2023年在校外安全责任书（模板19篇）

为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确学校、家长、房东的责任，确保学生生命财产安全，特签订新安边中心小学校外寄宿生安全责任书。

一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿，特殊情况确实要寄宿的，要告知学校详细情况并签订校外寄宿生安全管理责任书。

二、房东必须保证租房者的生命财产安全，所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全，否则房东不得给学生及家长租房居住。

三、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属，否则不允许在校外寄宿。

四、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

五、家长要经常教育孩子：不参加低级庸俗或有危险的活动；避免与房东及周边群众发生矛盾；注意租房用电、用火安全，严禁私接电源，贮藏易燃、易爆物品；放学后及时回住处，不东游西转，不惹事生非；有病及时治疗，有事及时与家人联系，有困难向房东、老师求助，遇到其他意外情况及时向房东或学校报告，采取其他有效的保护急救措施；保管好自己的钱财与物品，按时作息，照顾好自己。

六、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

宅，房东有义务在学生有病或出现意外事件时，尽力帮助学生，并在第一时间告知学生家长和学校。 八、家长（监护人）要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

九、校外租房寄宿学生，在教学时段以外的教育管理，家长（监护人）、招宿人要全面负责。

十、校外租房寄宿学生，在教学时段以外出现安全事故，由家长（监护人）及招宿人负全部责任，学校不负任何责任。

十一、本责任书以学期为限，一式三份，家长、招宿人、学校各一份，家长（监护人）要认真履行，自签字之日起生效。

学生签字： 班主任签字：

学生家长签字：

招宿人签字：

校长签字：

新安边中心小学

2015年8月20日

为了切实做好校外寄宿生安全工作,积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故，保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特与班主任、学生、家长、房东签订本责任书。

适宜寄宿的学生，应由监护人予以护理。学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话，校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。

二、校外寄宿学生，上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。

夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品。严禁在寄宿点玩耍。严防碰伤、摔伤等。加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。

时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，了解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。

冬天等，防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东或监护人应及时向班主任反映学生的情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家.。

安全教育，不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、副班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施，并第一时间报告学校。

本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。

有效时间： 2012年9月17日至 2015 年 8 月 26 日

班级： 年级 班 学生（签名）：

监护人或家长（签名并盖章）： 联系电话：

房东（签名并盖章）： 联系电话：

寄宿点地址：

班主任（签名）： 学校（盖章）：

2012年9月17日

为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确学校、家长、房东的责任，确保学生生命财产安全，特签订《峡口小学校外寄宿生安全责任书》。

一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿，特殊情况确实要寄宿的，要告知学校详细情况，必须和房东签订安全协议书，一式三份，房东、家长、学校各持一份，并与学校签订校外寄宿生安全管理责任书。

二、校外寄宿生家长也要和房东鉴定安全协议，一式三份，房东、家长、学校各持一份，否则不允许在校外寄宿，劝其返回原籍学校就读。

三、房东必须保证租房者的生命财产安全，所提供的房屋、水、电、院落等生活设施及场所要保证安全，否则房东不得给学生及家长租房居住。

四、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属，否则不允许在校外寄宿。

五、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

六、家长要经常教育孩子：不参加低级庸俗或有危险的活动；避免与房东及周边群众发生矛盾；注意租房用电、用火安全，严禁私接电源，贮藏易燃、易爆物品；放学后及时回住处，不东游西转，不惹事生非；有病及时治疗，有事及时与家人联系，有困难向房东、老师求助，遇到其他意外情况及时向房东或学校报告，采取其他有效的保护急救措施；保管好自己的钱财与物品，按时作息，照顾好自己。

七、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

八、房东有义务提醒房客：看管好自己的生活用具；注意安全，防盗、防火、防煤气中毒；不要聚众吸烟、喝酒、打架，阻止其他人随意进入住宅，房东有义务在学生有病或出现意外事件时，尽力帮助学生，并在第一时间告知学生家长和学校。

家长： 房东： 班主任：

签订时间： 签订时间： 签订时间：

为了切实做好校外寄宿生安全工作，积极预防、妥善处理校外住宿学生不安全事故、保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护-法》和省、市、县有关安全工作的要求，依据教育部《学生伤害事故处理办法》，按照分级负责的原则，特签订本责任书。

一、学生校外寄宿应经过家长、房东同意方可在校外寄宿。患有先天性疾病、传染性疾病及其他不适宜寄宿的学生应由监护人予以护理。

学生应向学校提供准确的家庭地址、家长姓名、联系电话、校外寄宿点地址、房东姓名、联系电话。

二、校外寄宿学生上学、放学 、返校、离校途中的一切安全事故由学生及监护人承担全部责任。

三、校外寄宿学生放学后应及时返回寄宿点，严禁在街道、路途玩耍、游荡等。 严禁不按时归宿、夜不归宿、留宿他人，不购买、食用三无食品、不卫生食品，严禁在寄宿点玩耍，严防碰伤、摔伤等，加强防水、防电、防火、防雷电等。应妥善保管好自己的物品。

四、校外寄宿学生应服从房东的管理，严禁在寄宿点打扑克、下象棋、赌博、打架、抽烟、喝酒等。

五、严禁上课期间呆在寄宿点，严禁玩火、玩电等，严禁携带小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危险物品。有事、有病不在寄宿点住宿，应及时告知房东。应加强自我管理和约束，遵纪守法。

六、校外寄宿学生监护人应加强对学生的教育和管理。

加强与班主任、房东的联系、交流和沟通，随时了解学生的思想、学习、生活、表现等，监督房东对学生的管理，了解学生寄宿地的房屋、环境卫生、生活设施、路途、用电等安全情况，督促房东及时消除各类安全隐患。

七、房东对寄宿生在寄宿时间范围内的房屋、生活设施等安全负全部责任。尤其注意雷雨天、阴雨天、冬天等。

八、防止发生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火灾、食物中毒、电击等不安全事故，并及时消除各类安全隐患，加强对寄宿生的管理。房东或监护人应及时向班主任反映学生的.情况。若出现生病、未按时住宿、夜不归宿、上课时间留宿住宿点等特殊情况，应采取相应措施并第一时间电话告知监护人。学生应回家时，房东应督促学生尽快回家。

九不断增强寄宿生的安全防范意识，提高学生的自救自护能力。班主任、副班主任应准确清楚知道寄宿生的住宿地址、联系电话等相关校外寄宿信息。加强对寄宿生的日常管理，加强对寄宿生就寝情况的监督检查，做好检查记载，随时了解寄宿生的思想、学习、生活、表现等，加强与监护人、房东的交流沟通。特殊情况应及时采取相应措施 并第一时间报告学校。

本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。

有效时间：2015年9月15日至 20 16年2月10日

学生签名： 监护人或家长签名： 联系电话：

房东签名： 联系电话:

