医疗事故私了赔偿协议书(四篇)

时间:2023-08-02 作者:储xy
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医疗事故协议书 医疗事故私了赔偿协议书篇一

乙方(患方):________

患者基本情况:

姓名:____性别:____年龄:____住址:____

住院号:____

患者于_____年__月__日在甲方住院,诊断为:⑴____⑵____。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为____________是甲方造成的。

甲方认为____________。

经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。

三、赔偿款给付时间:

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_____年__月__日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报____卫生局一份。

甲方:____乙方:____

见证律师(或公证):____

_____年__月__日

医疗事故协议书 医疗事故私了赔偿协议书篇二

甲方(医疗机构):____;地址:____

乙方(患者):____;性别____;身份证号____;住址____

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥____元(大写:人民币____元)

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点。

甲方代表人(签章):____乙方代表人(签章):____

_____年__月__日_____年__月__日

医疗事故协议书 医疗事故私了赔偿协议书篇三

甲方(医疗机构):____;地址:____

乙方(患者):____;性别____;身份证号____;住址____

乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥____元(大写:人民币____元)

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点。

甲方代表人(签章):____乙方代表人(签章):____

_____年__月__日_____年__月__日

医疗事故协议书 医疗事故私了赔偿协议书篇四

甲方:____区中心医院(医疗机构)

乙方:_____(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_____年龄:性别:女籍贯:____市____县

住址:____市

____区____镇

身份证号:住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

见证人:

日期:

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