特殊病例手术必须报医务科备案后进行全院(院外)、科内讨论，填写《手术审批单》，同意书谈话等必须由科主任及分管高级职称、床位医师在场情况下进行。该类手术审批权为分管副院长。非急诊一般的甲、乙类手术同意书谈话，在科主任指导下由分管的`高级职称(主刀者)会同床位主治医师、床位医师进行；非急诊的丙、丁类手术、输血，除上述明文规定的特殊检查、特殊治疗外，由高年资主治医师会同床位医师进行。

7．依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，永远善待病人。

8．医患双方签订同意书采用圆珠笔复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者除注明关系外应附上患者授权委托书。对予详细而认真地告知病情，反复分析提醒权衡利弊的首选诊疗意见。若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十二

为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。

一、符合下列情况之一者可以转诊转院：

1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；

2、不属于我院诊疗范围的病人；

3、病人及家属要求转诊转院者。

二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。

三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。

四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。

五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。

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六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。

七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。

八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。

九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。

十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。

十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。

十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下：

1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。

2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200元。

3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负责人罚款1000元。

若介绍病人到县内其他医疗机构就诊或市内三级以下医院就诊者同上处理。

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2018.10.09。

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知情同意的工作总结范文（16篇）篇十三

经治科室：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

病情摘要：

目前诊断：

由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请。

医院。

专科。

专家进行远程会诊。以便于明确诊断、指导治疗。

远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。

使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，若遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。

患者知情选择：经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会诊。我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，医生尽可能利用医学知识及临床经验给接诊医生一定的医疗会诊咨询建议。我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊并获得详细治疗方案的许诺。我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。

上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用，医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留院备案）。

患者（或委托人）签名：

与患者关系：

经治医师签名：

科室意见：

科主任签名：

****年**月**日。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十四

动态数字化子宫输卵管碘油造影不同于传统的造影，它是通过特制的造影设备将碘油适时连续的注入宫腔，在x线透视下动态观察子宫及输卵管的形态。可以全面了解宫腔，输卵管和盆腔情况，对轻度输卵管阻塞兼有治疗作用，您在接受本检查前请仔细阅读知情同意书。

1．造影时间：排除妊娠的非月经期即可。

2．造影前排空大小便，术前半小时口服凯服兰和阿托品各2片。

3．术中有不同程度的下腹胀痛，轻重因人而异，有些人会出现呕吐、下腹痛，故需家属陪同。

4．个别患者出现过敏反应和人工流产综合征，需特殊处置。

5．术后禁房事、禁盆浴2周。

6．术后阴道出血少于经量、短于7天，伴轻微下腹痛，无需处理。

7．如出血量大于经量，持续腹痛，可口服凯服兰和阿托品各2片，每天2次；无效者来院检查。

8．本检查对轻度输卵管阻塞有一定的治疗作用，术后可能达到妊娠的目的，妊娠与自然妊娠一样可能发生流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，但发生宫外孕机率较高，请您在确定妊娠后及早到医院排除宫外孕。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：xxx医生（签字）：xxx。

xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十五

您好！

儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。

健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的。风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。

根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：

1、新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。

2、新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

3、满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。

4、为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。

所有这些检查的数据内容我们将通过ic卡进行网络信息系统管理。

家长意见：______。

保健人员签字：______。

家长签名：______。

联系电话：______。

时间：

知情同意的工作总结范文（16篇）篇十六

贵校专业班级的学生（学号：xxxx）系我们的子女。我们已知悉并同意其参加20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日到单位进行专业实习。我们已了解该实习单位的情况，了解孩子学分情况，并保证与孩子保持联系，及时掌握孩子的思想动态，承诺实习期间一切安全责任自负，同时督促孩子主动关注校方通知与班级群通知，并配合校方工作，特此承诺！

家长电话：

家庭详细地址：

家长签名：（盖章）。

日期：