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工伤私了协议范文（20篇）篇一
1、______，______之子。
乙方：____有限责任公司。
法定代表人：______，职务：____。
丙方：______，身份证号码：
甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）。
乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元；向甲方之______、______支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
________年____月____日前支付______全部赔偿金壹万元，支付______、______部分赔偿金伍万元；________年____月____日前支付______、______剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
1、乙方迟延付款的`，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：________。
时间：____________。
乙方签字盖章：________。
时间：____________。
丙方签字：________。
时间：____________。
工伤私了协议范文（20篇）篇二
甲方(单位):xxxxx有限公司,地址:。
法定代表人:。
乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:。
乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:。
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。
3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大写:)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章:乙方签字:。
时间:时间:。
见证人:。
附:乙方身份证复印件。
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)协议人：xxx(以下简称乙方)乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上......
找律师就上律师365最新xxx年x月xx日xxx同志在xxxxx楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从xx层乘室外人货电梯下来，去xx北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼......
协议人：____________厂(以下简称甲方)协议人：____________(以下简称乙方)乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖......
工伤私了协议范文（20篇）篇三
甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;。
二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。
四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。
六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项：
1、_________。
2、_________。
十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
甲方：____。
乙方：____。
签订日期：___年___月___日
文档为doc格式。
工伤私了协议范文（20篇）篇四
考虑到私了协议签订后，单位不履行或者工伤复发等情形，劳动者有要求变更私了协议的可能，因此为了便于以后的证据收集，在这里最好能体现出劳动者本人的入职时间，工作岗位，工资多少等信息。
同样为了上面所说的理由，在工伤私了协议中应该能明确确定发生工伤的时间，过程以及原因。这对后来的工伤认定有着至关重要的作用。
协议书中约定的是一次性伤残赔偿补助金还是一次性劳动就业补助金?是一次性工伤医疗补助金还是劳动年限的补偿金?是医疗费还是护理费等?这些项目从单位角度来讲，约定的越明确越好，但是对于劳动者来讲，则越模糊越好。具体尺度如何把握，要看双方的法律知识水平和实战经验。
比如，在法律上赔偿不同于补偿，如协议中用“补偿”两个字，将无法准确表达企业是基于其过错才给予劳动者的赔偿，劳动者在接受单位的补偿金后，仍可以基于企业的过错，再一次向单位理赔。
企业与员工签订赔偿协议，无非是想一次性了解纠纷，避免以后麻烦，所以协议的最后，单位一般要加上“协议双方履行以后，纠纷了结”、“双方无涉”、“不得再向对方主张任何权利”等权利义务终结的字样，这种用语要尽量得少或者不加。
用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决。《工伤保险条例》第五十二条规定：职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。《企业劳动争议处理条例》第六条规定：劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商或者协商不成的，可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁裁决不服的，可以向法院起诉。第二十一条规定：当事人双方可以自行和解。
从以上规定可以看出，法律不但允许用人单位和劳动者进行协商解决，而且《企业劳动争议处理条例》第六条规定用人单位和劳动者应当协商解决。上述规定，实际上体现了工伤赔偿的私权性质，尊重了当事人的`意思自治原则。
一般情况而言，工伤赔偿的程序有：工伤认定程序，劳动部门根据双方提供的证据以及核实到的情况，在60日内作出工伤认定结论;劳动能力鉴定程序，劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时可以延长30日;工伤赔偿劳动仲裁程序，劳动争议仲裁委员会受理劳动仲裁申请后，应当在组成仲裁庭后60日内作出仲裁裁决。按照以上程序，劳动者得到工伤赔偿一般要4至5个月。因此，如果否决工伤私了协议的效力，根据江苏省劳动仲裁委员会2007年会议纪要，劳动者可以要求用人单位进行补足，那么，用人单位便不会和劳动者进行私了，劳动者只有进行工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁后，才有可能获得赔偿。一方面，占用了劳动行政部门、仲裁委员会的社会资源，同时也牵涉了用人单位和劳动者的人力物力，不利于劳动者权益的及时维护。
如果否认工伤私了协议的效力，也会陷入一个怪圈。假定一个工伤事故私了后，劳动者再申请工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁，一套程序走完后，劳动者获得的赔偿肯定要比私了要多一些(按江苏省劳动仲裁委员会纪要，不论少多少，劳动者都可以要求用人单位补足，如果不会变多，劳动者也不会再申请仲裁了)，如用人单位对仲裁裁决不服，由于目前劳动争议诉讼案件受理费只有10元，法院适用简易程序的话还减半收取，用人单位很有可能向法院提起诉讼，由于法院强调诉讼调解，劳动者在法院调解时，必然会作出一些让步，很有可能赔偿数额又回到私了的金额。