学校盖章

2015年9月15日

为进一步强化我校校外寄宿幼儿安全管理，明确学校、家长、房东的责任，确保幼儿生命财产安全，特签订《峡口小学幼儿校外寄宿安全责任书》。

一、在校外租房寄宿的幼儿家长，要告知学校详细情况并签订《幼儿校外寄宿安全管理责任书》。

二、校外寄宿生家长也要和房东鉴定安全协议，一式三份，房东、家长、学校各持一份，否则不允许在校外寄宿，劝其返回原籍学校就读。

三、房东必须保证租房者的生命财产安全，所提供的房屋、水、电、院落等生活设施及场所要保证安全，否则房东不得给幼儿及家长租房居住。

四、校外寄宿幼儿必须要有家长或委托人陪同看护管理，委托人必须是身心健康，能够履行看护责任的直系亲属，否则不允许在校外寄宿。

五、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况，存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

六、家长要经常教育孩子：不参加低级庸俗或有危险的活动；避免与房东及周边群众发生矛盾；注意租房用电、用火安全，严禁私接电源，贮藏易燃、易爆物品；放学后及时回住处，不东游西转，不惹事生非；有病及时治疗，有事及时与家人联系，有困难向房东、老师求助，遇到其他意外情况及时向房东或学校报告，采取其他有效的保护急救措施；保管好自己的钱财与物品，按时作息，照顾好自己。

七、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况，对存在的问题要当场解决。否则，严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

八、房东有义务提醒房客：看管好自己的生活用具；注意安全，防盗、防火、防煤气中毒；不要聚众吸烟、喝酒、打架，阻止其他人随意进入住宅，房东有义务在幼儿有病或出现意外事件时，尽力帮助，并在第一时间告知学生家长和学校。

九、此协议书一式三份，家长、房东、学校各执一份；本协议自签订之日起生效；要求家长贴在住房室内显目处，房东、学校妥善保管。

家长： 房东： 学校（公章）：

签约时间： 签约时间： 签约时间：

为进一步加强学校安全工作，确保寄宿生的身心健康成长，学校特与学生监护人签订本责任书，学生监护人应与学校一同做好寄宿生的思想工作，教育寄宿生严格遵守以下守则：

1、在校寄宿期间，不去校外投宿，不带非本宿舍的人员进入自己的宿舍；

3、要准时参加夜自修，尽量不要把作业带到宿舍完成；

4、不在宿舍里使用电炉等电器，禁止在宿舍点蜡烛；

5、不在宿舍里嬉闹，要团结一致，不拉帮结派；

7、要爱护床、窗、门等公共财产，要随手关好、锁好宿舍门窗；

8、要管理好自己的物品，贵重的东西要寄存在班主任或者生管老师处；

13、寄宿生家长必须在每周日17：00前将寄宿生送到学校，每周五的16：30至17：00到校接寄宿生回家，并找生管老师在《寄宿生家长接送签到表》上签名，否则如有出现安全或者其他问题，家长自负。

本责任书一式二份，学校与寄宿生监护人各执一份，本责任书应在开学时签订并生效。

学校负责人（签字）：

生管老师（签字）：

寄宿生监护人（签字）：

（学校盖章）

年 月 日

孩子是你们的希望，也是祖国的未来，他们的安全事关家庭的幸福和安宁。为使你的孩子健康平安成长，养成良好的行为习惯，特制定本安全目标责任书。

一、家长是学生的监护人，也是学生安全的责任人。家长要加强对子女的安全、知识和技能教育，教育子女自防、自护、自救及必要的求救知识。使他们珍爱生命，远离危险。

二、校外住宿生的家长要和孩子所寄住或租住的房东加强联系，确保孩子所居住的环境有利于孩子的学习、健康，不存在安全隐患。要求房东在发现孩子有不良行为、突发疾病、发生纠纷等意外情况时，及时和家长联系，共同教育、管理。

三、孩子放学后必须由住宿点负责人接回到居住地休息，不允许孩子在路上逗留玩耍，不让生人入寝室，不私自留宿他人或夜不归宿，不在黑夜单独外出，严防违法犯罪分子的人身侵害。

四、住宿点严禁乱接电线、带电修理电器，不使用自制电器，严防孩子触电。住宿点使用煤气灶、蜂窝煤炉做饭、冬季取暖，要严防煤气中毒、爆炸事故及火灾发生。不携带刀具、烟花爆竹、汽油、有毒物品等危险品进入居住地。

五、遵守交通规则，不乘坐三轮车、农用车，不追扒车辆。不下河、水库洗澡，严防溺水事故发生。

六、住宿点严禁学生食用霉变、腐烂、过期食物，做好安全防范，严防食物中毒。

希望贵家长及住宿点负责人高度重视学生安全，明确职责责任，加强教育管理。凡因家庭教育不力、管理不严，住宿点未履行安全职责而出现的安全事故，一切责任家长自负。

学生姓名： 家长：（签章）

住宿点负责人：（签章）

长山乡幼儿园

2015年3月1日

有效期：一年

幼儿园校外住宿生安全责任书

为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，学生本人经家长同意，特申请在外住宿。在外食宿期间，本人特向学校保证做到如下各方面：

一、本人及家长坚持在校外住宿。

二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果（包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等）均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。

班主任签字： 学生本人签字：

学生家长签字：

2015年8月30日 2015年 月 日

依据《西安石油大学学生管理规定》和《西安石油大学学生公寓管理规定》，为了保障学生人身和财产安全，促进学生身心健康发展，保障学校良好的校园秩序，学校原则上不允许学生校外住宿。针对个别因特殊情况而申请在校外住宿的学生，特与学生本人及其家长签订安全责任书，内容如下：

一、申请校外住宿的学生及其家长必须填写《西安石油大学学生校外住宿申请表》，经学校批准并签订本责任书后方可进行校外住宿。

二、校外住宿的学生，必须严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度，自觉抵制各种反动、淫秽、封建迷信宣传品等非法出版物，不得有酗酒、打架斗殴、赌博、卖淫嫖娼等违法违纪行为，禁止制贩、吸食毒品，注意防火、防盗、防破坏，防止各类事故的发生，注意人身和财产的安全。

三、校外住宿的学生，应自觉维护学校和社会的稳定，不得参与危害学校和社会稳定的活动，不得从事损害他人利益的行为。

四、校外住宿的学生，应根据住宿的情况，合理的调整学习和生活方式，更加严格地要求自己，自觉遵守学校有关规定，未经请假及请假未获批准，不得擅自离开学校和住宿的场所，不得在课堂教学以及学校、所在院（系）组织的'活动中迟到、早退、旷课或者无故不参加。

