实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）

企业标语的巧妙设计和运用，可以在竞争激烈的市场中凸显出企业的独特性和竞争优势。怎样通过企业标语来提升企业的品牌价值和影响力？以下是一些引人注目的企业标语案例，让我们一起欣赏它们的独特魅力。

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇一

甲方：

乙方：

为保证公司住宿员工纪律，营造一个安全、良好的住宿环境，特签订本协议。协议条款如下：

一、凡经公司批准住宿的员工房租由公司承担，水、电、气及其他费用由住宿员工按人头平均摊销。

二、每个宿舍指定负责人(即室长)，负责水、电、气等费用的缴纳及宿舍日常生活管理和寝室安全，于每月5号以前将上月单据交与行政办公室，逾期未交将延迟发放上月工资至交纳单据为止。

三、凡在公司住宿员工必须遵守公司宿舍管理制度，如违反以下规定者按《员工手册》进行处罚，情况严重者可予以开除。

1、不允许携带其他人住宿，若有公司将开除处理。

2、员工对所居住宿舍，不要随意改造或变更。

3、住宿员工有责任维护宿舍所有器具设备完好。如有疏于管理，由其承担修理费或赔偿费。若恶意破坏者，将开除处理。

4、住宿员工应服从总经办管理、派遣与监督。

5、贵重物品不要放入宿舍，私自放入室内而致丢失者责任自负。

6、房间卫生由宿舍长安排住宿人轮流打扫，时刻保持宿舍清洁。

7、注意寝室安全，如因人为原因损害寝室财物及他人人生安全者，立即交送相关部门，按相关法律法规执行。

8、有偷窃行为者，直接开除并移交司法机关处理。

四、迁出规定。

1、员工离职(包括自动辞职、被免职、解职等)，于离职之日24小时内搬离宿舍。不允许借故拖延或要求任何补偿费。

2、住宿者迁出宿舍时，应将床位、物品、抽屉等清理干净、带出物品由宿舍长负责检查。

五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：

时间：x年xx月xx日。

乙方：

时间：x年xx月xx日。

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇二

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇三

乙方：

安徽省xx有限公司（以下简称甲方）为规范员工（以下简称乙方）住宿管理，提高服务质量，为员工的.住宿、生活创造一个安全、卫生、舒适的文明住宿环境。乙方已理解并愿意严格遵守下列关于员工住宿条例，签订本合同。

第一条、凡需住宿的员工，均应提出书面或口头申请，由主管部门审批，批准后签订员工住宿合同，方可住宿。

第二条、住宿期间应遵守员工宿舍管理规定、服从管理，做到文明住宿，保持宿舍整洁。

第三条、合同有效期间，不可擅自让他人留宿。

第四条、注意宿舍安全，防火、防盗，宿舍一律不能使用大功率电器，如电热器、电炉、电饭锅等，保证用电安全。

第五条、爱护宿舍内的公物，不擅自移动，拆卸，如有损坏公物应照价赔偿，若无责任承担者，则由该宿舍的人员共同承担。

第六条、夜间公司宿舍22:00关大门和自行熄灯，员工必须每晚22:00前回宿舍休息。

第七条、乙方必须服从甲方的管理，不得妨碍宿舍管理人员履行职责，严禁刁蛮、侮辱、谩骂或殴打管理人员。

第八条、非甲方管理不当出现的事故，甲方有义务协助处理，但不承担连带责任，乙方非住宿期间及未归宿期间发生事故，由乙方本人负责。

第九条、如因乙方多次违纪违规，甲方有权取消乙方的住宿资格。

第十条、乙方如违反以上规定，将上报有关主管部门处理。造成事故或损失者，其一切后果由乙方负责。

第十一条、合同有效期限从乙方入住员工宿舍起至乙方退宿之日。

甲方：乙方：

签章：职工个人签字：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇四

乙方：

性别：

部门：身份证号码：

岗位：入职日期：

家庭地址：联系方式：

外宿详细理由、原因：

外宿详细地址：外宿联系方式：

1.员工宿舍严禁吸烟、喝酒、赌博等一切不良生活习惯，每天不得超过11点回宿舍。

2.除入住人员外不得带外人进入宿舍，如有特殊情况应得到公司允许后方可进入。

3.做好安全防火工作，宿舍内不得存放易燃、易爆物品。

4.不得大声喧哗、吵闹等影响他人休息的行为，妥善保好自己的财物。

6.需严格遵守国家法律和各项安全法规。

注：在酒店规定的时间内未回宿舍的人员如在外发生任何安全事故及相关人身财产安全问题均与甲方无关。

本协议经双方签字后生效。有效期自双方签字之日起，到乙方申请在外居住时间结束止。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

