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死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇一
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
xx市人民法院。
具状人：xxx。
xx年xx月xx日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇二
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名或者盖章)：______________
_____________年__________月__________日
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇三
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;。
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;。
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************。
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭。
申请人：xxx。
时间：20xx年x月x日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇四
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）。
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）。
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名)：
张三损失清单。
1、医疗费：被申请人已支付。
2、交通费：×××元。
3、鉴定费：×××元。
4、伙食补助费：×××元。
5、护理费：×××元。
4、再次鉴定费：×××元。
5、停工留薪工资：申请人工资×m个月=×××元。
6、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元。
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×k个月=×××元。
8、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
总计：×××元。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇五
地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。
法定代表人：xxxx。
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（六）交通费用20xx元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同。
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
xxxx劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇六
申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。
被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。
二、承担责任并赔偿损失元。
(其他申诉要求)。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会。
附：1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住宅地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由：
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会。
申请人：张三(签名)。
x年x月x日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇七
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。
申诉人：___________(签名右手姆指印)。
__________年_______月_________日。
附：1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由：
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会。
申请人：张三(签名)。
x年x月x日。
工伤仲裁申请书优秀例文。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇八
申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。
被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）。
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会。
申诉人：___________(签名右手姆指印)。
_________年_______月_________日。
附：1.副本__________份。
2.物证__________份。
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）。
--------。
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx。
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
事实和理由：
此致!
xx市劳动争议仲裁委员会。
申请人：张三(签名)。
x年x月x日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇九
申请人：________________，身份证号码：________，联系电话：________。
被申请人：________________住所地：________
法定代表人:________负责人:________电话:________
被申请人：________________，住所地：________
法定代表人：________电话:________
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________________年——_____________年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于____________年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，_____________年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
劳动仲裁委员会
申请人：________
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;__，__律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：__职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：__职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
_______年_______月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼！
_______市劳动仲裁委员会
附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
申诉人：_____
_______年_______月_______日
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十一
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）。
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会。
申请人(签名)：
路裕瑞损失清单。
1、医疗费：被申请人已支付。
2、交通费：×××元。
3、鉴定费：×××元。
4、伙食补助费：×××元。
5、营养费：×××元。
6、住宿费：×××元。
7、护理费：×××元。
8、再次鉴定费：×××元。
9、后续治疗费：
10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元。
12、残疾赔偿金×××元。
13、停工留薪工资：申请人工资×m个月=×××元。
14、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元。
15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×k个月=×××元。
16、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。
17、伤残津贴：×××元。
总计：×××元。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十二
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会。
申请人：赵xx。
xxx8年9月24日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十三
申请人：xx，男，19xx年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省xx县xx公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省xx县xx镇xx村.
被申请人：山西省xx县xx公司。
地址：山西省xx县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;。
2、一次性就业补助金3000元×9月;。
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
xx县劳动仲裁委员会。
申请人：xxx。
时间：20xx年x月x日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十四
案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十五
申请人：某某某，男，出生，身份证号：,住。
被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由：
疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
市人事劳动争议仲裁委员会。
申请人：20xx年7月10日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十六
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由207月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：
附：相关证据材料。
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份。
申请人：
20xx年xx月xx日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十七
申请人：刘__，男，__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：_____物流有限公司。
住所地：__市__区__路__号___房。
法定代表人：罗__。
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
申请人：
日期：
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十八
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人：
日期：
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇十九
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
申请人：
日期：
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇二十
申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议。
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。
申请人：
日期：
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇二十一
申请人：姚某某，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申请人：广州某服务有限公司，地址：广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，电话：。。。。。。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月×4000元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计2xxx0元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。xxx0年6月10日13时许，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。xxx1年3月25日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【xxx1】xxx号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。xxx1年9月18日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【xxx1】xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
广州市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：
xxx3年月日。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇二十二
地址：xx市朝阳区***街道***号。
法定代表人：李**职务：董事长。
电话：********邮编：1xxxx。
申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的.款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市**区人民法院。
申请人：王**。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判决书1份。
死亡工伤仲裁申请书（模板23篇）篇二十三
申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项：
证据及其来源：
一、申诉人身份证明；
二、被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日