五、校外住宿的学生应自觉遵守计算机网络的有关管理法规、规定，不得擅自到校外网吧通宵上网，不得从事利用计算机网络进行的违法犯罪活动。

六、校外住宿的学生，必须按照申请登记的地址、人员、联系方式等事项住宿，不得擅自变更地址和联系方式；不得擅自留宿他人，禁止留宿异性，不得无故晚归或夜不归宿；确有特殊情况的，必须提前向所在院（系）申请批准。与他人合租的，应慎重选择合租人，并将合租人有关情况报所在院（系）。

七、校外住宿的学生，应在取得卫生许可证的食堂、餐馆就餐或购买食品，注意饮食卫生；不得擅自到发生传染性疾病的地区，要保持良好的卫生习惯，防止疾病的发生。

八、校外住宿的学生，应当每周向所在院（系）汇报住宿期间的各项情况，住在出租房的学生，还应每周与家长联系一次，汇报住宿期间的各项情况。

九、校外住宿的学生，应当积极参加学校、所在院（系）组织的集体活动，密切留意学校的各项教学、管理信息。针对校外住宿的学生的通知，一律以班级集中方式通告方式传达，由此造成的信息不完整，由学生自行解决和承担。

十、校外住宿学生的家长，应当密切关注学生的学习生活情况，配合所在院（系）经常对学生进行安全教育，并及时主动与所在院（系）沟通信息，以利于学校进行管理。

十一、申请校外住宿的学生未被批准或者批准被撤销时，学生家长应当配合学校，要求学生于三日内返回校内寝室住宿。逾期不归的，学校将根据学生管理有关规定，对学生本人进行处理；期间发生安全事故的，责任由学生本人和家长承担，学校不承担责任。

十二、校外住宿的学生在校外住宿地及由校外住宿地和学校往返的途中发生的一切安全事故和违法行为，责任由学生本人和家长承担，学校不承担责任。

十三、本责任书一式三份，学生、学生家长、学校三方签署后，经公证机关公证方能生效。办理公证的相关费用由学生及家长承担。

十四、申请校外住宿的学生所在院（系）代表学校签署本责任书。

西安石油大学学生校外住宿申请表

编号： 填表时间： 年 月 日

为了尊重学生家长意愿的同时确保全体学生的人身安全，我校特与校外住宿学生的监护人（学生家长或亲属）签订以下安全责任协议：

4、凡校外住宿学生一律不能享受贫困生生活补助；

5、本责任书一式二份，责任双方各持一份。 以上条款，从本责任书签订之日起执行。

校长(盖章)： 学生监护人(盖章):

年 月 日

班 级： 学生姓名：

性 别： 出生年月：

一、家长责任

1．家长要为孩子租赁（借住）符合国家法律规定要求的住房。凡租住（借住）不符合要求的住房，一切安全责任自负。

2．教育监督孩子养成自立的习惯，能自我约束、自我管理，明辨是非，克已做人。教育监督孩按时回宿舍休息，不串宿，不把非本宿舍人带进宿舍，不与陌生人或社会闲杂人员来往，保障自身安全。

3．教育监督孩子防煤气中毒，注意交通安全、用电安全。人在房间，一定要把蜂窝煤炉放在室外，正确使用煤气灶；不乱接电线，不使用电热毯；不骑摩托车、不骑飞车，在马路上行走时要靠边走，靠右行，并注意行人及过往车辆。

4．教育监督孩子要尊重房主，与人和睦相处。及时交纳房租，爱护房主的一切设施。自觉服从房主的监督、看管。

5．勤去孩子住处，与房东交流。检查孩子的衣、食、住、行安全。了解孩子在住地的表现，及时纠正、解决孩子的不良行为和问题，及时排除一切安全隐患，共同教育好孩子，保障孩子的安全。若遇假期，及时与房主联系，督促孩子及时回家，以防不测。

6．以上各条，学生及家长未做到，由此引发的一切安全责任，由学生及家长负责。

1

二、房东责任

1．完善住房条件，保证租赁的房屋符合国家法律规定的租住要求，并到公安机关登记，接受监管。不合规定，不在公安机关登记，日常无人管理的住房，不能租给学生。

2．详细登记并熟悉租住学生基本情况，制订学生住房安全公约，严格要求，及时通报相关情况，协调解决相关问题，净化租住环境，确保学生租住安全。

3．督促学生按时作息，每日重点时间段检查学生房间、消除各种安全隐患。对夜不归宿、无故不上课的学生进行批评教育，及时通报学校和家长。若遇学校放假，及时告知家长放假时间，并督促孩子按时回家，以防不测。

4．严格管理，不允许串宿，不允许社会闲杂人员到学生住地，严防学生财物丢失以及不安全事故发生。若遇特殊情况，及时报告公安等职能部门。

5．教育监督学生和睦相处，预防打架、斗殴等各类不安全事故发生。

6、监督管理学生晚上按时就寝、早上准时起床；教育学生不能携带“管制刀具和危险物品”进入租住地点，进入夏季要教育租住的学生不要到夜郎湖、大水井等地游泳，避免发生学生“溺水”安全事故。

全事故，将凭本责任书，根据国家相关法律规定，追究房主的安全责任。学生在校外的一切安全责任按法律相关规定由家长、房主负责，学校不承担责任。

家长签名： 联系电话：

房主签名： 联系电话：

学生签名： 租住地址：

学生家庭住址：

见证人：（ ）年级（ ）班；班主任：

监督单位：坪上中学安全法规室(盖章)：

3 年 月 日

安

全

责

任

书

4

孩子是家庭的希望，也是祖国的未来，他们的安全事关家庭的幸福和安宁。为使您的孩子健康平安成长，养成良好的行为习惯，特制定本安全目标责任书。

1.家长是学生的监护人，也是学生安全的责任人。家长要加强对子女的安全、知识和技能教育，教育子女自防、自护、自救及必要的求救知识，使他们珍爱生命，远离危险。

2.校外住宿生的家长要和孩子所租住的房东加强联系，确保孩子所居住的环境有利于孩子的学习、健康，不存在安全隐患。要求房东在发现孩子有不良行为、突发疾病、发生纠纷等意外情况时，及时和家长联系，共同教育、管理。

3.教育孩子放学后必须按时回到居住地休息，不在路上逗留玩耍，不让生人入室，不私自留宿他人或夜不归宿，不在夜晚单独外出，不在住所赌博、抽烟、汹酒、打架，严防违法犯罪分子的人身侵害。

4.不在所居住的地方乱接电线，不使用自制电器，严防触电。使用煤气灶、蜂窝煤炉做饭、冬季取暖，要严防煤气中毒、爆炸事故。不在居住地玩火，严防火灾发生。不携带刀具、烟花爆竹、汽油、有毒物品等危险品进入居住地。

