2023年家庭签约式服务协议书 家庭医生签约服务协议书(实用9篇)

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

家庭签约式服务协议书篇一

乙方(家庭代表)：______身份证号：______

固定电话：______移动电话：______

家庭地址：______

丙方：连平县卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时______/______分至12时______/______分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的.家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：______

乙方签字：______

家庭签约式服务协议书篇二

甲方：

村卫生室村医姓名：联系电话：1横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

乙方：行政村村民小组户主姓名：

家庭人口数：联系电话：

指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-xxx

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

帮扶干部签字：

年月日

家庭签约式服务协议书篇三

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定_______团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：

健康通（手机）：

固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）

成员1:服务项目：（写序号）

成员2:服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为_______年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：

_______年_______月_______日

甲方确认：

乙方：

_______年_______月_______日

乙方确认：

家庭签约式服务协议书篇四

合同编号：jxjz 2012

甲方：深圳市金兴家政服务有限责任公司（以下简称甲方）

地址: 深圳市龙岗区龙城广场东方明珠城2座2207室

1乙方姓名:（以下简称乙方）家庭地址:

身份证号：家庭电话：手机号码:甲乙双方本着“平等自愿、诚实信用”的原则，签订如下协议：

_______日止，工作内容是：

第二条、乙方同意向甲方支付协议期服务费_________元，协议期工作人员家政服务综合保险金元。上述款项在签订此协议时付款。

第三条、乙方每月支付钟点工的工资为__元(首月预付)，发放日期__号。

第四条、乙方权利和义务：

1、可向甲方提出更换钟点工，但乙方在更换钟点工前必须结清原钟点工的工资；

2、不得虐待钟点工或让其从事有毒有害和违法的工作，有责任保证其人身安全；

3、如乙方单方面终止合同的，必须首先通知甲方，并结清之日前的工资。

第五条、钟点工的权利和义务：

1、拒绝法律不允许或本协议规定范围以外的工作，每月有

2、有权向甲方投诉乙方的虐待或不公正对待，有权保护自己的人身安全等；

3、维护乙方财产安全。保护受托管的老人及孩子的安全，有异常情况及时报告；

4、自重、自爱，工作要尽责尽力，言谈举止要得体，未经允许不得随意动用乙方家里的任

何物品。

第六条、甲方的权利和义务：

1、如乙方违约，甲方有权单方面终止协议，费用不退。

2、定期调查、了解钟点工的工作情况。

3、按照乙方要求进行督导，对钟点工工作中出现的问题进行再培训与指导。

第七条、违约处理与合同解除：

1、钟点工提前终止协议必须提前向甲、乙双方提出申请。经甲、乙双方同意，甲方将在最

短时间内为乙方安排新的钟点工。

2、乙方因自身原因解除协议或辞退钟点工，必需将钟点工送回甲方办理相关手续。

第八条、本合同一式两份，经甲、乙双方签字之日起生效。

甲方签章：金兴家政服务公司乙方签名：(盖章或指印)年月日年月日

家庭签约式服务协议书篇五

家庭签约式服务协议书篇六

甲方：

乙方：

乙方为__市工商局批准的家政服务实体。现应甲方需要，乙方为甲方提供清洁服务。为了明确双方的权利、义务，特订立如下合同，供双方共同遵守。

一、双方约定事项：

1、服务项目：每周一次家庭清洁服务。

3、服务时间：从_______年____月______日起_____年_____月_____日止。

4、服务费用： ________元，其中 。

二、乙方应遵守事项

1、甲方认为乙方派出的家政员不适用，并有充分的理由，乙方给予调换。

2、乙方负责提供保洁所需的各种机械、设备、工具、材料、。

三、甲方应遵守事项：

1、按合同约定向乙方支付保洁服务费。

2、无偿为乙方提供保洁用水、电。

3、 对乙方保洁质量应及时监督检查，发现质量问题及时要求乙方返工，直至达到质量标准。

4、若乙方清洁工作达不到合同要求，甲方有权要求更换家政服务员，但应尊重乙方工作人员及其劳动成果，不得鄙视或讥讽清洁人员。

5、甲方不得随意擅自增加合同约定事项以外的工作。如需增加，应得到乙方的同意，并适当增加报酬。

四、 合同生效、变更与终止

1、本合同自双方签字、甲方向乙方交纳约定款项后生效。

2、合同的变更与提前终止必须采用书面形式。

3、本合同规定的履行期限届满，合同自动终止

4、 本合同一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

家庭签约式服务协议书篇七

甲方： 医师 联系电话：

乙方（家庭代表）： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）

下午（14时30分至17时30分）

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的`访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期： 年 月 日