《合同法》第五十四条规定：下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：(一)因重大误解订立的;(二)在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。因此，工伤私了协议在具有以上可变更、可撤销情形时，劳动者在进行劳动能力鉴定后，确定工伤私了协议存在重大误解或显失公平时，可申请法院撤销或变更私了协议，如法院撤销私了协议的话，劳动者可以再行申请劳动仲裁委员会进行劳动仲裁。在私了协议未撤销前，劳动者应不得申请劳动仲裁。
工伤私了协议范文（20篇）篇五
现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：
一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。
二、其他事宜，双方今后概不追究。
三、本协议签订后，双方解除劳动关系。
四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。
当事人：____________。
赔付人：____________。
调节单位：___________。
见证人：____________。
____年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇六
核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
鉴于甲方于_____年_____月_____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_____元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_____元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币xx元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币_____年_____月_____日前付人民币余款人民币于2008年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_____元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方(负责人)签字：__________。
日期：__________
乙方签字：____________________。
日期：__________
特邀律师：
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工伤私了协议范文（20篇）篇七
乙方:______________。
乙方________年____月____日到甲方工作，乙方与________年____月____日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及____省的有关法规、规章双方协商达成协议资料如下:。
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;。
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;。
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;。
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
乙方:______________。
________年____月____日。
________年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇八
甲方：
乙方：
]身份证号：
电话：
鉴于：
____年____月____日，乙方在工作时因不小心不慎受伤，导致手部轻微挫伤。受伤后，甲方已为乙方垫付医疗费元。现经双方协商，就甲方向乙方进行补偿事宜达成如下协议：
上述费用支付给乙方后，此事处理即告终结，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、诉讼等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用或主张权利；否则，乙方应返还甲方已付全部费用，并承担违约金5万元。
本协议为双方平等、自愿、协商一致的结果，系双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫等导致本协议撤销、无效的情形。
本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力；本协议自双方签字后生效。
双方完全理解本协议内容，明白本协议所产生的一切后果，并自愿签订。
甲方（盖章）：
乙方（签字捺印）：
____年____月____日。
____年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇九
身份证号：_____。
电话：____。
根据《中华人民共和国劳动法》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右，乙方在_________做_________工作时，发生__________。经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
(1)医疗费及后续治疗费用为：__________;。
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________;。
(4)前述费用计人民币：_______________。
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起____日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式二份，用人单位执一份，劳动者执一份，具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章)：_____。
经办人(签字)：_______。
劳动者(签字)：_______。
工伤私了协议范文（20篇）篇十
乙方：（受伤者）_______（身份证证件号码___）。
受伤事由：
现已出院。乙方多次要求甲方根据目前出院后康复情况给予一次性解决赔偿，
甲、乙双方达成一致同意意见。协议如下：
1.甲方给予乙方支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残补助金、停工留薪期间工资、疗养费及护理费，交通费以及国家法律法规规定相关费用，共计人民币捌万元整。
2.甲方给予乙方住院期间生活费报销___元，乙方需按真实票据予以报销。
3.甲方支付乙方已发生医疗费___元。
4.因乙方为甲方职工，甲方已为乙方办理职工工伤保险，乙方后期需配合甲方办理保险结案相关手续和提供相关资料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付给乙方___元，剩余款项由乙方班长（郭烈清）待公司办完相关事宜后，一次性付给乙方。
6.甲、乙双方自____年____月___日解除劳动关系。
7.甲、乙双方签字后生效，此协议一式贰份，各执一份。
甲方：_____________。
乙方签字：__________。
甲方代表:__________。
日期：____年____月____日