5.遵守交通规则，不乘坐三轮车、农用车，不追扒车辆，不乘骑摩托车、自行车往返上学。不下河、库洗澡，严防溺水事故发生。

6.不吃霉变、腐烂、过期食物，严防食物中毒。

希望家长高度重视学生安全，明确责任，加强教育管理。凡因家庭教育不力、管理不严，未按以上要求履行职责而出现的安全事故，一切责任家长自负。

本责任书有效期为该生在校外租住期。

学校（盖章）：**县**学校 学生（签字）： 年级 班

班主任（签字）： 家长（签字）：

年 月 日 年 月 日

甲方：（学生家长）

乙方：（租房户）

（为进一步强化我校校外寄宿生安全管理，明确家长和房东的责任，确保学生校外生命财产安全，我校特监督家长和房东签订张维小学校外寄宿生安全责任合同，希望甲、乙双方严格按照合同约定的责任履行。）

因甲方需要，向乙方租佃 平方房子给学生居住，甲乙双方通过协商，达成以下协议：

一、双方协商，房租费为每年 元钱。

二、乙方收到房租费后，代家长行使对在租房居住学生的监护权（代为管理学生，保证居住时间不发生安全事故）。

三、借宿生及家长责任

在室外，正确使用煤气灶；不下池、塘、河、库洗澡游泳；出门上锁。

4、安全用电，不乱接电线，正确使用电热毯；

5、尊重房主，与人和睦相处。及时交纳房租，爱护房主的一切设施。自觉服从房主的监督、看管。

6、家长应勤去孩子住处，与房主交流。检查孩子的衣、食、住、行安全。了解孩子在住地的表现，及时纠正、解决孩子的不良行为和问题，及时排除一切安全隐患，共同教育好孩子，保障孩子的安全。若遇假期，及时与房主联系，督促孩子及时回家，以防意外事件发生。

7、以上各条，学生及家长若未做到，由此引发的一切安全责任，由学生及家长负责。

8、家长要教育孩子不许偷盗，否则一切责任由家长负责。

四、房主责任

1、完善住房条件，保证租赁的房屋安全。用电线路必须绝缘，不裸露，用电设施必须完好，保证不会短路，以防线路短路起火或电线线蕊不达标准而起火。冬天烧火，必须督促学生晚上把火抬放室外，严禁晚上和中午睡觉时将火放在室内。

2、详细登记并熟悉租住学生基本情况，制订学生住房安全公约，严格要求，及

时通报相关情况，协调解决相关问题，净化租住环境，确保学生租住安全。

3、督促学生按时作息，每日重点时间段（每天上课时间、放学时间、睡觉时间）检查学生房间、消除各种安全隐患。

4、对在住处玩耍、聚会、过生日、酿酒、夜不归宿、无故不上课的学生进行批评教育，及时通知家长。若遇学校放假，及时告知家长放假时间，并督促孩子按时回家。

5、严格门卫，不允许串宿，不允许社会闲杂人员到学生住地，防止学生财物丢失。若遇特殊情况，及时报告学校及公安等职能部门。

6、教育监督学生和睦相处，预防打架、斗殴等各类不安全事故发生。

安全责任重于泰山，生命高于一切。房主务必切实履行各项安全职责，要代表家长履行好学生的临时监护责任。若学生在住处出现不安全事故，将凭本责任书，根据国家相关法律规定，追究房主的安全责任。学生在校外的一切安全责任按法律相关规定由家长、房主负责，学校不承担责任。

本责任书自签订之日起执行。

房主（签名）： 家庭住址： 联系电话：

学生（签名）： 家长（签名）： 联系电话：

班主任（签名）： 联系电话：

纳雍县张维小学

年 月 日

家庭住址 家长姓名 联系电话 租住地点 房东姓名 联系电话

根据相关法律，学校，班主任和租房住校外学生家长签订安全责任书，内

容如下：

一、家长务必与孩子在外住宿的租住户见面，了解租住户是否具有监管的品质和能力；观看租住户的外围环境是否有利于孩子学习和成长。同时主要检查孩子住宿房舍是否安全，做到有选择的安排好孩子的住宿，还要商谈好孩子监管职责的转嫁工作。要求并叮嘱租住户做好以下监管工作：

1、监管学生按时作息，不进网吧、游戏厅，不准在宿舍酗酒、抽烟、打架、赌博。

2、无特殊原因，上课时间不得留宿，若有留宿情况，房东须及时与家长和学校取得联系查明情况；夜间不得随意留宿非本户学生及社会闲杂人员。

3、督管学生定期打扫房间卫生，注意个人卫生。

4、租住校外学生在住宿地必须有家长监护，家长和房东必须加强对校外住宿生的管理，对租住校外学生由于家长和房东监管不到位而出现的不安全事件责任完全由家长和房东负责，学校概不负责。

5、严禁学生在住宿地打牌、喝酒、抽烟等；严禁做与学生身份不符的其他事情。如有违犯，学校将按校纪校规严肃处理。造成严重后果的按相关法律处理。

二、家长必须定期与租住户和学校联系，了解孩子的学习、纪律等方面的情况，加强对孩子的教育。

三、家长还要教育孩子保管好自己的财物，教育孩子不要乱花钱，不能过多给孩子钱，避免被不法社会青年当作敲诈的对象，要求孩子在节假日按时回家，尽职尽责的做好监护工作。

家长签字：

房东签字：

班主任签字：

汉 封 中 学

2015年2月16日

汉封中学住宿生安全责任书

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况，特签订本安全责任书。 学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护权不因学生的入学而转移给学校；学校与学生之间没有监护与被监护的关系，只是教育管理关系；学校和学生的监护人应共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

一、家长（或监护人）应尽的责任

1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守有关的各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女不要在宿舍内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具进入宿舍。

4、告诫子女放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能返校的，需家长打电话请假。

5、子女在校期间因病要和老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

6、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。

7、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，

理解和支持学校对自己子女的批评教育。

8、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力。

9、要关心孩子的健康成长，对孩子要多些关爱和鼓励，少一些简单和粗暴。

10、告戒子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。

二、住宿生的责任

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。

2、遵守住宿生的各种制度要求。特别是《住宿生安全管理制度》自觉维护宿舍内的安全。不打架斗殴，不聚众闹-事，不吸烟、不喝酒、不带管制刀具进入宿舍内、不在宿舍内追跑打闹、大声喧哗。按教师要求去做，确保在校期间的人身安全。

3、遵守交通法规，按时离校和返校。

4、在日常生活中远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入宿舍内。

5、保护宿舍一切设施，严防搬弄各种开关。不要动用电源插座及电器设备，严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。

