精选宠物医院住院协议（汇总16篇）

在商业交易中，合同协议是保障合作双方权益的法律文件。下面列举了一些合同协议的典型范本，有助于你更好地起草合同。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇一

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇二

人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：

1、吸宫不全；

2、子宫穿孔、出血；

3、空吸、漏吸；

4、宫腔感染、继发不孕；

5、人工流产综合症；

6、羊水栓塞、气体栓塞；

7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；

8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；

9、其他意外。

对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。

受术者姓名：病人或家属（请注明关系）：

手术医师：

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇三

甲方：

代表：

地址：

电话：

乙方：

代表：

地址：

电话：

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，_____关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容。

甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务。

1、乙方在乙方网站、微博、_____对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、微博、_____及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院_____标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准_____。

第三条：费用支付。

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。

第四条：免责条款。

因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间。

合作期限从______年______月______日起至______年______月______日止。

第六条：特别说明。

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任。

合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他。

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式______份，自双方签字日起生效，双方各执______份，均具同等法律效力。

甲方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日。

乙方（签章）：

代表人（签字）：

______年______月______日。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇四

主人姓名：

日期：

品种：

性别：

年龄：

毛色：

体重：

病历(案)号：

操作名称：

宠物必须在x日后带回本院拆线/检查。

我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、x射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

主人(或监护人)签字：

日期：

动物最后进食的时间：

紧急情况时的联系电话：

单位。

住宅。

手机号码。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇五

甲方：

代表：

地址：

电话：

乙方：

代表：

地址：

电话：

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容。

甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位(简称救助支持医院)，为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务。

1、乙方在乙方网站、微博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、微博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心免费绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该免费绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。

未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。

6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、微博公布该免费绝育指标的使用情况并表彰甲方。

第三条：费用支付。

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受____折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_____折收取费用。

第四条：免责条款。

因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间。

合作期限从______年____月____日起至______年____月____日止。

第六条：特别说明。

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任。

合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他。

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式____份，自双方签字日起生效，双方各执____份，均具同等法律效力。

甲方(签章)：

代表人(签字)：

______年____月____日。

乙方(签章)：

代表人(签字)：

______年____月____日。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇六

地址：________。

电话：________。

乙方：________。

地址：________。

电话：________。

甲乙双方合作共同推动关爱伴侣动物计划，推动_______市流浪动物数量控制，进行流浪动物救护，宣传科学养护伴侣动物，鼓励关爱生命的人们以实际行动关爱伴侣动物，就以下事项达成一致意见：

第一条：合作内容甲方作为乙方的伴侣动物关爱及流浪动物救助的合作单位（简称救助支持医院），为乙方的宠物医院动物福利推广示范点，甲方认同乙方的爱护动物原则，承诺以医院为依托进行宠物主人以及公众的动物福利教育。

第二条：双方权利义务。

1、乙方在乙方网站、赌博、论坛对甲方进行详细介绍，宣传表彰甲方的'爱心行动。

2、甲方拥有在乙方网站、赌博、论坛及附属宣传产品上发布商业广告的优先权，如需付费可以享有优惠，具体发布方法按照乙方的商业广告管理规定以及附属宣传产品广告发布规定办理。

3、甲方可优先参与乙方对公众、媒体召开的宣传科教活动。

4、甲方定期为乙方会员救助的流浪狗提供符合动物福利标准的爱心绝育指标。所有住院费用均由乙方会员本人支付。

5、乙方会员救助的流浪狗经乙方审核同意，再由乙方指定联络人通知甲方后，救助人方可使用该绝育指标，使用时需在甲方提供的表格上登记备案。未得到医院联络人的确定，医院有权在入院时根据医院收费标准收取押金及相关费用，如之后有确认则退款。为方便我甲方的管理，如已消耗的费用不退，但没有消耗的费用可以按此协议标准收费。