联系方式：

日期：

公章：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇五

甲方：

乙方：

性别：

部门：身份证号码：

岗位：入职日期：

家庭地址：联系方式：

外宿详细理由、原因：

外宿详细地址：外宿联系方式：

1.员工宿舍严禁吸烟、喝酒、赌博等一切不良生活习惯，每天不得超过11点回宿舍。

2.除入住人员外不得带外人进入宿舍，如有特殊情况应得到公司允许后方可进入。

3.做好安全防火工作，宿舍内不得存放易燃、易爆物品。

4.不得大声喧哗、吵闹等影响他人休息的行为，妥善保好自己的财物。

6.需严格遵守国家法律和各项安全法规。

注：在酒店规定的时间内未回宿舍的人员如在外发生任何安全事故及相关人身财产安全问题均与甲方无关。

本协议经双方签字后生效。有效期自双方签字之日起，到乙方申请在外居住时间结束止。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

联系方式：

日期：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇六

为保证我校住宿学生放学后至上学前的安全，特与家长、房东签定此责任书：

1、学生吃住卫生要合格，环境要清洁，食品要保鲜，餐具要刷净。每餐都要进行细致检查，防止出现学生饮食中毒现象。

2、必须做好安全工作，房东、家长坚持每天对住宿生进行安全检查。

3、房屋要坚固，配备好取暖设施，保证不发生火灾等责任事故。

4、住宿点不得存放危及学生生命安全、财产安全的物品和药品。

5、住宿点应保证学生人身安全，禁止社会闲散人员进入宿舍，如果因社会闲散人员发生学生安全事件，由家长及房东负全部责任。

6、防火、防触电、防盗、防抢、防止意外事故发生。

凡是在学生校外住宿点发生的安全方面的'事故，都由家长及房东责任人承担。

姓名。

班级。

取暖设施。

有无隐患。

炊具。

有无隐患。

电器设备等。

有无隐患。

家长。

签字。

房东签字：

西巩驿中心小学（章）20xx年3月1日。

姓名。

班级。

取暖设施。

有无隐患。

炊具。

有无隐患。

电器设备等。

有无隐患。

家长。

签字。

房东签字：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇七

甲方：

乙方：

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，同学生家长就在校外租房和租房陪读签订如下管理协议。

1、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。

2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、房主一定要按时开锁好大门，管理好自己家中租房学生，以防学生夜不归宿；房主要随时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长取得联系。如果出现问题，后果自负。

4、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、凡在校外租（借）房住宿学生，家长必须陪护。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。

6、要求在校外租（借）房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。绝对不允许孩子使用电器（电炉子、电热水器、电褥子等）、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。

7、周六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送。严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。

8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故（如爆炸、拐骗、重伤害，走失等）学校概不负责。

9、告知房主要教育孩子之间要互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存，一份房东留存。

学生租（借）住房屋详细地址：

甲方：

乙方：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇八

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况和《北京师范大学朝阳附属中学学生宿舍管理制度》，特签订本安全责任书。

1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守学校的各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女不要在宿舍楼内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具、易燃易爆等危险品进入宿舍楼。

4、告诫子女放学放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能按时返校的，家长必须提前向班主任和住宿管理老师打电话请假，返校后及时销假。

5、子女在校期间生病时要和住宿管理老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

6、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。

7、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。

8、家长应加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力和意识。

9、家长要关心子女的健康成长，给予子女更多关爱和鼓励。

10、告诫子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。

2、遵守住宿生的各种制度要求。自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹、大声喧哗。按住宿管理老师要求去做，确保在校期间的人身安全。

3、按时离校和返校，并遵守交通法规。

4、在校住宿期间远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入宿舍楼内。

5、保护宿舍楼内一切设施，严防搬弄各种开关。不得动用电源插座及电器设备，严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。

7、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人承担。

8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免对自己造成不必要的伤害和影响他人休息。

9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力和意识。

学生签字：xxx。

家长签字：xxx。

学校签章：

20xx年x月xx日。

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇九

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，同学生家长就在校外租房和租房陪读签订如下管理协议。

1、学生要求在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。

2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、房主一定要按时开锁好大门，管理好自己家中租房学生，以防学生夜不归宿;房主要随时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长取得联系。如果出现问题，后果自负。