7、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人承担。

8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免损伤自己和影响他人

9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力。 学生签字： 时间：

家长签字： 时间： 学校签章

为了全面贯彻党和国家的教育方针，加强对学生校外实训的管理，确保学生安全、有效的完成实训实习（社会实践），学生需遵守以下安全责任：

1、责任书期限：本责任书自_____年_____月____日起至______年____月____日止。

2、学生在实训实习（社会实践）期间，执行全日制学生管理办法。严禁在校外租房居住，严禁擅自离开工作岗位，实习实训期间出勤情况由相关单位和工作人员予以记录，对违反考勤纪律的学生，将按《学生手册》规定予以处分。

3、学生在往返学校与实训单位途中，自负一切安全责任。学生在实训单位实训期间发生的任何安全责任事故，一律由实训单位负责。

4、学生离开学校参加实训或回家，应书面向指导老师履行请假手续，经指导老师批准后，留下联系方式，方可离开学校。

5、学生在校外参加实训期间，应遵守国家的各项法律、法规，遵守实训单位的各项规章制度和安全条例，努力完成实训任务。

6、学生在实训期间，应努力完成实训单位制定的各项实训任务。实训期间的日常考勤、毕业设计如不能达到实训单位的考核要求者，将视为本次实训成绩不合格，直接影响毕业证的颁发。

7、学生在实训期间，应定期向班主任汇报实训情况，指导老师不定期的检查学生的实训情况，并了解其人身安全情况。

西北大学软件职业技术学院学生校外实训实习（提前就业）安全责任书

为了全面贯彻党和国家的教育方针，加强对学生校外实训的管理，确保学生安全、有效的完成实训实习（社会实践），学生需遵守以下安全责任：

1、责任书期限：本责任书自_____年_____月____日起至______年____月____日止。

2、学生在实训实习（社会实践）期间，执行全日制学生管理办法。严禁在校外租房居住，严禁擅自离开工作岗位，实习实训期间出勤情况由相关单位和工作人员予以记录，对违反考勤纪律的学生，将按《学生手册》规定予以处分。

3、学生在往返学校与实训单位途中，自负一切安全责任。学生在实训单位实训期间发生的任何安全责任事故，一律由实训单位负责。

4、学生离开学校参加实训或回家，应书面向指导老师履行请假手续，经指导老师批准后，留下联系方式，方可离开学校。

5、学生在校外参加实训期间，应遵守国家的各项法律、法规，遵守实训单位的各项规章制度和安全条例，努力完成实训任务。

6、学生在实训期间，应努力完成实训单位制定的各项实训任务。实训期间的日常考勤、毕业设计如不能达到实训单位的考核要求者，将视为本次实训成绩不合格，直接影响毕业证的颁发。

7、学生在实训期间，应定期向班主任汇报实训情况，指导老师不定期的检查学生的实训情况，并了解其人身安全情况。

学生安全责任意识是学生安全的重要保障，尤其是在校外开展实习活动期间，学生的安全工作,责任更是重于泰山。为确保在校外开展实习活动期间学生的生命和财产安全,确保完成教育教学任务，结合我院实际，特制定本责任承诺书。

1、学生承诺离校期间妥善保管好自己的财物，现金和个人物品谨慎使用和保管。不得携带国家明文规定的违禁物品。违反以上要求造成钱物损失，经国家有关管理部门查无结果的.，由学生自己负责。

2、学生承诺严禁在校外实习期间到江河、池塘和水库等处游泳，凡违反此规定，一旦发现或者有人举报属实则进行纪律处分，情节严重者将给予开除学籍处理（对知情不报者，予以警告处分），违此而造成的损失由学生本人及家长承担。

3、学生承诺在校外实习期间，要严格遵守学院和实习单位制定的规章制度及安全操作规程，服从实习单位领导和实习指导老师的管理和安排。确因事需离开实习场所和实习单位，必须履行书面请假手续，否则按旷课论处。因不遵守学院和实习单位制定的规章制度及安全操作规程而造成的一切后果由学生及家长承担，并按学院管理规定进行处理。

4、学生承诺在校外学习期间，不得进入违法的营业性娱乐场所，不得从事违法的商业性质活动，由此引起的纠纷或造成的损失引学生本人承担。

5、学生承诺离校期间遵守交通规则，因各种原因发生的交通安全事故，由交通管理部门根据相关法律法规处理。因违反交通规则所造成的损失由学生自负。

6、学生承诺严格遵守国家法律法规、社会公德和学院、系、专业、班级制定的纪律条例及相关规章制度，凡因违反国家法律法规、社会公德、纪律条例及相关规章制度而造成的损失由学生自己承担，并按学院规管理规定进行处理。

7、学生承诺在校外实习期间，凡需离开实习场所和实习单位，都必须履行书面请假手续。非实习时间、请假或不假离开实习场所和实习单位后所发生的安全事故由学生自己承担。

8、学生承诺在校外实习期间应当自觉遵守公民道德规范，自觉遵守实习单位的各项管理制度。在实习期间不得有酗酒、打架斗殴、赌博、吸毒，传播、复制、贩卖非法书刊和音像制品等违反治安管理规定的行为；不得参与非法传销和进行邪教、封建迷信活动；不得从事或者参与有损学校形象、有损社会公德的活动。

9、学生承诺使用计算机网络，应当遵守国家和学校关于网络使用的有关规定，不得登录非法网站、传播有害信息。

10、学生承诺到达校外实习单位后立即与系指定的实习指导教师或辅导员取得联系以及按照规定的实践实习进程安排计划，完成毕业设计（论文）导师布置的任务。并且，自觉参加实习单位考核，并按学校通知的时间返校。

11、本安全承诺书一式两份，由学生本人和家长本人签字，一份留存系里，一份由学生保存。

学生签名： 家长签名：

年 月 日 年 月 日

校外实习学生家庭联系人： 联系电话： 家庭详细住址： 实习地点：

校外实习学生联系电话： e-mail:

甲方： 湖北民族学院理学院 （以下简称甲方） 乙方：学生 身份证号：__________________________ （以下简称乙方）

家长 身份证号：__________________________ （以下简称乙方）

学生毕业实习是高校本科教育的重要环节，为切实加强学生毕业实习期间的安全管理，确保实习工作安全有序进行，根据教育部《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》、和学院《实习教学管理办法》等文件精神，在安排毕业实习前甲乙双方签订协议如下：

一、甲方责任

1、甲方在组织实习前，要对乙方进行交通安全、生产安全等教育，向学生宣讲实习过程中各项安全规定。

2、甲方要在实习期间选派教师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。

二、乙方责任

1、乙方要按照甲方教学计划和实习单位的要求从事毕业实习，实习期间必须服从指导教师（校内、校外）的工作安排和指导，努力提高职业素质和工作能力，积极争取就业机会。实习期间必须严格遵守甲方和实习单位的各种规章制度、安全操作规程，积极接受安全教育和管理，加强工作、生活过程的安全意识和纪律，努力维护甲乙双方的声誉。