工伤私了协议范文（20篇）篇十一
住址：________________，联系电话：________________。
乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：________乙方：________。
工伤私了协议范文（20篇）篇十二
甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;。
二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。
四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。
六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项：
1、_________。
2、_________。
十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
甲方：____。
乙方：____。
签订日期：___年___月___日
工伤私了协议范文（20篇）篇十三
协议人：____________（以下简称甲方）
协议人：____________（以下简称乙方）
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
工伤私了协议范文（20篇）篇十四
乙方（工亡职工近亲属）：
配偶：_____（姓名），
身份证号码：__________;。
父亲：_____（姓名），
身份证号码：__________;。
母亲：_____（姓名），
身份证号码：__________;。
长子女：_____（姓名），
身份证号码或出生日期：__________;
次子女：_____（姓名），
身份证号码或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡职工_____（姓名），_____年_____月_____日_____时_____分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工_____（姓名）工亡待遇共计人民币_____元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的'工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工_____（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：
甲方：__________（公章）。
法定代表人：__________（签字）。
乙方（签字）：__________。
委托代理人（签字）：__________。
见证方：__________（签字或盖公章）。
签订日期：_______________
工伤私了协议范文（20篇）篇十五
劳动者发生工伤以后，用人单位私下与劳动者就工伤赔偿达成协议的情况越来越多，那么，以下是本站小编给大家整理收集的工伤私了。
协议书。
供大家阅读参考。
协议人:x厂(以下简称甲方)。
协议人:xxx(以下简称乙方)。
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下:。
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方:乙方:。
____年____月____日____年____月____日。
协议人：x厂(以下简称甲方)。
协议人：(以下简称乙方)。
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日。
一、工伤发生后，如果用人单位既未向主管部门上报，又未向劳动保障部门申请认定工伤，在这种情况下的协议是无效的。因为该行为属隐瞒不报，逃脱了劳动监管部门的监管，最终破坏了国家的劳动安全制度，也损害了劳动者的健康权利，违反了法律强制性和禁止性规定，依据《。
合同。
法》第52条第(五)款规定，该协议自始无效。
《劳动法》第57条规定:国家建立伤亡事故和处理制度，县级以上各级人民政府劳动行政部门、有关部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“应当……进行统计、报告和处理”是强制性的。
《安全生产法》第70条规定:单位负责人接到事故报告后应当迅速采取有效措施组织抢救……并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场，毁坏有关证据。该法条规范用人单位的强制性和禁止性行为是“单位负责人……立即如实报告……，不得隐瞒不报，谎报或者拖延不报……”。
《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第6条规定:企业负责人接到重伤、死亡轻伤等事故报告，应当报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。该法条规定用人单位对待工伤的行为标准是“……应当立即报告企业主管部门及所在地劳动部门……”同样是强制性的。
《工伤认定办法》第17条规定:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。该法条同样规范用人单位行为标准是“应当……提出工伤认定申请”属强制性规定。
二、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序。这种情况下的私了协议是有效的，因为劳动法赋予用人单位与劳动者自行和解的权利，这种权利的行使是在遵守国家安全劳动制度的前提下完成的。
《劳动法》第77条规定：用人单位与劳动者发生劳动事故，当事人可以依法申请调解、仲裁，也可以协商解决。《企业劳动事故处理条例》第52条规定：企业与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。从以上规定可以看出，法律是允许用人单位和劳动者对劳动纠纷(自然包括工伤纠纷)协商调解的;法律之所以允许协商调解是因为这种协商既体现了双方当事人的意思自治原则，又节省了大量的仲裁或诉讼的成本，节约了社会资源，对社会的进步发展是有利的;同时《民法通则》第55条规定：民事法律行为应当符合以下条件：
(一)行为人具有相应的民事行为能力，
(二)意思表达真实，
(三)不违反法律或者社会公共利益。
因此说，只要双方具有完全民事行为能力，协议的内容又是真实的，在用人单位上报主管部门的前提下，工伤私了协议是合法有效的。
三、工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的;申请变更或撤销前协议是有效的。
如：劳动者发生工伤后，法定工伤待遇应是15万元，协议赔偿金额是10万元，那么劳动者可以申请法院或仲裁机构变更或撤销，追要应该得到而没有得到的另外5万元。因为根据《合同法》的54条规定：下列合同当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更撤销的有，(一)因重大误解订立的，(二)在订立合同的显示公平的;同时最高人民法院司法解释《关于审理劳动争议案件若干问题的解释》第22条规定：对于追索劳动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济赔偿金及其他相关费用等案件，给付数额不当的，人民法院予以变更。
由此可见，同样一份工伤私了协议，可能出现有效、无效、可变更或撤销三种情况，不能一概而论定性为有效或无效。
工伤私了协议范文（20篇）篇十六