6、乙方医院联络人负责在乙方网站、论坛、赌博公布该绝育指标的使用情况并表彰甲方。

第三条：费用支付。

1、乙方会员救助的伤病流浪狗在甲方诊治，治疗、住院费用可享受______折优惠，条件是救助人须出示身份证，并由乙方指定联络人通知甲方。

2、甲方对于乙方会员的家养宠物狗来店消费统一按_______折收取费用。

第四条：免责条款因流浪狗身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为流流浪狗自身原因引起的问题，甲方与乙方概不负责，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪狗救助人进行良好的沟通解释。

第五条：合作时间合作期限从________年____月____日起至________年____月____日止。

第六条：特别说明。

1、甲方负责以上各条涉及的各项具体医疗服务提供并对其医疗技术负责，并在服务过程中提供相应的指导，并在医疗过程中注意免责条款的明确。

2、因流浪动物身体状况复杂导致的医疗或绝育手术过程中麻醉意外以及其他意外，经明确为非医疗、非手术技术问题，甲方与乙方均不承担任何责任，但双方本着共同推动科学救助的态度，与流浪动物救助人进行良好的沟通解释。

第七条：违约责任风险提示：

合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。合作方如有一方违反本协议，则其他方有权取消与违约方的合作并追究违约方的一切经济法律责任。

第八条：其他。

1、协议有效期内，若双方发生任何争议，应本着相互谅解、互惠互利的原则协商解决。

2、本协议一式______份，自双方签字日起生效，双方各执______份，均具同等法律效力。

甲方（签章）：________。

代表人（签字）：________。

________年____月____日。

乙方（签章）：________。

代表人（签字）：________。

________年____月____日。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇七

地址：__________。

宠物姓名：__________。

品种：__________。

年龄：__________。

疫苗注射情况：____________。

宠物饮食习惯：__________。

备注：__________________________。

宠物寄养时间：______年____月____日至______年____月____日（预定）。

收费标准：__________。

时间天数：__________。

其他费用：__________。

合计金额：______________。

寄养有利于为您的宠物提供及时良好的宠物托管服务，并为您的外出或事业带来很多方便。为了进一步搞好寄养工作，请您仔细阅读本院有关规定，若同意请在寄养协议尾签字。具体规定如下：

1、凡宠物在本医院寄养，请主人认真如实填写姓名、地址、电话（以便紧急情况联系）。

2、寄养的宠物必须经过我店医生进行常规健康体检，确认后方可寄养。

3、寄养的宠物食粮由宠物主人提供（专业宠物粮）。

4、寄养的宠物，按所规定的时间和其它治疗费用合计先行收费。到期后宠物主人要按时领回宠物，如需续期应主动与本院联系（注意：寄养的宠物在计划期满后3天内宠物主人不领回，亦无任何信息明示本医院，则当作宠物遗弃宠物，本医院有权作出处理）。

5、寄养前的宠物要作好有效的防疫，如在寄养期间宠物因自身体质原因等情况突然发病，本医院应尽力照顾、治疗并及时通知，若无法与主人联系，本院可暂时代为处臵，其治疗费用由宠物主人承担。未做好有效防疫的宠物，原则上不给予接纳。

6、寄养的宠物如有突发情况死亡（心脏病、猝死等），本院不负任何责任。

7、在寄养期间我们保证尽心尽力为您的宠物提供周到细致的照料，让您和您的宠物满意而归。

以上协议，如有不当之处，请宠物主人谅解，知照执行，谢谢！

已收押金：_____________。

______年____月____日。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇八

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇九

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十

甲方（患者）：

乙方（xx医院）：

为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，

五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。

六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。

甲方签字（章或手印）：年月日。

乙方代理人签字（首诊医生）：年月日。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十一

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十二

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分。

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分。

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十三

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十四

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）。

患者签名：时间：年月日时分。

医生签名：

时间：年月日时分。

患者返院时间：年月日时分。

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十五

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分。

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。

精选宠物医院住院协议（汇总16篇）篇十六

住院号：___________。

姓名：_____________。

性别：_____________。

年龄：_____________。

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。

（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。

（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

（1）戳孔感染。

（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

（3）胆漏、肠瘘等。

（4）粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______意见：___________。

病员签名：___________________意见：____________。

医师签名：___________________。