２、乙方在工作之余外出必须征得实习单位指导教师的同意，并三人以上结伴而行，严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；杜绝一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；避免与陌生人和流窜人员交往，以防上当受骗。

三、违约责任

1、乙方在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，学校将协助乙方共同向有关方面追究责任，但学校不承担任何经济和法律责任；乙方个人自主选择实习单位的，如出现安全问题由乙方自己负责处理。

2、如果乙方因违反本协议以及学校、实习单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。

３、乙方到达实习单位后，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请，征得指导老师（校内、校外）的同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由学生本人承担。

四、其它约定

1、实习期为_年月_年日，实习期满甲方根据实习学生的个人表现给出实习评定。

2、学生结束实习后，其行为均由学生负责。

3、以上未尽事宜，视情节双方协商处理。本协议一式两份，学院和学生各留一份，双方签字后生效。

4、需学生家长签字，此协议方有效。

湖北民族学院 理学院 （盖章） 学生签字：

实习负责人签字： 家长签字：

年 月 日 年 月 日

甲方：南京铁道职业技术学院软件学院艺术系

乙方：姓名 班级

为了加强对学生校外实习的安全管理，确保学生安全而有效地完成实习任务，经双方共同协商，就学生在外实习的安全，甲乙双方达成如下协议：

1.乙方参加校外实习离校前，告知家长并书面向甲方的老师留下可联系到通讯方式，同时自己办理必要的保险。实习期间如发生事故，应及时向教师报告。

2.乙方在校外实习期间，应遵守国家各项法律、法规，遵守《南京铁道职业技术学院学生手册》、《南京铁道职业技术学院学生校外实习管理暂行规定》，服从教师的安排和指导，努力完成实习任务。

3.校外实习学生应由教师带领，听从指挥，服从安排，严禁私自或单独进行活动。遵守实习纪律，按时作息，不缺勤，不迟到，不早退。未经批准，不准擅自活动，不准中途回家，不准在安排宿舍外住宿。晚上21点前须会住宿地就寝，否则按学生手册宿舍管理条例从严处理。

4.乙方在上课之余外出必须征得教师的同意，严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生；杜绝一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅、酒吧等具有安全隐患的场所；避免与陌生人和流窜人员交往，以防上当受骗。外出回来须向老师销假。

5.学生三餐由学生自行解决，须选择正规、卫生的餐饮场所，不得与他人产生纠纷。

6.实习学生务必严格遵守以上规定，如有违反，造成不良后果追究当事人责任，凡因个人原因造成的各类后果，责任自负。实习期间，如有学生违反实习纪律，教育不改者，教师有权终止其实习，成绩以零分记，并视情节给予纪律处分。

7.本协议未尽事宜，待双方另行协商解决。

甲方：南京铁道职业技术学院软件学院艺术系

乙方：

年 月 日

甲方：左权职业技术中学校 （以下简称甲方）

乙方：学生 身份证号：__________________________ （以下简称乙方） 家长 （以下简称乙方）

一、甲方责任

1、甲方在组织实习前，要对乙方进行交通安全、生产安全等教育，向学生宣讲实习过程中各项安全规定。

2、甲方要在实习期间选派教师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，同时进一步对学生进行安全教育、管理。

3、学校给学生统一上实习意外责任险，已备不时之需。

二、乙方责任

1、乙方要按照甲方教学计划和实习单位的要求从事实习，实习期间必须服从指导教师（校内、校外）的工作安排和指导，努力提高职业素质和工作能力。实习期间必须严格遵守甲方和实习单位的各种规章制度、安全操作规程，积极接受安全教育和管理，加强工作、生活过程的安全意识和纪律，努力维护甲乙双方的声誉。

２、乙方在工作之余外出必须征得实习单位指导教师的同意，并三人以上结伴而行，严格遵守交通规则，确保自身安全，以防意外事故发生。

三、违约责任

1、乙方在实习期内，由于客观原因造成的意外安全事故，学校将协助乙方共同向有关方面追究责任，同时积极配合落实保险赔付等工作。

2、如果乙方因违反本协议以及学校、实习单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。

实习期为_ _年 月_日至_ 年_ _月_ 日，实习期满甲方根据实习学生的个人表现给出实习评定。以上未尽事宜，视情节双方协商处理。本协议一式两份，学校和学生各留一份，双方签字后生效。需学生家长签字，此协议方有效。

左权职业技术中学校 （盖章） 学生签字： 实习负责人签字： 家长签字：

2015年5月18日

教学实习是重要的实践教学环节，是理论联系实际、培养学生独立工作能力的重要途径。为保证实习工作有计划、有组织地进行，使实习达到预期目的，学校和学生在安全责任方面达成下列共识，并签订以下安全责任书：

1、此次安全责任的主体是学生本人。

2、学生在教学实习过程中，要服从实习基地单位的领导，听从带队教师的指挥，严格遵守实习单位的各项安全规定、学校的《衡水学院校外实践教学安全管理办法（试行）》、《学生手册》及相关规定，防止安全事故发生。

3、学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不做有损大学生形象的事。

6、服从学校带队教师、实习基地领导及基地指导教师的管理，因故请假应事先向实习基地单位领导和带队指导教师双方请示，并严格执行请销假制度，未经批准，不得擅自离开实习基地从事任何与实习无关的活动。

7、要定期向带队教师汇报实习情况，发生特殊问题应随时报告。自己联系实习单位的学生，应定期向学院相关领导汇报实习情况。如变更电话号码或者实习单位等，应及时告知辅导员、指导老师。

8. 学生在实习期间发生违纪，学院带队教师和实习基地单位有权责令该学生停止实习，回学校反思，并视其情节予以纪律处分。

以上条款学生应全面遵照执行，学生所在系（部）负责检查、落实。学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生本人负责，学校不承担任何法律和经济责任。此安全责任书需经学生本人签字确认，交带队教师保留备查。

学生所在系： 学 号：

身份证号： 联系电话：

学生签名： 签订日期：20 年 月 日 带队教师签名：

为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，更有效的优化辅导班日程安排，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合辅导班办班实际，特制定本安全责任书：

一、辅导班、教师、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人和工作人员对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

二、学生在学习期间，我们将会对孩子进行安全教育和思想动员，在上放学路上，请学生自觉遵守交通规则，确保安全。请家长记清学习班上课放学时间，学生在离开学习班与回家的过程中发生任何意外我们不予负责，希望各位家长能积极配合，对孩子进行教育督促。

三、禁止学生在班级及其上下学途中追逐打闹、做危险游戏等危险行为发生。违反规定造成的伤害，由学生及其家人自行承担责任。

四、辅导期间，任何学生不得私自缺课，如有特殊事情不能参加，请家长与老师联系。

五、上课期间及回家的中途，任何学生不得擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能发生危险的活动。因发生上述情形造成意外事故的，辅导班不承担责任。