乙方（工人）：___________，男，_________岁，身份证号：___________。
乙方于____年__月__日在__施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的.任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币5000元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签章）：___________乙方（签字）：___________。
日期：___________日期：___________
工伤私了协议范文（20篇）篇十七
甲方：
乙方：
身份证号码：
经甲、乙双方共同协商，现就乙方于______年____月____日。
1、甲方向乙方支付交通费、今后医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助以及解除劳动关系经济补偿金等共计整，此款于本协议书签订时由甲方一次性支付乙方，与此同时，甲、乙双方之间的工伤保险关系、劳动关系并行解除。
2、甲、乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。
3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放弃工伤认定，劳动能力鉴定和劳动仲裁、诉讼权利。本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：
乙方：
______年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇十八
乙方：
甲、乙双方就______年____月__日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：
一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在_______人民医院治疗，已痊愈出院。
二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计__________元人民币。
三、乙方在本协议签订之日起___________日内，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金__________元。
五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。
六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。
通讯地址:______________，联系电话:_____________。
七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
______年____月____日。
______年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇十九
甲方：
乙方：
鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额。
1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币____元，（大写：____）。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：
a、停工期6个月。
b、一次性伤残补助金8个月。
c、一次性医疗补助金4个月。
d、一次性就业补助金9个月。
共计27个月为基数,上年度社平工资为3783元/月,共计3783__27=102141元。其它费用计2839元，合计105000元。
3、支付时扣除前期相关借支，金额为：7086元。
4、应支付金额为：97914元。（注：实际支付98000元）。
二、付款期限。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的.各项权利。
六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
七、违约责任。
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照人民银行同期货款利禄支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。
八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方:。
乙方：
____年____月____日。
____年____月____日。
工伤私了协议范文（20篇）篇二十
关于工伤私了的几点说明意见一，你所拟定的协议中应当说明双方的主体身份及信息（如甲方乙方）。二，应当添加如：经双方协商一致，在不违反法律法规的情况下，乙方明确表示将放弃基于双方劳动关系的发生及解除所产生的其他各项权利，本次所支付的全部费用包括了工伤赔偿及劳动关系的解除的全部费用。
三，后续医疗费的约定及伤情发生变化的约定：如此后伤情发生变化，所产生的医疗费用，已包含在本次赔偿中，乙方同意以后的医疗费等相关费用由自己负责。四，以上协议的达成属于双方真实的意思表示，不存在其他胁迫等行为，自双方签字之日起生效。
五，上述款项甲方于年月日一次性给付乙方，乙方的银行账户为xxx,六，若乙方违反该协议内容，乙方自愿返还甲方已经支付的全部赔偿款项并按照同期的银行贷款利息执行。
七，时间，地点，人物都应写清楚。并按手印。
上述意见仅供参考，因时间紧迫，不在赘述，凡此种种请自行斟酌。附私了的风险：
第一种观点认为，私了工伤协议为无效协议。私了工伤协议大多数额较低，严重损害了劳动者应当享受的工伤保险待遇，严重损害了工伤职工的合法权益。当私了协议赔偿金额低于法定工伤待遇给付标准的，人民法院应当认定和解协议无效。
第二种观点认为，私了工伤协议有效。《劳动法》规定用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以协商解决。因此，对于劳动者与用人单位自行达成的私了协议应当予以确认其效力。
第三种观点认为,工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的；申请变更或撤销前协议是有效的。
根据代理工伤纠纷案件经验，
总结。
了司法审判实践中，对于用人单位与劳动者之间就工伤赔偿待遇达成的私了协议之效力问题，有如下几点值得注意：
第一,并非所有工伤私了赔偿协议均为无效协议,工伤私了赔偿协议也并非全部属于有效协议。
工伤赔偿的当事人有权通过协商方式解决工伤赔偿事宜，但对于劳动者与用人单位自行达成的私了工伤协议，应当允许当事人按照《合同法》第54条规定存在重大误解、订立合同时显失公平、一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思之情况在《合同法》第55条的规定在一年内行使撤销权。第二，工伤赔偿协议达成之后的效力认定应根据我国《民法通则》规定，取决于行为人具有相应的行为能力、意思表示真实、内容不违反法律或社会公共利益三个方面进行判断。
第二,私了工伤赔偿协议也不同于人民调解协议，最高人民法院作出了司法解释，赋予了人民调解协议的法律效力。
第三,对于工伤职工来说，只要其与用人单位达成的私了工伤协议存在《合同法》规定的可变更或可撤销情况或者认为工伤赔偿数额偏低，可在双方签订协议一年内要求变更双方达成的私了工伤协议的内容，依照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第20条第二款的规定行使变更权。