个人公证授权委托书（优秀24篇）

授权委托通常包括明确的权限范围、时间期限和报酬等关键条款，以保护双方的权益。授权委托的成功依赖于双方的合作和沟通，以下是一些建议来提高双方协作的效率。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇一

受委托人：  。

职  业：

单  位：

电  话：           。

现委托    在我与    纠纷一案中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：代为立案、代为参加一审庭审、代为承认、变更、放弃诉讼请求；代为和解、调解；代为签收相关法律文书等全部事宜。

委托人：

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二

我单位有限公司授权(身份证号：____________________)同志作为我单位的合法委托代理人，授权其代表我单位办理组织机构代码证并签署和处理相关文件，在其办理组织机构代码证的整个过程中，该代理人的一切行为均代表单位，与本单位具有同等法律效力。本单位将承担代理人行为的全部法律责任。

单位盖章(公章)：

法定代表人签字(或盖章)：

经办人签字：

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇三

委托人：____________，____，________________年________月____________日出生，现住现住________省________市____________________________________号，身份证号码：________________________。

受托人：____________，____，________________年________月____________日出生，现住________省________市____________________________________________号，身份证号码：________________________。

委托人与受托人系________关系。委托人由于人在国外，现全权委托受托人代办本人________________公证事宜。

受托人在办理上述事项中所签署的一切有关文件，委托人均予以承认并自愿承担一切法律责任。

受托人无转委托权。

委托期限自本委托事项办理完毕时止。

委托人：

受托人：

______年___月___日

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇四

委托书。

委托书。

委托人：性别：

出生日期：

身份证件号码：

受托人：性别：

出生日期：

身份证件号码：

委托人因故无法亲自办理购买位于的相关事宜，特委托受托人为委托人的代理人，就上述房地产代表委托人办理下列附录中所列的第项(共计项)事项，受托人转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人就上述房地产所实施的法律行为及所造成的法律后果，委托人均予以认可。

上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至止。

委托人：

附录：

贰、代为办理房地产转移登记、抵押登记手续，代为签署房地产登记部门的相关登记文件。

肆、代为领取房地产权证及初始密码单。

伍、代为办理有关合同公证，领取。

公证书。

陆、代为支付房价款。

柒、代为向房地产登记部门申请出具并领取房地产网上备案登记证明。

捌、代为向银行、外汇管理局等相关部门办理上述购房所需费用的结汇手续。

拾、代为签署购房人家庭成员及名下住房情况申报表。

拾壹、代为调取首次购房查阅证明并领取查阅结果。

拾贰、代为办理房产税征免认定手续(包括查询原有住房情况并领取查询结果、领取房产税认定。

通知书。

签署相关文件等)。

拾叁、代为办理交房(包括维修基金、电话、有线电视、水、电、煤气等更名、开户手续)。

拾肆、代为支付上述房地产购买过程中应付之相关税费。

拾伍、代为办理上述房地产购买过程中的其他相关事宜。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇五

1、申请。自然人、法人或者其他组织申请办理公证，可以向住所地、经常居住地、行为地或者事实发生地的公证机构提出。

2、受理。符合公证申请条件的，公证处进行受理。

3、审查。公证处受理公证申请后，根据不同公证事项的办证规则，分别审查。

4、出证。经审查符合《公证法》、《公证程序规则》规定的申请事项，公证机构自受理之日起在规定时间内向当事人出具公证书。

5、签收回执。公证书出具后，可以由当事人或其代理人到公证机构领取，也可以应当事人的要求由公证机构发送。当事人或其代理人收到公证书应当在回执上签收。

1、办理委托公证，应向委托人住所地或委托行为发生地的公证处办理。

2、无行为能力人不能实施委托行为，限制行为能力人实施委托行为，须经其监护人同意方为有效。

3、委托是与人身有密切联系的法律行为，因此必须由委托人亲自到公证处办理公证，不得委托他人代为办理。如有特殊情况（如行走不变、患重病等）可向公证处提出申请，由公证处选派公证员到其住所地办理公证。

4、委托行为必须是委托人的真实意思表示，委托内容应真实、合法。

5、委托书是委托人的单方意思表示，只有在受托人表示接受委托时才能生效。

6、转委托人要有转委托权，转委托的权限和期限不得超过原委托权限和期限。

委托人：姓名：身份证：

受托人：姓名：身份证：

委托人因为工作繁忙，不能亲自办理______________等相关事宜，特委托_____________代为办理相关手续。对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