4、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、凡在校外租(借)房住宿学生，家长必须陪护。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。

6、要求在校外租(借)房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。绝对不允许孩子使用电器(电炉子、电热水器、电褥子等)、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。

7、周六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送。严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。

8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故(如爆炸、拐骗、重伤害，走失等)学校概不负责。

9、告知房主要教育孩子之间要互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存，一份房东留存。

学生租(借)住房屋详细地址：

甲学校(盖章)。

乙方：学生本人(签名)：

所在班级。

家长(签名)：

家长联系电话：

房主姓名：

房主联系电话：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇十

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，同学生家长就在校外租房和租房陪读签订如下管理协议。

1、学生要求在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。

2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、房主一定要按时开锁好大门，管理好自己家中租房学生，以防学生夜不归宿;房主要随时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长取得联系。如果出现问题，后果自负。

4、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、凡在校外租(借)房住宿学生，家长必须陪护。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的'任何安全事故，责任由家长和房东负责。

6、要求在校外租(借)房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。绝对不允许孩子使用电器(电炉子、电热水器、电褥子等)、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。

7、周六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送。严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。

8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故(如爆炸、拐骗、重伤害，走失等)学校概不负责。

9、告知房主要教育孩子之间要互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存，一份房东留存。

学生租(借)住房屋详细地址：

学校(盖章)。

学生本人(签名)：

所在班级。

家长(签名)：

家长联系电话：

房主姓名：

房主联系电话：

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇十一

北京市xx中学学生公寓管理处（甲方）

住宿生（乙方）：xxx

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由xx中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1、提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2、宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3、宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4、宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5、禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6、严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7、严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8、对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9、天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10、未尽事宜，协商解决。

应急电话：xxxxxxxxx

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：xx中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名：

签字日期：20xx年x月xx日

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇十二

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况和《北京师范大学朝阳附属中学学生宿舍管理制度》，特签订本安全责任书。

一、家长（或监护人）应尽的责任。

1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守学校的各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女不要在宿舍楼内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具、易燃易爆等危险品进入宿舍楼。

4、告诫子女放学放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能按时返校的，家长必须提前向班主任和住宿管理老师打电话请假，返校后及时销假。

5、子女在校期间生病时要和住宿管理老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

6、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。

7、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。

8、家长应加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力和意识。

9、家长要关心子女的`健康成长，给予子女更多关爱和鼓励。

10、告诫子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。

二、住宿生的责任。

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。

2、遵守住宿生的各种制度要求。自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹、大声喧哗。按住宿管理老师要求去做，确保在校期间的人身安全。

3、按时离校和返校，并遵守交通法规。

4、在校住宿期间远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入宿舍楼内。

5、保护宿舍楼内一切设施，严防搬弄各种开关。不得动用电源插座及电器设备，严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。

7、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人承担。

8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免对自己造成不必要的伤害和影响他人休息。

9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力和意识。

学生签字：_______。

家长签字：_______。

_______年____月____日。

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇十三

我校部分学生由于个人原因住在校外，为了确保住宿生安全，根据教育部《学生伤害事故处理办法》，制定此协议：

有下列情形之一而住宿生房东未尽到责任的，应承担相应的安全责任：

1、房东对住宿生负有监护责任和教育责任，租借给学生的宿舍必须与房东在同一院子；

6、在房东私自请住宿生帮助干农活等过程中发生事故造成学生人身伤害的；

9、住宿生房东发现学生有特异体质，特定疾病或心理异常，或发现住宿生有某种不正常表现而未向学校或学生监护人联系而造成学生安全事故的。

在上述九款中，如房东已尽到责任的可不负事故责任。

另外，不许住宿生房东在学生宿舍招场聚赌、打麻将、掀牛九、打扑克、会客而影响学生的正常学习和生活。

本协议一式二份，双方各持一份，有效期为学生租房住宿期间。

甲方（学校）代表签字：_______。

乙方（房东）代表签字：_______。

_______年___月___日。

实用员工住宿安全协议书（汇总14篇）篇十四

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的`安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1、提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2、宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3、宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4、宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5、禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6、严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7、严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8、对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9、天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10、未尽事宜，协商解决。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：_______。

乙方姓名：_______。

签字日期：_______年___月___日