六、学生在参加辅导班及其上下学途中因为个人不当行为造成社会危害的，辅导班不承

七、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。学生正在参加辅导教学时受到不法侵害，辅导班未尽到合理的救助措施的，辅导班应承担相应责任。辅导班无不当行为的，不承担责任。

八、有突发性病史、特异体质、异常心理状况或特殊心理疾病者，辅导班不接收以上类型学生，学习期间出现任何问题，我们不予负责。

九、学生在学习班学习期间如有意外情况发生时，老师会及时对学生采取救治措施，并第一时间通知家长。

学生签字： 年 月 日

家长签字： 年 月 日

老师签字： 年 月 日

家长：你好！

为了切实保障学生在辅导学习期间的人生安全，彻底杜绝学生一切不安全事故的发生，结合我辅导班实际，对学生学习生活提出明确要求，希望家长全面配合工作，共同教育管理学生。

责任期限：辅导班补课期间，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期间。

1.辅导班对学生实行签到签退制度，切实记录学生在辅导班上课时间；辅导班在学生辅导期间负责学生安全管理。

2.在签到前和签退后的一切安全责任由学生及其监护人负责。辅导期间学生安全由学生造成的，由学生及其监护人负责；由老师造成的，由该辅导老师承担相应的责任。

3.学生要自觉遵守《中小学生日常行为规范》并时时处处注意交通安全。

4.学生请假、早退必须由家长于辅导前2小时亲自来电说明情况；如有特殊事情迟到，其监护人必须在辅导前5分钟亲自来电说明情况。

5.辅导期间遵守课堂纪律，不嬉戏打闹。

6.不准玩火，不接触易燃易爆物品。

7.不准接触电源和带电电器，不得私接电源。

8.课余，不准进行戏闹，如在教室、楼梯有意推打，追逐打闹。

9.学生家长在学生辅导期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的.安全。特别注重孩子来回辅导班期间的交通安全及其他一切违反-社-会治安管理的教育，在此期间，如因监护人教育不得力，造成的一切不安全事故由学生及其监护人负责，与辅导班老师无任何责任。对于家庭住址距离辅导班较远的学生，必须由家长接送上放学。

10.我（监护人或家长）自愿接受辅导班的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。同时还要提醒、帮助、督促孩子完成辅导学习任务。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名：

负责人签名：

时间 年 月 日

学生签退册

2015年 月 日

学生签退册

2015年 月 日

尊敬的家长，首先感谢您对我们补习班的理解和支持，您将孩子送到我们这里就是对我们的信任和期望，我们一定会尽全力在这短暂的暑假补课期间让您的孩子在学习上有明显的进步，给您一个满意的答复，同时也给我们的暑假生活添加一段美好的回忆。

安全问题是每个教学部门、教学团队教学过程中的重点和难点，希望您能够配合我们的老师做好安全方面的工作。要声明的是我方只负责学生在校期间的安全问题，根据《学生伤害事故处理办法》第十一、第二条之规定，学生在上学途中出现的安全事故与学校办学点无任何关系。为了您的孩子在暑假补习期间的健康成长，切实消除安全隐患，确保人身安全不受侵害，我们期待着和您一起做好安全教育和防范工作，给孩子创造一块健康成长的绿地，现将我们的要求告之于您，希望能得到您的理解和支持：

在关注孩子的健康成长的同时，我辅导班教育机构，要求家长们时时刻刻以身作则，并及时加强对子女交通安全、游戏安全、活动安全、游泳安全、防火、防电、禁毒、防绑架等教育，增强“安全无小事”的意识，教育子女有关常识，注重引导，培养和提高子女自救自护的能力，做到责任到位，确保孩子安全。

为了学生的安全，做到分工合作，责任明确，本暑假辅导班与家长签订安全责任书：

一、大众化辅导班要求每位上课的学生由家长亲自接 送，防止意外发生。按规定时间接送您的孩子（早晨上学：6:30 送至教学点，中午11:30放学：在所在教学点接回家），如不在规定的时间接送您的孩子，孩子在上学、放学路上发生的意外，一切责任由家长负责。

二、父母或其他监护人要教育子女，在教学场地内要听从老师的教导，遵守在校的规章制度，确保课间活动的安全。父母或其它监护人要经常和该教学点负责人保持联系，对有特异体质，特定疾病或其它生理、心理症状异常的学生要及时通知该教学点老师，如没及时告知老师，教学期间在不知情情况下发生意外事故，一切责任由家长个人负责。

三、父母或其他监护人要教育并监督学生不允许携带危险物品（刀具、易燃、易爆、打火机、火柴、棍棒等）和学生无关的物品进入教学场地。因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。对于上述情形，辅导班安全管理人员可以根据法律规定直接移交相关部门处理。

四、教育子女注意食品卫生安全，不吃“三无”食品及过期变质食品，防止食物中毒。

六、符合下列条件即可确定本辅导班无过错：

(1)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然;

(2)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(3) 其他意外因素造成的.

七、父母或其他监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要由家长联系教学点老师请假，事毕要消假，如果无履行请假手续学生未到教学点上课，私自外出玩耍期间，所发生的一切事故，责任均由父母或其监护人承担。

八、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

九、在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方负责。

十、本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

学生及家长签名： 负责人签名：

年 月 日 年 月 日

尊敬的家长，您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班安全及时有效的补习功课，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。我们特签订安全责任书。

责任时间：补习班补课期间（每周一至周五下午放学后—21:00，周六下午14:00—17:00）（如作业没完成拖延时间会打电话通知家长，家长接到电话后来接孩子）

具体落实好如下几点：

1.辅导班有固定的教学时间，请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。

2.为了保证孩子上学及放学路上的安全，请您按辅导班规定的时间来接送孩子，不要让孩子自己骑自行车来。离校后（包括双休日、节假日）由家长或监护人监督和管理，在此期间发生的一切事故，补习班不承担任何责任。

3.如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给学生请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请勿必告知老师，以免出现孩子无故旷课。

家长签字 ：

日 期 ： 年 月 日

尊敬的家长：

您好！为了孩子安全，保证孩子在补习班度过一个平安、有意义的假期，我们需要共同携手加强对孩子的监督和管理。本着“安全重于泰山”的原则，为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，我们特签订暑期安全责任书。

第一条：签订对象：学生监护人和辅导班负责人。

第二条：责任期限：辅导班补课期间，即7月7日至8月20日上午8:00到11:00点。

第三条：责任目标：在责任期内杜绝发生安全责任事故。

具体落实好如下几点：

1、辅导班责任人、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制；辅导班负责人对本辅导班上课期间的学生的安全负责。