受托人无转委托权。

委托人（签名）：

___年___月____日

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇六

致：___________(投标人名称)，为中华人民共和国合法企业，法定地址：________________。

(营业执照法定代表人)特授权________代表我公司全权办理_________________的投标、谈判、签约、执行等具体工作，并签署全部有关的文件、协议及合同。

我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。

在招标人收到撤销本授权的通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件、协议及合同(在本协议有效期内签署的)不因授权的撤销而失效。

被授权人不得转授权。

被授权人签名(章)：________授权人签名(章)：________。

职务：________职务：________。

公章。

________________年________月________日。

(3)每个投标人本项目只需填写一份授权书;。

(4)字体加黑部分为必须填写的内容。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇七

委托人：____，男，_____年_____月_____日出生，现住_______________。公民身份号码：_______________。

受托人：____，男，_____年_____月_____日出生，现住_______________。公民身份号码：_______________。

委托人与受托人系兄弟(或夫妻、朋友等)关系。委托人欲在深圳购买房产一套(或委托人_____按(96)京宣证字第3691号继承公证书有关继承父亲_____×遗产的内容，委托人与_____________共同继承属_____的房产)。现委托人_____因故不能前往深圳亲自办理购房的相关手续(或工作原因不能亲自前往北京办理有关其应得的继承份额房产的过户手续)，故委托弟弟_____代为办理。委托期限为此手续办理完结，为办理上述手续所签署的文件我均予以认可。受托人无(或有)转委托权。

委托人：____(签名)。

__________年_____月_____日。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇八

委托人：性别：

出生日期：

身份证件号码：

受托人：性别：

出生日期：

身份证件号码：

委托人因故无法亲自办理出售位于的相关事宜，特委托受托人为委托人的代理人，就上述房地产代表委托人办理下列附录中所列的第项(共计项)事项，受托人转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人就上述房地产所实施的法律行为及所造成的法律后果，委托人均予以认可。

上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至止。

委托人：

年月日

壹、代为签订定金协议、房地产买卖合同、房地产买卖合同解除协议

贰、代为办理房地产转移登记手续，代为签署房地产登记部门的相关登记文件

叁、代为办理转按揭相关手续(包括签署相关文件)

肆、代为申请及办理还贷、退保手续，代为办理抵押登记注销手续、代为领取有关注销抵押材料(包括签署有关文件、领取保险费、领取结清证明、他项权利证明等)

伍、代为办理有关合同公证，领取公证书

陆、代为收取房价款、开具收款收据

柒、代为配合买受方办理贷款的相关事宜(包括签署相关文件)

捌、代为配合买受方办理房产税征免认定手续(包括签署相关文件)

玖、代为办理审税手续

拾、代为向开发商、房地产登记部门及税务机关调取相关材料

拾壹、代为办理交房(包括维修基金、电话、有线电视、水、电、煤气等过户、销户手续)

拾贰、代为向银行、外汇管理局、税务局等部门办理上述房地产出售所得价款的购汇、结汇、换汇等手续(包括提出申请、领取编码证明、开具相关证明、转帐、划帐等相关事宜)

拾叁、代为支付上述房地产出售过程中应付之相关税费

拾肆、代为办理上述房地产出售过程中的其他相关事宜

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇九

国内申请表(单位)

杭州市司法局管理处监制

授权委托书

兹授权委托我单位职务：电话：身份证号：全权代表我单位来你处申办，并代表我单位处理该项中的一切事宜。

委托单位(章)：法定代表人(章)：受托人(签名)：

20__年月日

杭州市司法局管理处监制

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十

委托人：___________，女， 年 月 日出生，现住___________号码___________，身份证号码：___________xx。

受托人：___________，女， 年 月 日出生，现住___________号码___________，身份证号码：___________xx。

委托人与受托人系xx关系。由于客户在国外，委托人现在全权委托受托人代表自己___________公证事宜。

委托人应当承认受托人在办理上述事项时签署的所有有关文件，并自愿承担所有法律责任。

受托人无权转让委托权。

委托期限自委托事项完成之日起停止。

委托人：xxx

年 月 日

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十一

委托原因及事项：

本人_________准备购买______________房屋(房产证号为：_____________)，现因本人工作繁忙，不能亲自办理相关手续，特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项：