家庭签约式服务协议书篇八

甲方：

乙方：

甲乙双方经协商，就甲方聘用乙方从事月嫂事宜，在平等互利的情况下达成如下协议：

一、乙方姓名：性别：年龄：，到客户

家里医院从事服务工作。服务时间：____年___月___日至____年___月___日(12小时24小时)

具体内容：

1、产妇服务

产妇的生活护理，洗涤产妇衣物，协助产妇进行个人卫生清洁，做好会阴冲洗及伤口护理，帮产妇擦身，观察恶露;乳房护理，月嫂需依据自己的经验帮助产妇通乳，解决乳房胀痛，进行乳房按摩，指导产妇实行母乳喂养、按需哺喂。制作产妇的营养餐和催乳汤。经常与产妇交流育儿心得，及时按抚产妇，避免产后抑郁症的出现。

2、婴儿服务

照料宝宝的日常起居，新生儿观察、护理、潜能开发、洗澡、抚触、换洗尿布、喂奶、喂水、洗涤并消毒宝宝的奶瓶、衣物、尿布等。

健康方面的专业护理：脐带护理、臀部护理、尿布疹、鹅口疮、新生儿黄疸预防。随时对婴儿的身体状况(如食欲、食量、体温、大小便等)观察记录，万一宝宝身体有异常，应及时提醒看医生。

二、根据聘用期限和服务级别要求，甲方应向乙方支付服务费元，甲方必须在规定时间内向乙方交纳服务款项。一月结算一次，于服务中间付清。定金20%支付(订金元)。

三、在服务期间内，请客户尊重服务人员的辛勤工作，甲方保证服务人员的每周休息一天，月工作日为26天(可根据实际情况安排休息日)。甲方如调换月嫂应至少提前3天与服务中心协调，不得自行辞退月嫂。乙方如因特殊情况需要终止协议或调换服务对象，应提前3天向公司说明情况，经公司批准同意方可终止调换，对于擅自退出岗位者根据公司规定及有关法律法规处理。

四、实行服务人员带薪试用制，试用天数为3天，试用期内请客户按正常程序签署、履行合同。试用不合格，按实际工作天数收取服务费。

五、订合同之前，乙方要持有效证件(身份证、健康证、上岗证)。

六、甲方负责保管好自家的贵重物品、金银饰品、钱币和有效证件，避免产生误会。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，本协议甲乙双方签字后生效。

以上规定及相关要求敬请仔细阅读，以求双方合作愉快。

甲方：

____年___月___日

乙方电话：

____年___月___日

家庭签约式服务协议书篇九

经甲乙双方共同协商，特订立本合同，供双方共同遵守。

一、货物名称：____________(双方可在货物清单中标明货物数量和价值，作为本合同附件，与本合同具有同等法律效力)

二、货物搬出地点：____________

三、货物搬到地点：____________

四、车型：____________

五、包装要求：乙方要求甲方负责进行资料档案标准打包乙方负责拆装搬运，包装前应检查物品完整，保证安全运输。

六、乙方责任，乙方应保证在合同规定期限内将货物档案安全运抵指定地点。对承运的货物要负责安全，保证货物无短缺、无损坏、无人为变质。在装卸、运输途中一旦出现货物丢失、短少、变质、损坏等情况，原则上按到达目的地后进行修复及赔偿。另有约定的，按约定限额赔偿。但如果货物的缺失和损坏是由不可抗力、货物自身属性决定的合理损耗或是甲方过错造成，则乙方不承担赔偿责任。

七、搬运工作中，因电梯无法使用或天气不可抗力，或甲方原因造成乙方拖延工期，应由甲方负责!

九、包装拆装运输搬运总费用：____________

十、结算方式：甲方已付定金____________元，余下金额于货物到达并验收完好，并以____________方式一次性付清。

十一、甲方违约责任：乙方按要求将货物送达后，甲方如不足额支付运输费和保管费，乙方对货物享有留置权。

十二、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第____________种方式解决：

1.提交____________仲裁委员会仲裁;

2.依法____________向人民法院起诉。

十三、本合同在双方履约后即行终止。未尽事宜由双方协商解决。

甲方(签章)：____________乙方(签章)：____________

甲方代表人：____________乙方代表人：____________