2、作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担，辅导班不承担责任。

3、辅导期间，相关辅导人员会定期提醒学生注意安全，经辅导人员告知后，学生之间因发生人身损害事件的，辅导班不承担责任。

4、学生不准骑自行车上下学，在参加辅导班及其上下学途中，严禁学生玩锐刃钝器物或收藏管制刀具等，因发生上述情形造成意外事故辅导班不承担责任。

5、学生在参加辅导班及其上下学途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，辅导班不负任何责任。

6、学生在辅导班学习中故意寻衅滋事，与同学打架斗殴一切责任由当事双方监护人负责。

本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。

家长签名： 负责人签名：

2012年 7月 7日

为确保学生安全健康，防止意外事故，维护正常的教育教学秩序。根据全县学校安全会议精神和学校安全工作制度，学校除加强安全防范教育外，特与家长签订安全责任书。

一、家长作为未成年学生的监护人，无论孩子在家还是在学校，家长都必须履行其监护责任，特别是在法定节假日期间，家长要全权对孩子的安全责任。

二、学生家长必须积极主动地配合学校，对学生进行法制教育、安全意识教育、心理健康教育，增强学生防火、防盗、防中毒、防触电、防溺水安全意识，提高学生自我保护和防范能力。

三、家长应督促孩子认真遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》、《小学生在校一日常规》.学生中午、下午放学离校及节假日期间若因下河洗澡、渡河、逛街、游玩、爬树、爬车、打架等所出一切事故，学校概不负责。

四、家长应配合学校加强对学生学习、生活、卫生等行为习惯和养成教育，教育子女按时到校，按时回家，不在途中追逐打跳，应制止学生买、玩危险玩具，管制刀具、烟花爆竹、气弹枪、弹弓等危险品；严禁学生吸烟酗酒、拉帮结派、打架斗殴、敲诈钱物；教育子女遵守交通规则，严禁学生骑自行车和坐三轮车上学；教育子女不吃零食，杜绝生日吃、请等不良行为，防止疾病和中毒事件发生；凡属学生不听老师管教，不遵守校纪校规等发生的一切事故后果自负。

五、严禁学生进入“三厅”（歌舞厅、录像听、游戏厅）和各种网吧或打台球。

六、建立畅通的学校、家庭联系网络，配合学校共同做好对孩子的安全纪律法制教育，最大限度的预防学生伤害事故的发生，保证孩子健康成长。

七、学生家长要积极支持参加集体防疫体检和团体人身平安保险及住院医疗保险。

学生 (签字)：______

梁山中心完小

年 月 日

为了切实加强中学生校外安全的教育和管理，防范各种不安全事故的发生，保护青少年学生的生命健康，现与各位学生及家长签订如下安全目标责任书：

一、家长作为中学生的监护人，无论学生在家还是在学校，家长都必须履行其监护责任，特别是在法定节假日期间，家长要全权对孩子的安全负责。

二、积极配合学校对孩子进行安全教育和避免危险、做法和习惯。

三、及时纠正、制止孩子可能会引发人身伤害的想法、做法和习惯。

四、在孩子上学期间，家长有义务将孩子情绪、身体异常情况通报学校，提醒学校给孩子必要的关注。

五、家长要做好未成年学生脱离学校和家庭期间，如上（放）学路上、放学后的安全教育和管理工作，教育孩子遵守交通规则，不到禁止游泳和滑冰的地方去，不随便进果园采摘果实，不吃来路不明的食物，不随意和陌生人打招呼，不酗酒、赌博、不打架斗殴。

六、学生请假，必须写清请假事由，并经家长签字、班主任、学校批假后，方可离校。

班 主 任（签字）： 学 生（签字）： 学生家长（签字）：

学生安全责任意识是学生安全的重要保障，尤其是在校外开展实习活动期间，学生的安全工作,责任更是重于泰山。为确保在校外开展实习活动期间学生的生命和财产安全,确保完成教育教学任务，结合我院实际，特制定本责任承诺书。

1、学生承诺离校期间妥善保管好自己的财物，现金和个人物品谨慎使用和保管。不得携带国家明文规定的违禁物品。违反以上要求造成钱物损失，经国家有关管理部门查无结果的，由学生自己负责。

2、学生承诺严禁在校外实习期间到江河、池塘和水库等处游泳，凡违反此规定，一旦发现或者有人举报属实则进行纪律处分，情节严重者将给予开除学籍处理（对知情不报者，予以警告处分），违此而造成的.损失由学生本人及家长承担。

3、学生承诺在校外实习期间，要严格遵守学院和实习单位制定的规章制度及安全操作规程，服从实习单位领导和实习指导老师的管理和安排。确因事需离开实习场所和实习单位，必须履行书面请假手续，否则按旷课论处。因不遵守学院和实习单位制定的规章制度及安全操作规程而造成的一切后果由学生及家长承担，并按学院管理规定进行处理。

4、学生承诺在校外学习期间，不得进入违法的营业性娱乐场所，不得从事违法的商业性质活动，由此引起的纠纷或造成的损失引学生本人承担。

5、学生承诺离校期间遵守交通规则，因各种原因发生的交通安全事故，由交通管理部门根据相关法律法规处理。因违反交通规则所造成的损失由学生自负。

6、学生承诺严格遵守国家法律法规、社会公德和学院、系、专业、班级制定的纪律条例及相关规章制度，凡因违反国家法律法规、社会公德、纪律条例及相关规章制度而造成的损失由学生自己承担，并按学院规管理规定进行处理。

7、学生承诺在校外实习期间，凡需离开实习场所和实习单位，都必须履行书面请假手续。非实习时间、请假或不假离开实习场所和实习单位后所发生的安全事故由学生自己承担。

8、学生承诺在校外实习期间应当自觉遵守公民道德规范，自觉遵守实习单位的各项管理制度。在实习期间不得有酗酒、打架斗殴、赌博、吸毒，传播、复制、贩卖非法书刊和音像制品等违反治安管理规定的行为；不得参与非法传销和进行邪教、封建迷信活动；不得从事或者参与有损学校形象、有损社会公德的活动。

9、学生承诺使用计算机网络，应当遵守国家和学校关于网络使用的有关规定，不得登录非法网站、传播有害信息。

10、学生承诺到达校外实习单位后立即与系指定的实习指导教师或辅导员取得联系以及按照规定的实践实习进程安排计划，完成毕业设计（论文）导师布置的任务。并且，自觉参加实习单位考核，并按学校通知的时间返校。

11、本安全承诺书一式两份，由学生本人和家长本人签字，一份留存系里，一份由学生保存。

学生签名： 家长签名：

年 月 日 年 月 日

校外实习学生家庭联系人： 联系电话： 家庭详细住址： 实习地点：