1：代为办理该房产立契过户，税务登记及与之相关的一切手续。

2：代为领取房产证。

3：代为签署与交易有关的合同文件等。

4：代为办理银行放款手续及贷款资金的划转，解冻等与之相关的一切手续。

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十二

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十三

受委托人与委托人是夫妻关系，我们夫妻以xx名义购买了位于xx的住房一套，按相关规定夫妻双方须到场办理贷款手续，因本人工作繁忙，不能到现场亲自办理相关事宜，现委托丈夫xx作为我的全权代理人，在xx住房公积金管理中心和相关住房置业担保机构代我签定《个人住房公积金借款申请书》、《借款合同》、《抵押（反担保）合同》、《收押协议》、《抵押登记申请书》、《房屋未出租证明明》、《授权委托书》、《还款帐房确认书》、《电话委托服务协议》、《交接单》及其它相关未尽事项。

受托人代我签定的上述文件我均予以承认，并由我承担由此产生的一切法律后果。

代理期限：自委托书签署之日起至xxxx年xx月xx日止。受托人有转委托权。

委托人：xx。

xxxx年xx月xx日。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十四

委托人：___________，女，年月日生，现住：___________。公民身份证号码：___________。

受托人：___________，男，年月日生，现住：___________，公民身份证号：___________。

委托人与受托人有夫妻关系，夫妻在年月，我在随州市房地产局办理了位于青年路115号楼和6号楼的房屋登记手续。由于资金不到位，我特别申请撤销。由于我不能亲自在其他地方处理相关事宜，委托受托人为法定代理人，全权代表处理以下事项：

一、签字撤销房地产本人签字的所有手续。

2、受托人在上述权限范围内的一切行为视为委托人的亲属行为。因此，委托人承认所有签署的相关文件，并自愿承担法律后果。

受托人无权转让委托权。

委托期限：自即日起至上述委托事项完成时止。

委托人：xxx。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十五

兹委派作为我单位法人授权代表办理项目的合同备案工作，负责全权处理我单位在本项目合同备案中的有关事宜。法人授权代表在本项目合同备案中所签署的一切文件和处理的一切有关事宜，我单位均予以承认。

法人授权代表(被授权人)情况：

联系地址：_________________。

授权单位名称(公章)：_________________。

法定代表人(签字)：_________________。

授权日期：_________________

法人授权代表(签字)：_________________。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十六

申请人名称：

单位性质：

成立时间：年月日。

经营期限：姓名：性别：年龄：职务：系的法定代表人。

特此证明。

申请人：

以我方名义接受材料款，其法律后果由我方承担。

委托期限：。

代理人无转委托权。

附件1：法定代表人身份证明。

附件2：法定代表人及委托代理人身份证复印件。

申请人：（盖单位章）。

法定代表人：（签字）。

身份证号码：

委托代理人：（签字）。

身份证号码：年月日。

附件1：法定代表人身份证明。

申请人名称：

单位性质：

地址：

成立时间：年月日。

经营期限：

姓名：性别：年龄：职务：系（申请人名称）的法定代表人。

特此证明。

申请人：（盖单位章）。

附件2：法定代表人及委托代理人身份证复印件。

法定代表人身份证复印件。

委托代理人身份证复印件。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十七

本授权委托书声明，有限公司的法定代表人，现授权委托同志为我公司代理人，以本公司的名义参加房屋拆除工程，代理合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与工程有关的一切事务，我均予以承认。

代理人：性别：年龄：

单位：部门：职务：

代理人无转委权。特此声明。

法定代表人(签字或盖章)。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十八

委托人：______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。

______，_____(性别)，______年__月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。

受托人：，(性别)，年月日出生，住址：，公民身份号码：。

我们，委托人_______和_______系夫妻关系，我们是座落于辽宁省沈阳市_____区_______路____号___(建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________)房产得所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托全权代替我们办理与该房产有关得如下事项：

3、到房产抵押部门办理该房产得抵押注销手续及签署相关法律文件;。

4、领取上述注销抵押后得《房屋所有权证》;。

8、代为办理该房产《土地使用证》得更名手续并签署相关文件;。

10、代为办理(或放弃)该房产二手房资金监管得一切手续并签署相关法律文件;。

11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》得挂失、补办手续;。

14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款;。

15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产得动迁(回迁)手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。

16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押得一切手续并签署相关文件;。

17、有关上述房产出售得未尽事宜，受托人可以全权处理。

本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署得一切法律文件我们均予同意，其引发产生得相应权利和义务由我们承担。

委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。

受托人无转委托权。

委托人：委托人：

二o一年_____月_____日。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇十九

委托人： 性别： 身份证号码：

受托人： 性别： 身份证号码：

我（ ）准备购买位于 （推广名为 ） 栋 层 号房的房产。现我同意委托 为我的代理人，并以我的名义在代理期限（ 年 月 日至 年 月 日）内，办—理如下事项：

四、全权办—理出租上述房产有关手续，代为签署租赁合同并收取租金；

六、办—理上述房产的'水、电、煤气、物业管理、有线（数字）电视等有关开户/过户手续。

代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，我均予承认。

受托人无转委托权。

委托人：

委托日期：

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二十

我（）准备购买位于（推广名为）栋层号房的房产。现我同意委托为我的代理人，并以我的名义在代理期限（年月日至年月日）内，办—理如下事项：

四、全权办—理出租上述房产有关手续，代为签署租赁合同并收取租金；

六、办—理上述房产的水、电、煤气、物业管理、有线（数字）电视等有关开户/过户手续。

代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件，我均予承认。

受托人无转委托权。

委托人：_

委托日期：_

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二十一

委托人：

姓名：_________、性别：_________、出生年月：_________、民族：_________、工作单位：_________、职业：_________、住址：_________。（委托人为单位的，写明单位名称）。

姓名：_________、性别：_________、出生年月：_________、民族：_________、工作单位：_________、职业：_________、住址：_________。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）。

委托人因（写明案件性质及对方当事人）一案，委托为（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：

（委托刑事案件的`辩护人，只写"为被告人（姓名）一案第_________审进行辩护"）。

（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）。

委托人：_________（签名或盖章）。

被委托人：_________（签名或盖章）。

_________年_________月_________日。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二十二

委托人：

性别：

出生日期：

身份证件号码：

受托人：

性别：

出生日期：

身份证件号码：

委托人因故无法亲自办理出售位于的相关事宜，特委托受托人为委托人的代理人，就上述房地产代表委托人办理下列附录中所列的.第项(共计项)事项，受托人转委托权。

凡受托人在上述委托权限内代理委托人就上述房地产所实施的法律行为及所造成的法律后果，委托人均予以认可。

上述委托的期限自委托人签署本委托书之日起至止。

委托人：

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二十三

甲方：

乙方：

依照《中华人民共和国政府采购法》和《中华人民共和国招标投标法》的规定，以及市政府集中采购中心职责，甲乙双方就货物、工程和服务政府采购委托代理事项达成本协议。

一、甲方将本单位政府采购项目的货物、工程、服务采购委托乙方代理。

二、甲方职责及工作内容。

1、依法进行政府采购活动。

2、委派1名分管领导及1名熟悉本采购项目情况的技术人员参与整个采购过程。

3、向乙方提供采购项目的立项、概算批文，经审批的采购计划、资金来源及落实情况，项目技术、服务、商务要求及其他需要提供的资料。

4、审定采购工作计划和采购文件等文件，配合乙方答复投标人的质疑。

5、在政府采购专家库或建设工程评标专家库中抽取评委，并按规定参加评标。

7、邀请监察、财政等政府采购监督管理部门现场监督开标、评标。

8、根据评标报告确定中标、成交供应商，或委托评标委员会确定中标、成交供应商，协助乙方向落标人发致谢函。

9、与中标、成交供应商签订政府采购合同，也可以委托乙方签订。在规定时间内将采购合同副本报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。

10、履行合同，办理政府采购国库集中支付申请手续。

三、乙方职责及工作内容。

1、依法进行政府采购活动。

2、编制采购工作计划，根据甲方采购需求，按照政府采购监督管理部门的采购文件范本编制采购文件，提交甲方审定后执行。

3、委托有工程造价咨询资格的机构编写工程上限控制价格，并送市工程预决算审核所审核。

4、在规定时间内将采购文件和评标报告等报政府采购监督管理部门和政府其他相关部门备案。

5、发布采购信息和公告。

6、组织投标报名，发售采购文件。

7、组织投标人踏勘现畅?

8、采购文件澄清、答疑及修改工作。

9、投标保证金、履约保证金和质量保证金的收缴、退还、代管工作。

10、在规定的时间和地点，受理符合采购文件要求的投标文件。

11、组织开标、评标会，复核评标报告。

12、发出中标、成交通知书，向落标人发致谢函，并在指定媒体发布中标、成交信息。

13、组织、协助甲方与中标、成交供应商签订政府采购合同。

14、答复供应商质疑，并协助监管部门处理投诉事项。

四、乙方免费代理甲方的委托，在采购过程中发生的与项目有关的费用由乙方承担。

五、采购文件由乙方按批准的收费标准向投标人收取，甲方不得参与标书收入分成。

六、未尽事宜，双方另行协商解决，所签订的补充协议为本协议的组成部分。

七、本协议一式肆份，双方各执壹份，其余贰份由甲方分送南宁市财政局和南宁市建设工程招标投标监督管理办公室备案。本协议经双方法定代表人签字后生效，有效期至双方协商解除本协议之日止。

甲方：乙方：

法定代表人(或委托代理人)。

法定代表人(或委托代理人)。

签字：签字：

年月日年月日。

委托方(简称甲方)：_________________________。

受托方(简称乙方)：_________________________。

经甲乙双方友好协商，本着互惠诚信的原则，就以下委托内容达成协议，并严格遵照执行：

一、甲方委托乙方调查内容：

二、甲乙双方协商的调查时间为：自本协议签订之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期内，乙方负责完成甲方委托的工作,如遇到难度较大，且案情复杂，或甲方提供线索材料不全，有误等多种因素，需延期的，甲乙双方另行协商延期时间。

三、调查费用：合同签定首付款元整;调查终结后付款元整;总计：元整。调查结束后，乙方向甲方按合同规定的调查内容提交相关资料。

四、甲方所委托的被调查人乘飞机或其他交通工具到外地，并需要进行调查，乙方向甲方请示同意后，甲方应向乙方增加调查费用，具体数额实报实销。

五、甲方提供被调查方的初步线索有误的情况下，并无法提供新的线索补充，使调查工作无法顺利进行，乙方终结调查工作，乙方所收的预付款为调查费用。

六、甲方责任与权利：

1、甲方须提供真实有效的基本线索，并保证所提供资料的来源合法性。

2、为乙方工作及时提供所需的背景资料和信息，并对本合同具有保密的责任;。

3、甲方可以随时向乙方咨询调查进度情况，及时向乙方支付报酬;。

4、甲方需保证提出的委托请求具有合法、有效性、真实性;。

5、甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

6、如果就委托项目内容、期限做出原则性改变的决策，应及时通知乙方，并采取适当措施，便于乙方及时调整工作。

七、乙方责任与权利：

1、乙方需按合同执行信息查证工作，并保证信息取证的合法有效性;。

2、乙方随时可以向甲方汇报查证情况;。

3、保守甲方的机密，未经甲方同意，不得向第三方透露本合同履行过程中涉及的保密内容，调查结束后全部交给甲方不留任何材料，并完全捍卫甲方的权益。

八、甲方如果在合同期内正常执行过程中单方终止协议，同样要承担合同要求调查的全部费用。

九、备注。

十、此协议双方签字盖章后正式生效，此协议一式二份，双方各执一份，本协议具有法律效应，双方应严格遵守执行。

(本协议复印无效)。

个人公证授权委托书（优秀24篇）篇二十四

委托人：______，_____（性别），______年__月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。 ______，_____（性别），______年__月____日出生，住址：________________________________________，公民身份号码：_________________。 受托人： ， （性别）， 年 月 日出生，住址： ， 。 _______路____号___（建筑面积：_________平方米，房屋所有权证编号：沈房权证____字第_______号，登记卷号：________）房产的所有权人，现因我们有特殊原因无法亲自到场，特委托 全权代替我们办理与该房产有关的如下事项：

3、到房产抵押部门办理该房产的抵押注销手续及签署相关法律文件；

4、领取上述注销抵押后的《房屋所有权证》；

8、代为办理该房产《土地使用证》的更名手续并签署相关文件；

10、代为办理（或放弃）该房产二手房资金监管的一切手续并签署相关法律文件；

11、代为办理该房产《房屋所有权证》、《契证》、《土地使用证》的挂失、补办手续；

14、代交各种费用、代为开立银行放款账户、代为收取银行放款、代为收取售房款；

15、上述房产如遇动迁，受托人有权代替委托人办理该房产的动迁（回迁）手续及相关事宜、代为签署《拆迁协议》、代为开立银行账户并领取动迁补偿款。

16、代为到房产部门办理该房产非金融抵押的一切手续并签署相关文件；

17、有关上述房产出售的未尽事宜，受托人可以全权处理。 本项授权为我们二人真实意思表示，受托人在办理上述委托事项期间所签署的一切法律文件我们均予同意，其引发产生的相应权利和义务由我们承担。 委托期限：从即日起至上述委托事项办理完毕止。 受托人无转委托权。 委托人：

委托人：

二o一 年_____月_____日